SLE心脏病变与预后分析

心脏病变是SLE最重要的临床表现之一，患病率和病死率较高。根据不同的研究，心脏受累率为52%～89%，临床诊断心脏受累者较尸检少见。SLE可累及心脏各个部位，包括心包、心肌、心内膜及冠状动脉。临床表现常轻微，少数临床表现严重，可危及生命。SLE病情活动期常可同时出现心脏受累；随着病程的延长，心脏受累发生率也较前提高。严重的心脏病变影响患者预后。

（一）心包病变

SLE的心脏病变以心包炎最为常见。国外研究人员对1 194例SLE患者研究发现，心包炎发生率为25.6%；254例尸检发现心包受累率为62.1%。国内研究显示100例SLE患者，27例有心包积液，其中9例发生于病程1年之内，8例出现于病程4年左右。心包炎多发生在SLE病情活动期，2%～3%的患者以心包炎为首发临床表现。心包炎可单独出现，也可能是全身浆膜炎的一部分。狼疮性心包炎的临床表现主要为胸骨后或心前区疼痛，体位改变及呼吸、咳嗽、吞咽时疼痛加剧，坐位或前倾体位时减轻，有时放射至左肩、背部、颈部或上腹部。患者常伴有发热和心动过速，仅少数患者可闻及心包摩擦音。多数患者心包积液量较少，少数患者为中量或大量，积液量大时，可出现呼吸困难及相应体征。临床症状在几年内可反复出现。

急性期心电图（图3-119）可见ST段抬高，若有心肌受累，可同时伴有T波改变。胸片检查显示心脏扩大。超声心动图检查是诊断心包积液敏感且无创的方法，除了少量积液，超声心动图检查还可显示心包增厚，但SLE患者的心包增厚常为局限性，纤维增厚较轻。因此，超声心动图对SLE的心包增厚的诊断尚不敏感。

【病例3-118】SLE患者，女，36岁。图3-119为大量心包积液心电图。

患者SLE病史5年余，自行停用糖皮质激素及免疫抑制剂后疾病复发，SLEDAI评分提示病情重度活动。超声心动图检查示大量心包积液，心电图检查可见肢体导联低电压。

图3-119　心包积液心电图

图片提供者：陈家丽（北京大学人民医院风湿免疫科）

SLE的心包积液（图3-120）通常为炎性渗出液，淡黄色或有轻度血性，pH值极低，这与其他病因的心包积液有所不同。积液中白细胞数明显升高，平均为30×109/L，以中性粒细胞为主。在心包积液中可检出免疫复合物，补体水平降低，抗核抗体可以阳性，有时可发现狼疮细胞。

SLE心包炎的组织病理特点为局灶或弥漫性纤维蛋白性心包炎，伴或不伴渗出，光镜下可见苏木素小体。心包小血管周围可见淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞浸润，免疫荧光检查提示IgG和补体在血管周围沉积。心包炎的病理改变与糖皮质激素有关。心包炎的发病机制尚不清楚，目前认为可能与免疫复合物沉积、补体系统激活有关。

有心包炎的SLE患者常同时合并其他脏器损害，其中以肾损害、血细胞减少、中枢神经系统损害较为多见。因心包积液（图3-121）而致心包填塞的发生率很低，仅约0.8%。曾有研究显示，以心包填塞为SLE首发症状的患者，使用肝素抗凝可能出现心包出血导致心包填塞。一些心包炎的患者可并发心律失常，以心房扑动和心房颤动较为常见。个别SLE患者可出现缩窄性心包炎，所有病例均为男性，心包炎发生于糖皮质激素治疗期间，组织病理学可见心包透明纤维样增厚，血管周围单核细胞浸润。

有相当数量的患者为无症状心包炎，可能无临床症状，仅有心电图或超声心动图异常。当以心包炎为SLE的首发症状时，应与特发性心包炎鉴别。后者以男性为主，多存在呼吸道前驱感染；前者则以女性为主，胸痛等临床症状易复发。急性心包炎的女性患者，应常规鉴别有无SLE可能。

