基本医疗保险是指按照国家规定缴纳一定比例的医疗保险费,参保人因患病和意外伤害而就医诊疗,由医疗保险基金支付其一定医疗费用的社会保险制度。
(二)基本医疗保险的覆盖范围
1.职工基本医疗保险费的征缴范围包括国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工,国家机关及其工作人员,事业单位及其职工、民办非企业单位及其职工,社会团体及其专职人员。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险,由个人缴纳基本医疗保险费。
2.根据国务院办公厅2019年3月6日印发的«关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见»,推进两项保险合并实施,统一参保登记,即参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。统一基金征缴和管理,生育保险基金并入职工基本医疗保险基金,按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险费率,个人不缴纳生育保险费。
(三)基本医疗保险费的缴纳
1.职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险基金由统筹账户和个人账户构成。
2.单位缴费一般为职工工资总额的6%左右,用人单位缴纳的保险费,70%建立统筹基金,30%划入个人账户。
个人账户资金来源:①个人缴费部分:本人工资收入的2%;②单位缴费划入:单位缴费的30%。
【案例8-4】 甲公司出纳张某月工资为6000元,计算张某医疗保险账户个人缴费金额。已知当地规定的基本医疗保险单位缴费率为6%,个人缴费率为2%,单位缴费划入个人医疗保险账户的比例为30%。
张某毎月从工资中扣除120元(6000×2%)存入医疗保险个人账户。
单位每月缴费中转入王某个人账户额＝6000×6%×30%＝108(元)
王某个人医疗保险账户每月的储存额＝120＋108＝228(元)
【例题8-35单选题】(经典好题) 甲公司职工周某的月工资为6800元,已知当地职工基本医疗保险的单位缴费率为6%,职工个人缴费率为2%,用人单位所缴医疗保险费划入个人医疗账户的比例为30%。根据社会保险法律制度的规定,关于周某个人医疗保险账户每月存储额的下列计算中,正确的是( )。
A.6800×6%×30%＝122．4(元)
B.6800×2%＋6800×6%×30%＝258．4(元)
C.6800×2%＝136(元)
D.6800×2%＋6800×6%＝544(元)
【答案】 B
【解析】 个人账户基金＝本人工资收入的2%＋单位缴费(工资的6%)×30%＝6800×2%＋6800×6%×30%＝258．4(元)
(四)职工基本医疗费用的结算
1.基本规定。
参保人员符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
2.结算方式。
参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
3.享受基本医疗保险待遇一般要符合的条件。
(1)参保人员必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医、购药或到定点零售药店购买药品。
(2)参保人员在看病就医过程中所发生的医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准。
4.参保人员符合基本医疗保险支付范围的医疗费用中,在社会医疗统筹基金起付标准(当地职工年平均工资的10%)以上与最高支付限额(当地职工年平均工资的6倍)以下的费用部分,由社会医疗统筹基金按一定比例支付。支付比例一般为90%。
5.参保人员符合基本医疗保险支付范围的医疗费用中,在社会医疗统筹基金起付标准以下的费用部分,由个人账户资金支付或个人自付;统筹基金起付线以上至封顶线以下的费用部分,个人也要承担一定比例的费用,一般为10%,可由个人账户支付也可自付。
参保人员在封顶线以上的医疗费用部分,可以通过单位补充医疗保险或参加商业保险等途径解决。
