上腔静脉和下腔静脉均为中心静脉，均可置管输液，但后者的管径比前者细，血流量少，易发生静脉炎和静脉血栓形成。而且，下腔静脉置管时导管多经高位大隐静脉或股静脉插入，因导管的静脉入口邻近大腿根部，易受污染，成为病原微生物入侵通道而引起败血症。同时，因输液管需固定于大腿，使病人活动严重受限，护理也不方便。因此，一般不采用下腔静脉置管输液的方法。在婴儿或上腔静脉置管失败、无法行上腔静脉置管时，可选择下腔静脉置管。
目前临床上常用的中心静脉置管途径有：①经皮穿刺颈内静脉置管；②经锁骨下区穿刺锁骨下静脉置管；③经锁骨上区穿刺锁骨下静脉置管；④经皮穿刺颈外静脉置管或切开颈外静脉置管；⑤经头静脉或贵要静脉插入中心静脉导管（PICC）。
12.3.2.1 中心静脉导管的选择
制造静脉导管的材料由聚氯乙烯、聚乙烯、聚丙烯、聚胺酯、硅橡胶和凡纶等。理想的导管材料应具备：①优越的抗血栓性能；②质地柔软；③组织反应小；④长期应用不会变质；⑤价廉。目前，国内外许多厂家已生产和发展了多种高质量、多功能、使用方便的导管，有些能长期放置，护理方便，不影响日常生活。
根据下述情况，将导管分为几类：
1.穿刺部位 周围或中心导管。
2.穿刺方法 经皮穿刺或皮肤小切口穿刺，或外科切开。
3.治疗时间 短期、长期或永久。
4.静脉与出口点之间的距离 无隧道或有隧道。
5.管腔的数量 单腔、双腔或三腔。
12.3.2.2 中心静脉置管方法
置管应是选择性操作。病人或其家属必须知道有关置管的步骤和利弊。在某些国家，需签订同意书，尽可能让病人多了解关于置管的知识，以便在置管时得到病人的配合。一般而言，置管前应注意静脉结构、血容量、凝血参数、事先有无感染存在和局麻下病人的耐受能力。
50%以上有大静脉血栓的病人可无症状，因此，在置管前，需行超声检查颈静脉和锁骨下静脉，并回顾以往在置管或穿刺时有无血栓形成病史。穿刺部位和静脉选择应由解剖结构、病人的意愿和操作者的经验决定。病人须充分准备：术前剃除颈部和胸部的毛发，清洁局部皮肤，对能自由活动的病人建议术前淋浴。穿刺应在无菌条件下，由受过良好培训者进行操作，如在手术室应按照外科无菌规则进行操作。
锁骨下或颈静脉置管时，病人应仰卧、头低位，以避免空气栓塞。通常颈部和胸部应消毒、铺巾。局麻下，引导针穿刺引导导管进入静脉。根据动、静脉血的不同特点确定导管插入的是静脉而不是动脉。此后，将导引钢丝进入静脉，其后跟随一个扩张器。通常中心静脉导管可通过导引钢丝，但也可以是用可分离的套管，其后有扩张器的导引钢丝插管，能避免导管与涂有滑石粉手套之间的接触。当导管进入锁骨下静脉后，应避开误入锁骨与第1肋之间，以免造成机械性压缩和损伤或导管的脱出。(www.xing528.com)
选择右颈静脉或锁骨下静脉置管更佳，可减少血栓形成的可能。同样理由，中心静脉导管末端应置于上腔静脉与右心房交界处。置管最好在透视下进行，并在最大吸气相时检查导管末端位置。
对于长期和永久性中心静脉导管，通常需做皮下隧道。在置管前，检查病人站位和坐位时的情况，选择最佳的导管出口处。病人，尤其是长期家庭肠外营养支持者，应能看到并双手触及导管出口处。通常选择肋角处为导管出口，但对有乳房下垂的女性病人，皮下隧道应避免经过乳房组织，出口处要定位于乳房上方或下方。
