铜绿假单胞菌与抗菌药物组合-实用监测手册

（一）抗菌药品种

CLSI推荐的品种较多，根据国内临床用药选择，铜绿假单胞菌常规药敏以及常规报告的品种组合如下。

1.A组　头孢他啶、庆大霉素和哌拉西林-他唑巴坦。

2.B组　头孢吡肟、氨曲南、头孢他啶-阿维巴坦、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、环丙沙星。

3.O组　哌拉西林、头孢哌酮、头孢哌酮-舒巴坦、黏菌素。

（二）推荐原则

根据国内临床以及用药常规和该科细菌的耐药特点，结合CLSI原则推荐上述抗菌药作为常规药敏试验和报告的品种基于以下原则。

1.A组

（1）头孢他啶：系第三代头孢菌素，对革兰阳性菌和革兰阴性菌，包括铜绿假单胞菌，均具有抗菌活性，为一广谱抗生素。虽然近年来ESBLs和Amp C酶导致的耐药菌株所致感染在临床上逐年增加，但头孢他啶仍为治疗严重感染，特别是医院内感染及肺囊性纤维化患者合并感染的有效药物。

（2）哌拉西林-他唑巴坦：为青霉素类和酶抑制剂的复合制剂。他唑巴坦可保护哌拉西林不受β-内酰胺酶包括ESBLs的水解，扩大前者的抗菌谱，使哌拉西林-他唑巴坦对革兰阳性菌和革兰阴性菌包括肠杆菌目、铜绿假单胞菌、不动杆菌属在内，均具有良好抗菌作用；抗菌谱较氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸广。

（3）庆大霉素：同肠杆菌目细菌，考虑妥布霉素的抗菌谱和抗菌活性与庆大霉素基本相似，适应证也基本相同，且存在较多的交叉耐药，目前国内临床庆大霉素的使用多于妥布霉素。

2.B组

（1）头孢吡肟：头孢吡肟较易穿透细菌细胞外膜，特别是革兰阴性杆菌的细胞外膜，比第三代头孢菌素的穿透性更强。其对细菌产生的Amp C酶稳定，不易被水解；对铜绿假单胞菌的抗菌活性同头孢他啶相仿，但对部分头孢他啶耐药株仍具抗菌活性。

（2）氨曲南：对革兰阴性菌具有抗菌活性，特别对铜绿假单胞菌。该抗菌药对细菌产生的多数Ambler A组质粒和染色体介导的β-内酰胺酶、B组金属酶如IMP型、VI M型等稳定；但可被Ambler A组超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）、碳青霉烯酶和C组的β-内酰胺酶水解失活。

（3）亚胺培南和美罗培南：铜绿假单胞菌是医院感染的重要病原菌之一，常引起重症感染。碳青霉烯类抗生素目前仍然是治疗铜绿假单胞菌常用的抗生素。(www.xing528.com)

（4）头孢他啶-阿维巴坦：阿维巴坦是A类丝氨酸酶（ESBLs和KPC）的抑制剂，为非自杀性酶抑制剂，具有长效的抑酶作用。除细菌产生的金属酶之外的所有目前临床上已发现的β-内酰胺酶，包括超广谱β-内酰胺酶（TEM，SHV，CTX-M，OXA 型ESBLs）、碳青霉烯酶（KPC）、C型（AmpC）和部分D型（OXA型β-内酰胺酶），阿维巴坦均有抑酶作用；因此其与任何各类头孢菌素和碳青霉烯类联合使用均具有广谱抗菌活性；使β-内酰胺类不受水解破坏，扩大其抗菌谱。阿维巴坦与头孢他啶联合，对铜绿假单胞菌产AmpC等β-内酰胺酶包括部分缺乏外膜孔蛋白OprD者亦具抗菌作用。其抗菌谱较氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸为广。其主要适应证为复杂性腹腔内感染和复杂性尿路感染，包括肾盂肾炎。

（5）阿米卡星：在目前分离的氨基糖苷类钝化酶中，阿米卡星仅可被aac（6′）所钝化。该抗菌药对铜绿假单胞菌具有较强的抗菌活性，对庆大霉素耐药的铜绿假单胞菌中仍有部分菌株对阿米卡星敏感。

