本案例就因为麻醉记录单中没有注明所用局部麻醉药的种类和剂量，因而被判定麻醉记录不详。由此使得医方在诉讼过程中显得处处被动，医方麻醉是否符合规范不能判定，是否构成医疗事故及医方责任大小不能确定，医方也未能就其医疗行为与患者损害后果之间是否存在因果关系完成举证责任，甚至连医方提出的重新鉴定申请也不予准许。好在法院还是根据患者的实际病情、抢救经过以及后期恢复情况，考虑为在其高龄和房颤的基础上发生麻醉并发症所致，并让医方承担80%的赔偿责任，而并未支持患方提出的医方承担全部责任的主张。
这个案例应该给我们有所启发，法律尊重的是事实，而不是常识推断或专业判断。虽然医方一再强调有充分的证据证明手术中麻醉用药的名称及剂量，但都是间接或主观证据。医方也可以强调因突发意外，当事麻醉医生都忙于复苏救治，而遗漏了所用局麻药物的记载，但这些理由都是没有说服力的，也根本不为法院所承认。正如法院所指出的那样，医疗活动是一种高度风险的活动，医方应严格遵守医疗卫生管理法律法规和诊疗护理规范，这一点很值得引起所有麻醉医生的重视。在临床实践中，除了要严格遵守医疗操作常规外，还要按规定进行客观真实的记录。本案例术前没有对患者进行听力测试，只能说是医疗活动存在瑕疵，不影响最终结果。而没有对快速房颤进行彩超检查以确定有无心房血栓存在，应该说是医疗活动存在缺陷。对麻醉医生来说，需要非常了解患者的身体状况和疾病可能对麻醉的影响，处理起来也比较容易和具有针对性，也会及早采取措施进行防范。当然，没有记录麻醉用药的名称及剂量自然是本案最大的缺陷所在，以至于再多的辩解都显得苍白无力。因此，踏踏实实的工作作风可能是我们避险避责的重要手段，不能因为是常规的用法和做法而疏于记录，也不能因出于专业的思维而认为是理所当然。针对当前麻醉医生还普遍存在的重技术轻管理、重操作轻文书等现象，加大麻醉质控的管理、进一步督查麻醉规范的执行，将有利于改变这种现状，并提高麻醉医生的抗风险意识和能力。
当然，新技术的应用也有助于降低老年患者的麻醉风险。本案例患者存在的听力障碍，就明显增大了臂丛麻醉的操作难度。近年来超声引导的可视化技术已被广泛应用于各种神经阻滞，一改过去由麻醉医师凭经验通过手感和解剖定位的穿刺方法，转为直视下定位穿刺，从而显著提高了神经阻滞的精度和效果，避免了穿刺操作对外周神经及周围血管或组织的损伤，降低了相关并发症。在采用解剖定位施行外周神经丛阻滞时，麻醉医师为保证神经阻滞效果，常常会增加局麻药浓度或药液容量，使得局麻药中毒的风险也同步增加，而超声引导下穿刺给药则可直接观察局部阻滞和药液的扩散情况，从而达到降低局麻药浓度和减少局麻药用量的目的。尤其对于不易配合麻醉操作的老人和小儿患者，超声引导下的神经阻滞技术更凸显出其明显的优势。
超声引导下臂丛神经阻滞操作示意图(www.xing528.com)
麻醉安全与质量是临床麻醉的永恒主题。麻醉医生一方面要不断提高自身技术和理念，降低技术风险；另一方面也要不断规范自己的医疗行为，提高避责能力，两手都要抓，两手都要硬。
（裴晴晴 黄长顺）
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