医院脑卒中健康管理规范

(一) 工作目的

脑卒中患者健康管理，是以脑卒中(个体)健康状态为中心，融健康文化、健康管理、健康保险为一体，通过健康管理系列服务，以实现院前未病先防、院中既病早治、院后病后康复的目标，达到祛病健体、健康长寿的目的。

(二) 工作职责

(1) 按照脑卒中健康管理工作制度完成相关工作。

(2) 负责门诊、住院、健康体检脑卒中患者的预防、诊疗、健康管理工作。

(3) 负责门诊、住院患者的信息收集工作，通过新建或更新居民健康(电子)档案，信息完整录入医院一卡通及其他信息网络监测等方式，收集门诊患者基本信息，并及时录入健康管理信息系统。

(4) 负责脑卒中患者的健康干预计划的制订及健康知识的宣教。

(5) 负责脑卒中患者的双向转诊工作及出院后的跟踪随访工作。

(6) 脑卒中患者特色门诊。

(7) 医联体基层医疗机构专家门诊。

(三) 服务模式

在院前、院中、院后为脑卒中患者及高危人群开展健康管理监测、风险评估、行为干预、疾病诊疗与康复理疗等健康管理服务。

(四) 技术方法

1. 院前：脑卒中的一级预防

(1) 通过健康体检做好疾病风险评估：如体重、身高、血压、心律、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、甲状腺功能、肿瘤、同型半胱氨酸、血尿酸、血脂和心电图、心脏超声、脑电图、TCD、颈动脉彩超、眼底检查等，明确脑卒中疾病的易感人群及其危险因素，并录入居民健康管理服务工作信息监测网络，建立脑卒中健康管理专项。(www.xing528.com)

(2) 积极向患者推广脑卒中一级预防，改变生活方式：膳食营养要均衡，多吃蔬菜、水果和谷类食品，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入；食盐摄入每天控制在6 g以下。体育锻炼控制体重，每天至少进行30分钟中度体力活动，如散步、慢跑、打太极拳、骑自行车等，每周5~7次。

(3) 危险因素的预防干预。

①戒烟，戒酒：香烟中含多种有害物质，烟中的尼古丁吸入人体内，能刺激植物神经，使血管痉挛、血压升高，酒精亦可使心率加快、血压升高，血中胆固醇增加，从而加速动脉硬化。

②稳定血压：高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。高血压的治疗目标主要是提高控制率，以减少脑卒中等合并症的发生。患者收缩压与舒张压的达标同等重要，且重点应放在收缩压的达标上。当血压<140/90 mmHg 时可明显减少脑卒中的发生。有糖尿病和肾病的高血压患者，降压目标应更低一些，以血压<130/80 mmHg 为宜。

③控制血糖：糖尿病是脑卒中独立的危险因素，也是2型糖尿病患者的动脉粥样硬化危险因素，严格控制血糖有利于降低脑卒中的发生率。

④降低血脂：血脂异常常使得血液黏稠，血流缓慢，供应脑的血液量减少，另外，损伤血管内皮，脂肪沉积在血管壁形成粥样硬化斑块，直接导致心脑血管疾病的发生和发展。已患脑卒中者低密度脂蛋白胆固醇应控制在2.59 mmol/L以下或者使降幅达到20%~30%。

⑤调整情绪：正确对待自己和他人，尽量保持积极、豁达、轻松的心情。

2. 院中：急性脑卒中的治疗

(1) 一般治疗：适当卧床休息，加强皮肤、口腔、呼吸道及大小便的护理。注意水、电解质的平衡，如起病48～72 h后仍不能自行进食者，应给予鼻饲流质饮食以保障营养供应。

(2) 常规药物治疗：超早期阿替普酶或尿激酶溶栓治疗；抗血小板聚集以防止血栓扩延和新的血栓发生；强化他汀治疗稳定斑块，扩容治疗保障脑灌注，脱水缓解脑水肿；改善微循环，保护脑细胞，改善脑代谢等。

(3) 急性期康复治疗：保持抗痉挛的良好体位，进行床上训练、起坐训练、语言训练、步行训练、日常生活能力训练。并积极应用针刺、推拿、穴位注射、低频电脉冲等康复物理治疗技术治疗脑卒中后遗症。

3.院后：促进脑卒中患者恢复，减少复发率  指导患者进行规范的康复训练：协助患者做主动运动及被动运动，进行迈步训练及基本步行训练和实用步行训练，对有语言障碍的患者进行语言训练，用口形法向患者示范口形。并根据需要使用脑循环治疗仪、低频电脉冲仪等，以促进疾病后期康复。并根据患者情况，给予药物做好脑卒中二级预防，坚持服用抗血小板药物等抗栓基本药物，控制危险因素，治疗基础疾病等。定期电话随访，家庭随访患者的康复情况、用药情况，并及时将患者后期康复信息录入脑卒中健康管理服务工作信息监测网络。

(谭晓东  兰克  陈禹潭)