揭示安全事故深层次原因的TnPM安全宪章

一般而言，很少有人愿意看到事故和伤害的发生。当事故真的发生了，惩罚责任人往往于事无补，不会因此减轻伤害，也未见得因此会降低未来的伤害。虽然当事人受到惩罚，但人们未见得真正明白事故发生的深层次原因，因此仍会发生重复性的事故。

企业常年实施的“四不放过”，有其合理的内容，但也有其副作用。例如“责任人不受到处罚不放过”，常常会引导当事人因追究责任而忽视事故发生的真正原因。有些企业在发生事故之后，责任人为避免受到处罚，常常掩盖事故的真正原因，或者避重就轻，让事故的真相永远消沉埋没，笔者并不反对追究责任人，但重点并不在此。有些责任人已经被事故本身惩罚了，甚至成为事故的受害者，没有机会接受处罚了。发生事故后，重点是事故背后的物理、化学或者心理因素，以及所折射出的培训和管理缺失。如果这些深层次原因没有找到或者没有找准，很难避免类似的事故再次发生。若我们强调责任人不受到处罚不放过，一些个人或者组织可能怕因此受到处罚，不惜掩盖事实真相，将真正的原因隐藏起来，让事故原因成为永远解不开的谜团。这对揭示事故真正原因十分不利。这种现象在我国企业里大量存在。(www.xing528.com)

笔者曾经听说过一个外资企业里的故事，某个检修工因为手上有油，不慎将一个螺母滑落在即将检修完成的大型机组里面。如果重新解体寻找这个螺母需要几天时间，而当时没有别人在现场看到螺母掉入机组。这个工厂的文化十分人性化，没有追究责任人的传统。这个员工想了想，还是如实将这件事报告给他的主管领导。虽然延迟完成检修，影响了生产，但这位员工不但没收到惩罚，还获得表扬。这个例子如果发生在某些指责型或者惩罚严厉的工厂，也许因为怕受到惩罚，员工会隐瞒真相，设备运行起来一旦出现故障，没有人会主动承认，就变成了一个无头案。因此，不同的文化会有不同的结果。