行皮下隧道有许多方法。目前，导管大多附有行隧道的器材，这使操作过程简单化。原则上有两种基本应用技术：一种是带有不可分离的中心轴导管，先行皮下隧道，再穿刺进静脉；另一种是带有可分离中心轴的导管，则先进入静脉，用同样方法再行皮下隧道。这两种方法都需要导管末端定位于上腔静脉与右心房交界处，其外部出口处用2 cm长的永久性袖套装置固定。第1种行皮下隧道的方法是根据导管血管入口处定位；第2种方法是通过合适的出口点定位。完成定位后，必须用一二根缝线固定导管，避免导管闭塞，然后再固定于皮肤，3周后可拆除缝线。
上腔静脉置管无法进行时，可通过股静脉插管，或直接插入大隐静脉或其分支，从而进入下腔静脉。这样，导管要在腹壁行隧道。为了避免导管进入点被污染，皮下隧道要旋转180°，这样可使导管末端在下方。
经外周静脉插入中心静脉导管（PICC）最常选用的静脉是肘部头静脉、贵要静脉或正中静脉。在插入之前，测量入口与第3肋间的距离和导管所要插入的长度。这可以在透视或超声指导下进行，病人头部需转向置管手臂侧。在没有X线监测下进行插管和插管没有成功时，插管后应立即在最大吸气相时拍摄胸片。当在透视下插管时，应在24小时后拍胸片，并注意观察导管和导管末端的定位、有无气胸以及有无胸腔积液。
理论上各种中心静脉置管方式均适于长期肠外营养病人。但是每种方式各有优缺点，需因人而异的应用（表4-12-1）。
表4-12-1 常用中心静脉置管方式比较
12.3.2.3 中心静脉导管护理
中心静脉导管应用时间的长短与导管的护理质量有直接关系。为预防与导管有关的感染，使导管畅通，根据各种导管使用的原则和常规，必须对导管外部和植入部位仔细护理。导管出口处必须覆盖无菌纱布，或通气良好的防水薄膜。每48小时，或因为纱布潮湿、变脏，就需更换。薄膜可以每周更换2次。处理管道或换药时，均应注意无菌操作。除去原敷料时，导管出口处皮肤要消毒3次。更换新敷料的同时，可在皮肤上涂抗菌药膏。
在每次输注液体后，要用0.9%生理盐水冲洗导管。2次输液之间间隔3～5小时，或导管有压力敏感阀时，无需肝素化。有较长时期不输注液体应当在生理盐水推注后，根据液体量，用100 u/ml肝素帽封管。推注时无须用过大的力气。
中心静脉导管可以用塞子、注射帽或带有压力阀的帽封闭。为防止空气栓塞或血液回流以及随后血栓形成，当连接或脱离输液管和管腔暴露在空气中时，导管要用夹子夹住。永久性的中心静脉导管有关闭夹，在输液和停止输液时，用夹子夹住，使其有短暂的关闭期。标准的中心静脉导管通常没有夹子，因此需要使用带有夹子的特殊延长输液管。这种管道每周换一次，而且比三通开关更好，导管关闭时可不用肝素，并远离输注装置和管道。输液设施更换的时间可以从24小时到1周，这要根据导管和设备的类型，及当地的习惯而定。最好按生产者的标准进行更换。
为避免微生物或其他污染，可使用有滤过装置的输液管道。0.22 mm的滤过装置不能用于“全合一”营养液输注，1.2 mm或5 mm的滤过装置则可以。此外，活性滤过装置必须及时更换。使用有滤过装置的输液管道增加了治疗费用，且需要额外操作。正因如此，只有当添加药物或液体必须经该种管道输注时，才需使用。
导管护理中最重要的是避免不必要的输液管、其他额外装置和开关，用于输营养液的管道只能输注营养液，在准备输注液、连接或拔除输液皮条和关闭不输注导管时，要严格遵守无菌操作。用于营养液输注的管道，一定不能用于抽血。如果必须从此处抽血，那么也要注意无菌操作，事后要仔细冲洗使用过的管道。一些作者建议对长期肠外营养者，使用小剂量华发林（1 mg/d），以减少血栓形成。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
