社区预防服务实施成果现代实用预防医学

社区预防服务项目实施由社区动员、社区诊断、社区预防服务计划的制订、社区预防服务计划的实施、社区预防服务计划的监测与评价5个连续的阶段组成。

（一）社区动员

1.概念和目的

社区动员（community mobilization）是指通过发动社区群众广泛参与，依靠自己的力量，实现社区居民需求的健康发展目标的群众性运动。社区动员始于社区预防服务项目的第一阶段，并且贯穿于健康促进项目的全过程。社区动员的目的：①促进社区居民观念转变，提高他们解决健康问题的能力，促使权益与义务的结合。②促使社区群众能主动参与项目的整个管理过程，包括需求评估、计划、实施和评价的全过程。③动员一切可以利用的所需资源，以实现既定的健康目标。④建立强有力的行政与技术管理体系，为健康促进项目的实施提供组织保障、制度保障，明确参与的职能。

2.关键因素

①健康促进项目的目标应能真实反映社区人群的需求。②获得社区领导的支持和必要的社区资源。③搞好跨部门和其他组织机构的合作。④建立多学科的联系。

3.工作内容

①确定一个宏伟的社区健康发展目标，是社区动员的前提。②动员必要的社区资源，有效的信息传递，争取和获得社区内外跨部门的合作，以及对项目投入的承诺，是成败之关键。③动员社区各阶层、各部门之间建立对话机制和伙伴式合作关系，协调和有效利用社区资源，④建立有效的项目管理组织结构和工作程序。

4.策略与措施

①健康教育：包括讲座、演讲、大众传播媒介等。②社会市场学技术：利用定量分析法分析服务对象的需要和需求特点，乐于接受的传播途径和方式。③人员培训：强化各类人员对社区卫生项目中的知识理解和技能提高，以确保项目的顺利进行，如开展讲课、讨论、角色扮演、案例分析等。④管理技术：制定具体的行动计划；加强组织和管理；定期检查与质控检测。⑤监督与评价：监督社区动员整个管理过程，评价社区动员的适合程度、进度、效率、效果，以便不断总结经验、吸取教训。

5.基本任务

①确定需要参与的部门和社区成员。②与社区建立关系并进行动员。③建立参与机制，明确各自的职责和任务。④对需要解决的问题达成共识。

（二）社区诊断

1.概念和目的

社区诊断（community diagnosis）是对社区的卫生问题进行定性与定量的调查、分析和总结，对社区存在或潜在的主要健康问题及其影响因素、人群健康水平及个体健康状况所做出的诊断，并制定和实施健康管理服务规划，评价其效果、效益和效用的过程，社区诊断是一个连续和动态的过程，随着社区、家庭和个人的健康资料的不断被调查和储存，便于动态分析健康和疾病的发生和发展规律。社区诊断的目的：①评价社区的特征。②发现社区的主要公共卫生问题，确定社区的需要和需求及优先顺序。③寻找造成这些公共卫生问题的可能原因和影响因素，及社会各种可用以解决卫生问题的资源。④确定本社区综合防治的健康优先问题与干预重点人群及其因素。⑤为社区综合防治效果的评价提供基线数据。

2.内容

（1）社会人口学诊断：①社区特点；②人口学资料；③经济状况等。（2）流行病学诊断：①传染病、慢性非传染性疾病、各类伤害的死亡率、死因构成和死因顺位；②人群中的主要健康问题及分布特征；③居民疾病现患情况；④疾病负担状况；⑤社区特殊健康问题；⑥卫生服务需求与群众满意度。（3）行为与环境诊断：①社区居民对健康的认识、信念和求医行为现状；②常见与慢性病有关的危险因素分布状况；③自然环境；④社会人文环境。（4）社区资源及能力诊断：①经济资源。社区整体经济状况、产业性质、公共设施、交通状况等。②机构性资源。包括医疗卫生保健机构，如诊所、医院、红十字会、疗养院等，社会福利机构如基金会、社区慈善机构、文化教育机构；社会团体如协会、工会等。③人力资源。包括各类医务人员；卫生相关人员如行政人员、教师、宗教团体成员、居委会成员等。④社区动员潜力。包括居民的社区意识、社区权力机构及运用。社区组织的活动，社区居民对卫生事业的关心程度及社区人口素质及经济能力等。（5）管理与政策诊断：①现有社会经济发展政策；现有社区卫生政策；②现有社区发展政策；③现有和需要制定的慢性病防治政策；④政策的受益面及实际覆盖面；⑤政策的受损面等；⑥卫生防病资源及可利用的状况分析。