（6）环丙沙星：具广谱抗菌作用，尤其对革兰阴性菌抗菌活性高，对铜绿假单胞菌的抗菌作用是目前上市的氟喹诺酮类药物中最强者。

3.O组

（1）头孢哌酮-舒巴坦：头孢哌酮为对铜绿假单胞菌具有良好抗菌作用的注射用第三代头孢菌素，是第三代头孢菌素中对细菌产生的β-内酰胺酶作用最不稳定的头孢菌素。舒巴坦为半合成酶抑制剂，对质粒介导的β-内酰胺酶有较强的抑制作用。头孢哌酮与舒巴坦合用后，可保护前者不受β-内酰胺酶水解，使头孢菌素的抗菌作用增强，抗菌谱扩大。此β-内酰胺酶抑制剂合剂适用于因产β-内酰胺酶而对头孢哌酮耐药但对头孢哌酮-舒巴坦敏感的肠杆菌目细菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌属、葡萄球菌属、拟杆菌属所致的感染，包括下呼吸道感染、泌尿道感染、腹腔感染、败血症和感染性心内膜炎、皮肤软组织炎和骨关节感染等。

注：头孢洛扎-他唑巴坦，其中的他唑巴坦可抑制部分肠杆菌目细菌产生的TEM、SHV、CTX-M、OXA型β-内酰胺酶，但不能抑制KPC和金属β-内酰胺酶。它可保护头孢洛扎不被β-内酰胺酶水解，扩大其抗菌谱，其抗菌谱较氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸为广。本品的抗菌谱包括革兰阴性菌中的大肠埃希菌等肠杆菌目细菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等不发酵糖革兰阴性菌和链球菌属以及厌氧菌等；美国FDA 批准的适应证为复杂性腹腔内感染和复杂性尿路感染包括肾盂肾炎。近日我国临床报道CFDA批准了头孢他啶-阿维巴坦进入我国临床，但还未批准引进头孢洛扎-他唑巴坦。

（2）黏菌素：包括黏菌素E和多黏菌素B，属慢速型杀菌剂，细菌对其不易产生耐药性，故细菌耐药率低，常为多重耐药革兰阴性杆菌感染治疗的选用药物之一，包括碳青霉烯耐药菌株，如碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等。

（3）哌拉西林：其与铜绿假单胞菌生存必需的PBPs形成多位点结合，对细菌细胞膜具有强大的穿透作用，因此对铜绿假单胞菌等假单胞菌属具强大抗菌作用。近年来，细菌耐药性的发生发展，铜绿假单胞菌对其的耐药率约为30%。对哌拉西林敏感的铜绿假单胞菌等假单胞菌，哌拉西林仍然不失为一个好的选择用药。

（三）药敏报告注意事项

1.铜绿假单胞菌对许多抗菌药均天然耐药，如氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸、厄他培南、替加环素、甲氧苄啶-磺胺甲唑等，这些抗菌药均不可选择进行药敏试验和向临床报告。

2.亚胺培南和美罗培南药敏结果不一致铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药机制有所不同，因此可以出现不一样的药敏试验结果，但需复核确认后再报告；两者的药敏试验结果不能相互推导。无论是亚胺培南耐药还是美罗培南耐药，均是碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌，药敏报告上需加以说明及标识其为碳青霉烯类耐药菌株。

3.少见的“矛盾”耐药表型　根据细菌对抗菌药物的耐药机制，一般地说，下述耐药现象：①阿米卡星耐药而庆大霉素敏感；②头孢他啶-阿维巴坦耐药而哌拉西林-他唑巴坦或头孢哌酮-舒巴坦敏感；③左氧氟沙星敏感而环丙沙星耐药等，均需要进行菌种鉴定复核和药敏结果的复核。

4.黏菌素E和多黏菌素B　两药的药敏试验不可采用纸片法和E试验法测定以及也不可采用经吐温-80包埋处理的96孔板进行肉汤微量稀释法药敏试验。如以上述方法获得的结果，不可向临床报告。正确的方法是肉汤稀释法或经过质控检验的自动化药敏试验仪器测定的方法。

（作者：沈继录　校审：朱德妹）