3例麻醉纠纷案例的司法判决及医学思考

产科的椎管内麻醉

我国是个椎管内麻醉大国，椎管内麻醉一直在产科、下腹部以及下肢手术中应用普遍，特别是在产科领域，椎管内麻醉有其独特的优势，占据了绝对的应用比例。而对患有重大合并症（如肥胖、重度先兆子痫、血液病以及心脏疾病等）的产妇，应用椎管内麻醉也逐渐为人们所接受。与全麻相比，椎管内麻醉应用的增加明显减少了分娩过程中母婴的并发症和病死率。然而，不可忽视的是，椎管内麻醉也可伴发一系列的并发症，虽然这些并发症大多比较轻且为自限性，但也有一些并发症会导致永久性的神经损伤甚至伤残和死亡。椎管内麻醉在产科的优势，也促使麻醉医生尽可能地应用这一技术，并将许多容易诱发椎管内麻醉并发症的危险因素放在次要位置，但这就给麻醉自身的医疗安全埋下了隐患，产科手术的椎管内麻醉也成了医疗损害诉讼和赔偿的重灾区。致伤、致残后引发的大额赔偿，足以毁掉一个医院麻醉科的信心，而每年因为椎管内麻醉遗留神经损伤的医疗纠纷都会引发业内震动。更让麻醉医生不可接受的是，椎管内麻醉后产妇出现的神经功能缺陷，其原因错综复杂，有时候根本就查不清原因，但却很容易被“莫须有”地归因于麻醉的缘故。

就本案例来说，剖宫产实施腰硬联合麻醉后出现的神经并发症，从现有的病历资料来看，还真不好确定具体是什么问题。患方及独立司法鉴定机构认为，产妇在腰硬联合麻醉下行剖宫产术分娩，术后出现双下肢感觉及运动障碍等神经损伤症状，术后第6天的腰穿脑脊液为淡黄色，红细胞数量高，由于蛛网膜下隙穿刺针极细，如果是正常穿刺的，几个红细胞在长达一周的时间内已经吸收或恢复完毕，根本不会导致脑脊液颜色发生改变、红细胞数量高的现象。由此可以判定，这一现象是某某集团总医院在为其行腰硬联合麻醉过程中操作不当、致脊髓病变所致。常见的操作不当原因包括：①穿刺针直接创伤或导管损伤脊神经或脊髓；②硬膜外血肿；③感染致硬膜外脓肿。但医方所请的专业辅助人员分析了患者脊髓与麻醉的关系，认为吉林大学附属第一医院01148861号住院病历出院诊断脊髓病，而脊髓病包括急性脊髓炎、脊髓蛛网膜炎、脊髓空洞症、脊髓亚急性联合变性、脊髓血管病、放射脊髓病等。从病因与发病机制、病理改变及临床表现来看，腰硬联合麻醉并不能引起脊髓病，由此可以认定脊髓病与麻醉并无因果关系。而从患者产后出现的神经症状与体征进行客观分析：

（1）患者为初产妇，胎儿巨大4400g，胎头压迫腰骶神经丛，可导致神经丛受累引起双下肢感觉、运动障碍。(www.xing528.com)

（2）某某集团总医院2013年10月7日腰椎MRI平扫示L4、L5椎间盘突出，患者产后出现的神经症状、体征不能够完全排除与腰椎间盘突出有关。

（3）患者剖宫产术后出现的感觉、运动障碍，考虑为暂时性神经症状或短暂神经症可能性大。该患者剖宫产术后出现双下肢麻木，同时伴有尿便障碍。剖宫产术后一周检查：右下肢肌力3级弱，左下肢肌力4级。二周后检查：右下肢肌力4级，左下肢肌力5级。而腰椎MRI检查未见明显异常。根据患者剖宫产术后的特征性表现，症状发生于椎管内麻醉作用后24小时内，主要表现为部分感觉、运动障碍，较短时间即有明显改善及恢复，神经学检查和影像学检查无神经系统阳性改变，不能排除暂时性神经症状或短暂神经症，一般都能恢复，并且未见永久性并发症的报道。如当前再次进行神经学检查和影像学检查，显示患者神经系统无阳性改变，更能说明暂时性神经症状或短暂神经症的判断正确。

实际上，从麻醉医学角度分析，本案例患者由于椎管内穿刺造成机械性脊髓或脊神经损伤的可能性很小。一般椎管内麻醉操作失误，如粗的硬膜外穿刺针误入蛛网膜下隙，腰麻穿刺定位过高（L1、L2水平以上）致穿刺针直接损伤脊髓等，确实可造成脊髓损伤和神经症状，但脊髓损伤后早期的磁共振检查多可表现为脊髓圆锥出现高信号区，后期则可呈现损伤部位的脊髓软化灶。本案例患者在麻醉实施过程中没有出现诸如反复穿刺或有过一过性麻木或放电样异感的主诉，术后第5天的磁共振扫描也没有发现脊髓有阳性改变，因而没有明确证据显示本案例是麻醉医生操作不当所引起的。虽然患者术后第6天出现了脑脊液颜色变为淡黄色、红细胞数量增高的异常情况，但脑脊液的这种变化并无特异性。当然，正如专业辅助人员所分析的那样，分娩后神经功能缺陷也最常见于怀孕和分娩对外周神经的挤压或伸展。如产程延长、大胎儿、和扁平宽骨盆等因素就容易导致腰骶干损伤。本例患者本身其术前存在的腰椎间盘疾病，也会增加椎管内麻醉后神经并发症的风险。更何况近年来临床还报道了多例椎管内麻醉后出现不明原因神经损害的案例，其麻醉操作和影像学检查均没有明确损伤证据，但术后却出现严重的脊神经损害。目前尚不清楚具体原因，而只是笼统地将其归咎于局麻药的神经毒性，或是局麻药和镇痛药等引起脊髓变态反应，或是消毒液或血液等异物刺激引起脊髓或脊神经炎症反应。很不幸的是，目前对于接受椎管内麻醉的产后患者出现的任何神经功能缺陷，都很容易被人为地、想当然地归因于麻醉的原因，而麻醉医生却缺乏强有力的反驳理由或避责依据，这一问题确实很值得引起业界的深思。