绝大部分并发心包炎的患者预后较好，但在合并化脓性心包炎时，预后极差。

【病例3-119】SLE患者，图3-120为X线片显示心影显著扩大，呈“烧瓶”样，提示为心包积液。

图3-120　心包积液X线片

图片提供者：钟兵（陆军军医大学西南医院中西医结合风湿科）

【病例3-120】SLE患者，女，31岁。图3-121为发病时的胸部CT和X线片，图片显示大量心包积液，胸腔积液不明显。

图3-121　心包积液CT和X线片

图片提供者：帅宗文（安徽医科大学第一附属医院风湿免疫科）

（二）心肌炎

自广泛使用糖皮质激素治疗SLE以来，心肌炎的发生率呈下降趋势。尸检曾发现SLE患者合并心肌炎者超过50%，而近年来的研究显示这一比例低于20%。临床上仅有10%左右SLE患者诊断出合并有心肌炎（图3-122）。曾有报道，SLE病例以心肌炎引起的充血性心力衰竭为首发表现。SLE心肌炎的临床表现与病毒性心肌炎相似，早期主要表现为无法用发热解释的心动过速，继而出现呼吸困难、发绀、室性心律失常、充血性心力衰竭。临床诊断心肌炎较为困难，主要根据症状、新出现的心脏杂音、奔马律及心电图异常。超声心动图检查提示全心功能减退则强烈支持心肌炎的诊断。诊断心肌炎应除外其他可引起相似症状的疾病，如贫血、肾脏病变继发的高血压等。

SLE心肌炎的发病机制尚不清楚，研究人员认为与免疫复合物在心肌小血管壁沉积、引起血管炎有关。也有研究人员认为心肌炎是SLE全身性肌炎的一部分，但SLE心肌炎的患者通常无磷酸肌酸激酶水平的升高。心肌组织病理学检查可见间质水肿，局灶性浆细胞和淋巴细胞浸润，灶性心肌纤维化及苏木素小体，很少见弥漫性间质炎症。免疫荧光检查显示IgG和C3在心肌血管周围沉积。

【病例3-121】SLE，男，39岁，心肌受累。图3-122为患者的超声心动图。(https://www.xing528.com)

超声检查显示：左房增大，主动脉窦部增宽，左室后壁中段及心尖部波幅减低，左室舒张功能减低、收缩功能正常，各瓣膜未见明显病理性反流，提示狼疮性心肌炎。

图3-122　心肌受累超声心动图

图片提供者：李毅（陕西省汉中市三二〇一医院肾内科）

（三）心功能不全

SLE患者出现心功能不全较多见，但多为亚临床表现，超声心动图检查有助于发现无明显临床症状的心功能改变。国外研究显示，4%～71%SLE患者可出现不同程度的左室功能障碍，5%～10%SLE患者表现为充血性心力衰竭。国内研究100例SLE合并有心脏损害的患者中，45例超声心动图检查显示心肌异常改变，而心电图上只有18例异常、X线片检查只提示8例异常。引起心功能不全的病因包括SLE心肌炎、高血压、瓣膜病变、冠状动脉硬化性心脏病及贫血等。

心功能不全多出现于SLE活动期，患者多处于心功能代偿期而无临床表现。少数失代偿的患者可出现呼吸困难、发绀、心动过速、组织灌注不足和水、钠潴留等充血性心力衰竭的症状。出现临床症状时诊断并不困难，但应注意是否有非心脏因素引起的类似症状。亚临床病例的诊断主要依靠超声心动图检查，包括反映心肌收缩功能的短轴缩短率降低，反映左心功能的左室射血分数降低，反映左室舒张早期充盈功能及心肌顺应性的二尖瓣前叶EF斜率降低，以及心脏各房室大小异常。

（四）Libman-Sacks心内膜炎和瓣膜病变

1924年，Libman-Sack等人报道了4例特异的非细菌性疣状心内膜炎，并将其命名为Libman-Sacks心内膜炎（图3-123）。本病是SLE典型的心脏损害，其主要特点是受累心内膜上多发性疣状赘生物，为黄褐色或粉红色的颗粒状致密团块，单个或聚集呈桑葚状分布于心内膜，直径1～4 mm。病变多位于瓣膜边缘，瓣膜双侧均可受累，也可见于瓣膜基部，腱索、乳头肌、心房和心室壁较少见。赘生物可见于各瓣膜，以二尖瓣最为多见。Libman-Sacks心内膜炎的赘生物比较小，很少引起瓣膜畸形。组织病理学可见疣状赘生物分为3条带：外带由纤维蛋白、碎裂细胞核、苏木素小体构成；中间带由浸润的毛细血管和成纤维细胞构成；内带由新生血管构成。免疫荧光检查可见免疫球蛋白及补体在内层血管壁沉积，研究人员认为这可能是Libman-Sacks心内膜炎的发病原因。

绝大多数Libman-Sacks心内膜炎患者无临床症状，当瓣膜受累严重时，可出现相应的瓣膜病变症状。确诊Libman-Sacks心内膜炎必须依靠术中活检或尸检，临床诊断十分困难，超声心动图检查有助于诊断和病情监测，经食管超声检查敏感度更高，单独听诊心脏杂音不能诊断或排除Libman-Sacks心内膜炎。糖皮质激素能减少发病，国外研究显示广泛使用糖皮质激素治疗前，平均有59%的SLE患者尸检发现Libman-Sacks心内膜炎，而应用糖皮质激素后，下降为35%。

