(一) 工作目的
高血压患者健康管理，是针对高血压患者进行疾病相关基本常识的健康教育，使其掌握高血压的药物治疗原则，规范地进行高血压药物治疗，同时培养良好的生活习惯，控制心血管的高危因素，减少或延迟高血压心、脑、肾以及血管相关并发症的发生，以改善高血压患者的预后，降低高血压的致残率和死亡率，同时节省社会医疗资源。
(二) 工作职责
(1) 按照高血压健康管理工作制度完成相应工作。
(2) 负责门诊、住院、辖区内医联体的高血压患者的预防、诊疗等健康管理工作。
(3)负责门诊及住院患者的信息收集工作，充分、全面、细致地收集门诊就诊患者的基本信息，并及时记录于健康管理登记本及录入健康管理信息系统。
(4) 负责高血压患者的健康干预计划的制订及健康知识的宣教。
(5) 负责高血压患者的医联体内双向转诊工作及出院后跟踪随访工作。
(三) 服务模式
在院前、院中、院后为高血压患者及高危人群开展健康管理监测、风险评估、行为干预、疾病诊疗等健康管理服务。
(四) 技术方法
1. 高血压患者初筛 经高血压专科医师评估后需住院治疗的高血压患者收住心血管内科治疗，高血压专科医师评估可以在出院后转健联体内继续治疗或健康干预、按医嘱复诊时进行。
医联体社区高血压患者经院坐诊专家诊断评估后根据病情进行门诊或住院治疗，纳入高血压管理人群，定期随访。
2. 随访评估 经高血压专科医师评估不需要住院的患者，按医嘱每周测量血压并记录测量值，根据患者病情轻重按医嘱每两周至每月复诊，复查相关生化项目及特殊检查，门诊、医联体每半年提供一次免费高血压专家门诊。
(1)建立电子健康档案，收集高血压患者家庭史、个人史、健康史、常规生化指标等基本资料。
(2) 测量血压、脉搏、心率、足背动脉搏动并评估是否存在危急情况，若存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，社区卫生服务中心应在2周内主动随访转诊情况。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次期间患者的症状。
(3) 询问患者疾病情况和生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、钠盐摄入等。(www.xing528.com)
(4)并存的临床并发症评估，评估靶器官受损情况，如高血压合并冠心病、高血压合并脑梗死、高血压外周血管病变、高血压心脏病或心功能不全及高血压眼底病变等。
(5) 最近一次各项辅助检查，血压控制效果评估。
(6) 了解患者服药情况，并根据随诊情况进行药物调整。
(7) 完善电子健康档案。
3. 健康体检 高血压患者每年应至少进行一次健康体检，可与随访相结合，可以在医联体社区中心或本院进行。体检内容包括血压、空腹血糖、体重、相关生化项目检查，尿微量蛋白检查、心电图、一般体格检查、眼科专科检查及健康体检前问卷调查。
4. 高血压的防治 高血压的防治包括高血压知识教育、规律的生活习惯和饮食习惯、适当的运动、按时按量定点的药物治疗、自我血压监控等。
(1) 高血压宣传教育：采用面对面的宣教方式，或定期举办高血压讲座的方式对高血压患者及家属进行健康教育，传授有关高血压的知识，使患者了解自身高血压的严重程度，有无并发症，以及治疗方案等。掌握血压的监测方法，调节不良情绪，提高患者及家属的参与意识，使各位患者充分认识到高血压目前尚不能根治，需终生治疗。使患者更积极主动地掌握高血压的相关知识，积极配合治疗。
(2) 高血压的饮食控制：高血压的饮食控制应着重于控制食物的种类及数量，提倡低盐低脂饮食，每日钠盐摄入量控制在6g以下，尽量食用富含钾、钙的食物。主食类选择：富含淀粉、膳食纤维、维生素和矿物质的杂粮及全谷食品(面食)。严格控制脂肪的摄入量，饱和脂肪酸的摄入量不超过脂肪总量的10%~15%；可用植物油如豆油、花生油、菜籽油等含不饱和脂肪酸多的油脂，增加单不饱和脂肪酸的摄入，选择橄榄油、山茶油作为烹调用油；控制胆固醇摄入量在每日200 mg以下。每日进食充足的蔬菜和适量的水果补充足够的维生素和矿物质：维生素和矿物质可促进新陈代谢，对糖和脂肪的代谢有着积极作用。多吃维生素、矿物质含量丰富，含糖量少的蔬菜、水果，如苦瓜、番茄、黄瓜、猕猴桃、火龙果等。
(3) 控制心血管危险因素：戒烟、限酒，控制体重、血脂、血糖，减少和延缓心血管意外事件的发生。
5. 心理健康管理 高血压患者需要保持平和的心态，培养对自然环境和社会环境的良好适应能力，避免紧张、抑郁、暴怒、情绪剧烈波动，导致血压升高，引发心脑血管意外事件。
6. 高血压运动管理 高血压患者的体力活动及运动应量力而行，注意控制运动强度及时间，秋冬寒冷季节避免在室外低温环境中运动。推荐的运动有散步、打太极拳等，对于血压控制良好的患者也可以适量地打羽毛球、游泳、骑单车等。
7. 高血压药物治疗
(1) 常用的降压药物：①利尿剂；②β受体阻滞剂；③钙通道阻滞剂(CCB)；④血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)；⑤血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)；⑥其他α阻滞剂以及固定剂量复方降压制剂。
(2) 降压药物的选择原则：①有更好的降压作用；②预防或逆转靶器官的损害；③具更少的副作用；④减少并发症的发生率和死亡率；⑤价格较低廉；⑥使用方便、长效、每日一片。
(3)常见的高血压药物治疗的误区：①以自我感觉来估计血压的高低；②血压一降，立即停药；③降压过快过低；④传统的每日3次的服药方法；⑤认为血压降得差不多就行了；⑥长期服用降压药会产生耐药性，应经常更换药物种类；⑦以降低血压为唯一目的；⑧单纯依赖降压药。
8. 高血压患者自我监测血压 传授患者自己正确测量血压的方法，并定期进行血压监测。
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