3.资料的收集

利用现有资料，如统计报表、经常性工作记录和既往做过的调查等；定性方法收集资料，如个体访谈、社区论坛、选题小组讨论、焦点组讨论、现场观察、地图法等；定量方法收集资料，如抽样调查、普查等。社区诊断收集的资料主要有：人口学资料、疾病监测资料、疾病现患率资料、交通事故登记资料、健康体检记录、现患疾病及危险因素的调查、研究结果等。

4.资料的分析

对收集到的社区诊断资料，在开始分析之前应先完成收集资料的质量可靠性评价。将数据进行整理，逻辑检错，垃圾数据的处理等手段，把数据变为可供分析的数据库。对所获的信息采用医学统计分析、流行病学分析、归纳综合分析。(www.xing528.com)

（三）制定社区预防服务计划

社区预防服务计划是以社区诊断所获得的信息为基础，发现本社区的主要健康问题，首先明确其中需优先解决的健康问题和危险因素的可干预性排序，然后设定出解决优先问题的目标、策略和方法。

1.明确现存问题和优先领域

明确现存问题是根据社区诊断的监测和评估，由社区提出社区存在的最重要的需要解决的问题，然后确定现存的重要问题。确定社区优先问题，首先确定需要解决的最重要问题，其次排列需要解决问题的次序。主要健康问题确定的依据：①引起大量死亡的疾病或死亡顺位中的前几位；②潜在寿命损失的主要原因和疾病；③本社区发病、死亡情况严重于全国平均水平的疾病；④与这些疾病和死亡相关的主要危险因素。确定优先解决的问题还应该考虑到：主要的危险因素是可以改变的，开展的社区预防服务也是可行的。

2.制定目标

目标是为了减少或消除某一问题所制定的预期要达到的标准。对目标的具体指标，实现预期目标的程度、所需时间等要素进行明确制定。社区预防服务计划按所需服务时间可分为长期计划（≥5年）、中期计划（≥1年，但＜5年）、短期计划（＜1年）。

3.制定实现目标的策略

策略是根据社区资源和现状，为实现既定的目标而提出和采取的一系列措施的原则。制定策略应遵循宏观性、方向性的原则。根据问题的可能原因制定实现目标的策略；针对一个问题可制定和采取多种策略。

4.确定可能的解决办法

根据问题发生的每一个原因和制定的策略，并结合社区实际情况，提出减少和消除问题的具体的、可操作性的活动，包括：做什么（what）、在哪做（where）、什么时间做（when）、谁去做（who）、如何做（how）。

5.确定优先解决办法

优先办法确定后应分析办法的有效性和可行性。

6.制定实施计划

包括社区要解决问题所需要完成的任务；所需资源；活动地点；经费预算；时间计划；负责单位和人员等。

（四）社区预防服务计划的实施

社区预防服务计划的实施涉及人员广泛，需落实到细致的活动，包括资金、人力、时间、设备等的管理。项目组织者应将实施计划及时发给相关负责人团体，按承诺去严格执行；尽量鼓励相关工作人员；让每个负责人纪录及审查各自活动的进程；定期了解计划进展。

（五）社区预防服务的监测与评价

社区预防服务的评价是社区参与收集资料，确定适当的定性和定量分析方法，以评价社区健康计划的各项活动的一个过程。监测可以帮助社区管理者定期了解当地健康服务计划的现状和社区实现健康项目目标的进度，及时对工作进行调整，以重点支持社区健康既定的工作计划。评价是指把已经取得的成绩与既定的目标相比较，评价目标是否成功实现，或者目标达到的程度进行评估。监测和评价对计划的实施均有重要的调控作用。监测是动态观测，注重的是了解活动进展，评价则是在特定时期或有重大项目活动时，注重的是目标。

社区预防服务评价的类型：①形成评价（formative evaluation）。对将要实施的项目的合理性、可行性及科学性进行评价。②过程评价（process evaluation）。是测量项目活动、质量、实施效率，有利于对实施过程中存在的问题做出及时调整。③总结性评价（summative evaluation）。包括近期影响的评价和远期效果评价。近期影响的评价（impact evaluation）即项目执行后的直接效果，如行为的改变，促使环境改变的法规、政策是否制定等；远期效果评价（evaluation of long-termresults），也称结局评价（outcome evaluation）目的是评价规划目标是否达到，如患病率、病伤率、死亡率的变化或健康状况的改变，人们的生命质量是否改进，经济效益与社会效益，以及结果的可持续性。

社区监测与评价贯穿于整个计划的实施过程中，根据测量和评估计划中所安排的各项活动的进展及有关目标的达标情况，不断地做出调整，确保社区服务项目的持续发展。