铁道线路维护：原因分析与事件定责

1）原因分析

（1）关键设备长期失修

一是施工计划提报漏项，长时间未对道岔区进行巡检。临管单位中铁某局提报的周计划作业区段均为上下行，15—16日未请点巡检，也未向调度部申请取消此项施工；在17日晚进行轨道巡检时，因施工计划提报的作业区段不含折返站辅助线，被折返站站务人员阻止，未及时将情况反馈OCC调度，也未向工建车间反馈情况。从巡检记录查看，W1711道岔最近巡检日期为8月12日，至事件发生，连续5天未对折返站W1711道岔进行检查，重点设备严重失修。违反《铁路线路修理规则》（以下简称《修规》）第8.2.3.2条“巡查时应严格执行工建车间编制的巡回图巡查（如遇作业令冲突时，以作业令为主进行适当调整），以3 km/h左右的速度全面查看线路、道岔，重点检查：（1）钢轨、道岔、防磨护轨、钢轨伸缩调节器及主要联结零件有无缺损，尖轨和基本轨是否密贴，已有标志的伤损有无发展”的规定。

二是严重漏检漏修。从8月2日开始，中铁某局的检修范围不包含折返站道岔，查轨道巡检记录，中铁某局未对其他区段进行检查，漏检一个区段达半个月之久。违反《修规》第8.2.2.1条“人工巡道48小时巡查一遍，每天巡查一半”和第8.2.2.2条“人工巡道的周期间隔不应超过72小时”的规定。

（2）巡检作业严重简化

一是巡检时未按要求携带必要的工器具。中铁某局巡检人员经常不带必备的巡检锤，且有时任何工具都不带，对扣件螺栓松动不能及时发现，只有脱落时才能发现，严重简化作业程序，为行车安全埋下隐患。

二是维护质量不高。查中铁某局8月12日轨道巡检记录，对折返站的道岔进行了检查，在不到一周的时间内W1711道岔发生扣件脱落，维修质量差。违反《工建维保模式（试行）》表3.1的规定。

三是道岔涂油未按要求进行。按照《工建维保模式（试行）》须“每月涂油一次”，但折返站道岔自7月5日涂油后至8月20日未涂油，已超过15天。

（3）临管单位监管失控

自8月2日正线二工班人员开始进行开通前设备检查后，巡检、线路维护由临管单位中铁某局负责，部门没有任何措施对其质量进行盯控，也未对巡检作业情况进行检查。对临管单位的施工计划漏项、关键设备失修、严重简化作业、维护质量不高、漏检漏修区段等问题没有发现。而正线二工班工长对中铁某局轨道巡检记录每次都签字，但未发现如此多的问题，说明设施部对临管单位的管理严重缺失，出现此次事件实属正常。

（4）突发故障抢修不力(www.xing528.com)

自维调16时30分通知车间副主任至20时04分处理完毕，共用时3 h 34 min，处理故障仅用1 h，2 h的时间都消耗在信息传递及路程上。信息反馈速度慢，人员到位速度慢，未体现出突发事件的应急反应。工建车间正线一、二工班白天无人在工班值班，缺乏对突发事件的应急灵活处置程序，未采取果断措施进行故障确认。违反《设备管理办法》第8.2条“运营控制中心维调负责通知维修部门、技术安全部及其他相关部门。维修部门专业工程师一个小时内赶赴现场处理”的规定。

（5）临管管理办法迟迟未发布

在实施临管前，2011年3月18日，工程处牵头组织临管单位、监理单位和工建车间参加二号线一期轨道临管协调会，纪要规定：“2.试运营前，线路维护由临管单位负责，作业时应按照地铁公司下发的轨行区管理办法及运营分公司下发的有关文件规定办理。3.试运营开始至施工合同规定临管结束期间的线路维修，各临管单位需在运营分公司工建车间的统一领导下实施，临管单位全力配合维修工作，各派一名专职负责人与工建车间保持联系，作业时应按照运营分公司下发的有关文件规定办理。”会议纪要4月8日副总经理签发“请设施部办、严格按规定进行落实考核，并制订相关办法”，但临管管理办法未及时发布，对临管单位的管理和考核缺乏依据。

（6）管理人员严重失职

一是生产组织不合理。生产组织应是导向安全的组织方式，而工建车间正线工班的生产组织白天无人值班，晚上才有人值班，不利于白天突发事件的处理。

二是疏于现场检查。浮在面上，沉不下去，以会议落实会议，以要求代替检查，对分公司开展的“盯岗作业，确保安全”活动停留在口头上，查正线二班“安全检查指导簿”，3月29日—8月11日，只有线路技术助理等在5月16日、7月15日、8月5日检查了3次，其余部长、副部长、车间主任均未检查，不跟岗，对现场检修作业存在的诸多问题心中无数，出问题是必然的，只是时间问题。

三是针对事件的态度。严重的道岔问题可能引起行车事故，仅凭影响正线单线行车3 h 23 min对乘客造成的影响，就应该引起高度重视，而部门管理人员未树立安全行车的意识，更未树立为乘客服务的思想。针对事件，车间未开分析会，只是主管副主任写了报告材料，主任与工班长碰头后，在19日晚上形成情况汇报，拿车间的材料当作设施部材料提交。部门未及时作专题分析，在事发后的22日上午班子人员进行了事件的沟通交流，事发后的第五日才进行了事件的专题分析，24日将分析处理报告提交技术安全部。

2）事件定责

根据《运营事故（事件）处理规则（试行）》（XDY/QM-AQ-07（V1.0））“4.1.6　一般事件（2）中断正线行车（上下行正线之一线）1小时以上3小时以下”的规定，构成责任一般事件。

临管单位中铁某局，存在施工计划漏项、关键设备失修、严重简化作业、维护质量不高、漏检漏修区段等问题，违反《修规》的相关规定，这是导致此次事件的主要原因，负此次事件的主要责任；运营分公司设施部，存在对临管单位监管失控、突发故障抢修不力、生产组织漏洞严重、临管办法迟迟未发布等，负此次事件的次要责任，按照事件苗头处理。