【案例8-5】 甲公司操作员王某因重病住院2个月,共发生医疗费用15万元,其中在规定医疗目录内的费用13万元,目录外的费用2万元。已知:当地职工平均工资水平为2500元/月,起付标准为当地职工年平均工资的10%,最高支付限额为当地职工年平均工资的6倍,报销比例为90%。分析计算统筹账户支付的医疗费用,以及王某自行负担的医疗费用。
①确定医疗报销起付标准(起付线):2500×12×10%＝3000(元)
②确定最高支付限额(封顶线):2500×12×6＝180000(元)
③王某医疗费用中在3000元以上、130000元以下部分的90%,可以从统筹账户予以报销,即统筹账户予以报销的金额＝(130000－3000)×90%＝114300(元)。
④本人负担150000－114300＝35700(元)本人负担金额构成:
a．目录外部分:20000元
B.起付线以下部分:3000元 C．起付线以上封顶线以下自费部分:(130000－3000)×10%＝12700(元)本人负担＝20000＋3000＋12700＝35700(元)(www.xing528.com)
(五)基本医疗保险基金不支付的医疗费用
1.应当从工伤保险基金中支付的。
2.应当由第三人负担的。
提示 医疗费用应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。
3.应当由公共卫生负担的。
4.在境外就医的。
(六)医疗期
医疗期是指职工因患病或非因工负伤停止工作、治病休息,但不得解除劳动合同的期限。
1.医疗期。
企业职工因患病或非因工负伤,需要停止工作,进行医疗时,根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限,给予3个月到24个月的医疗期。医疗期从病休第一天开始,累计计算。病休期间,公休、假日和法定节日包括在内。
2.医疗期的计算方法。
根据实际工作年限和在本单位工作年限综合考虑。详见表8-25。
表8-25 医疗期的计算方法
▶计算带薪年休假的天数时,依据劳动者累计工作年限,与在本单位的工作年限无关;不包括国家法定节假日、休息日。
▶医疗期的期间,先看劳动者的累计工作年限,再看在本单位的工作年限;包括国家法定节假日、休息日。
3.医疗期待遇。
(1)病假工资(或疾病救济费):可低于当地最低工资标准,但最低不能低于最低工资标准的80%。
(2)医疗期内不得解除劳动合同。如医疗期内待遇合同期满,则合同必须续延至医疗期满,职工在此期间仍然享受医疗期内待遇。
(3)对医疗期满尚未痊愈者,或者医疗期满后,不能从事原工作,也不能从事用人单位另行安排的工作,被解除劳动合同的,用人单位需按经济补偿规定给予其经济补偿。
【例题8-36单选题】(2017年真题) 甲公司职工王某实际工作8年,在甲公司工作3年。因患病住院治疗,王某可享受的医疗期期间为( )个月。
A.12 B.3 C.6 D.9
【答案】 B
【解析】 实际工作年限10年以下的,在本单位工作年限5年以下的,医疗期为3个月。
【例题8-37多选题】(2016年真题) 2008年张某初次就业到甲公司工作。2015年初,张某患重病向公司申请病休。关于张某享受医疗期待遇的下列表述中,正确的有( )。
A.医疗期内,甲公司应按照张某病休前的工资待遇向其支付病假工资
B.张某可享受不超过6个月的医疗期
C.公休、假日和法定节日不包括在医疗期内
D.医疗期内,甲公司不得单方面解除劳动合同
【答案】 BD
【解析】 选项A,企业职工在医疗期内,其病假工资、疾病救济费和医疗待遇按照有关规定执行。病假工资或疾病救济费可以低于当地最低工资标准支付,但最低不能低于最低工资标准的80%。选项C,公休、假日和法定节日包括在医疗期内。
【例题8-38多选题】(经典好题) 甲公司职工汪某非因工负伤住院治疗。已知汪某月工资3800元,当地最低月工资标准为2000元,汪某医疗期内工资待遇的下列方案中,甲公司可依法采用的有( )元/月。
A.3040 B.1900 C.1500 D.2000
【答案】 ABD
【解析】 企业职工医疗期的病假工资或者疾病救济费可以低于当地最低工资标准,但不能低于最低工资标准的80%。在本题中,不低于2000×80%＝1600(元/月)的方案均可采用。
【例题8-39判断题】(经典好题) 职工非因工负伤享受医疗期待遇的,公休、假日和法定节日不包括在病休期间。( )
【答案】 ✕
【解析】 病休期间,公休、假日和法定节日包括在内。
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