30%～40%的SLE患者可出现瓣膜损害，但多数患者并无临床症状。最常见的损害为瓣膜增厚，可为弥漫性或疣状增厚。心脏的各瓣膜均可受累，以二尖瓣受累最多见，其次是主动脉瓣，肺动脉瓣和三尖瓣受累较罕见。研究显示，抗磷脂抗体阳性患者发生瓣膜损害的比例高于阴性患者，这说明瓣膜病变可能与抗磷脂抗体有关。当发现瓣膜有赘生物时，应常规行血培养检查，以鉴别细菌性心内膜炎。

【病例3-122】患者，男，41岁。图3-123为Libman-Sacks心内膜炎的食管超声心动图。图片显示：二尖瓣前后叶增厚，瓣尖左房面可探及多个点状及条索状稍强回声附着（箭头所示），最大者约5.5 mm，随瓣叶活动而甩动。主动脉瓣未探及确切异常回声附着。结论：二尖瓣赘生物形成。

图3-123　Libman-Sacks心内膜炎的食管超声心动图

图片提供者：陈栖栖（四川省人民医院风湿免疫科）

（五）心律失常

SLE患者合并血管炎，当累及供应心脏传导系统的血管时，可引起传导系统功能障碍，出现各种心律失常。此外，心包、心肌和心内膜的炎症和缺血性心脏病也可累及心脏传导系统引起心律失常。约10%的SLE患者出现各种类型的心律失常，但重度房室传导阻滞并不多见。在组织学上可见窦房结和房室结变性、纤维化，也可见炎性淋巴细胞浸润。心电图检查可以确诊各型心律失常。Ⅰ度房室传导阻滞多是暂时性的，可自行消失；Ⅱ度和Ⅲ度房室传导阻滞较少见。

（六）冠状动脉病变

冠状动脉病变包括冠状动脉血管炎和冠状动脉粥样硬化，长期的冠状动脉血管炎可以导致冠状动脉粥样硬化。约10%的SLE患者可出现心绞痛或心肌梗死的临床表现，而尸检发现约50%的SLE患者存在冠状动脉病变。冠状动脉病变与病程有关。近年来，随着SLE患者的平均存活期延长，其发生率有所升高。虽然引起心肌梗死的病例不多见，但这已成为SLE患者死亡，尤其是病程5年以上患者死亡的重要原因之一。SLE并发的冠状动脉病变多见于年轻患者，甚至可见于儿童和青少年。患者可有心前区疼痛和典型的心绞痛症状，也可无此表现。一些患者即使发生心肌梗死时也无上述不适。冠状动脉造影检查是诊断冠状动脉病变的“金标准”，可用来鉴别冠状动脉血管炎和冠状动脉粥样硬化。运动心电图对诊断有益处，但敏感度和特异性均较低。单光子发射计算机断层扫描也可用于检查心肌灌注。有研究显示，约70%的患者出现心肌低灌注。

引起冠状动脉病变可能有以下几个方面的原因。

1.免疫损伤导致的血管炎　研究显示，免疫复合物在冠状动脉终末支沉积，造成血管炎、管腔狭窄，导致组织缺血。

2.抗磷脂抗体　抗磷脂抗体可以通过形成微血栓和直接损伤血管引起冠状动脉病变。国外研究显示，抗磷脂抗体阳性的SLE患者更易发生冠状动脉病变。

3.糖皮质激素　国外研究显示，SLE患者中发生冠状动脉病变者多同时服用糖皮质激素。不过也有研究认为与糖皮质激素无关。国内一项研究根据100例SLE患者的临床和尸检资料发现，尽管国内SLE患者糖皮质激素用量和时间与国外相似，但无一例有冠状动脉病变和心肌缺血表现，这与国外的研究结论不同。

4.其他冠心病的危险因素　如高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、吸烟等因素均可增加SLE患者冠心病发生风险，而SLE本身也可导致高血压和高血脂。

（七）高血压

约50%SLE患者伴发高血压，近年来这一比例呈上升趋势。SLE肾脏病变是引起高血压的最常见原因，高血压可加重肾脏病变，两者可形成恶性循环。自从糖皮质激素用于SLE的治疗后，高血压患病率较之前增加了5倍，提示糖皮质激素也是引起高血压的原因之一。血管紧张素转化酶抑制剂对SLE患者高血压的远期预后有益，这类药物可以同时保护肾功能。