一、原发性肝癌骨转移的特点及放疗
随着肝癌治疗水平的提高，患者平均生存时间延长，肝癌骨转移发生率随之上升。肝癌骨转移患者出现疼痛是迫使患者就诊的最主要原因。有报道5%～7%患者的肝癌以骨转移为首发症状，常常造成临床误诊。肝癌肝外转移的好发部位依次是肺转移（34%～70%）、淋巴结转移（16%～45%）和骨转移（1%～20%）。何健报道105例原发性肝癌骨转移患者，诊断骨转移时AFP＞20μg/L 75例（71.43%），AFP≤20μg/L 30例（28.57%）。骨转移以临床症状、放射性核素全身骨扫描和MRI、CT、X摄片为诊断依据，从诊断肝癌到出现骨转移的时间为0～55个月（中位时间6.0个月），其中58例（55.24%）为多发性骨转移，47例（44.76%）为单发转移。
肖亚景等分析了276例肝癌的临床资料，结果发现:肝癌骨转移率为20.28%，其中椎体占85.71%，以胸椎、腰椎和骶髂骨多处破坏为多见，均为溶骨性改变。尸解证实肝癌的骨转移也是以胸、腰椎为最常见，这可能是由于门静脉癌栓及门静脉高压的存在，门静-脉椎静脉丛开放，癌细胞直接由肝转移到椎体所致。其次累及部位是肋骨、肩胛骨及四肢、骨盆、颅骨和胸骨，其中多发性转移占55.23%。
有研究表明，肝癌骨转移患者血中骨来源的碱性磷酸酶的同工酶和血清Ⅰ型胶原羧基末端多肽，较无骨转移的肝癌和健康对照组明显升高，其诊断肝癌骨转移有效率为87%，这有望成为诊断肝癌骨转移更敏感和特异的指标。
原发性肝癌骨转移的诊断和治疗与其他肿瘤出现骨转移的诊断与治疗有其共性，也有个性。复旦大学附属中山医院放射肿瘤科自1996年迄今，共治疗原发性肝癌骨转移105例，并详细分析报道了肝癌骨转移的分布特点、影响预后的因素。
我们发现肝内病灶为单发者，其生存期（13.3个月）明显长于肝内多发病灶（6.2个月）（P＝0.038）。延长患者生存期关键在于控制肝内病灶。
肝癌骨转移治疗的目的是缓解症状，提高生活质量，并根据影响预后因素，判断患者的生存情况；对生存期长者，应考虑防止远期反应，故不提倡低分割放疗。
我们治疗原发性肝癌骨转移灶均行外照射，采用直线加速器6MV或15MV X线，每周5次，每次2Gy的常规分割剂量，总剂量为30～60Gy，中位肿瘤剂量40.0Gy。缓解疼痛的有效率100%（31%的患者疼痛完全缓解，69%的患者得到部分缓解），中位生存期为6个月，最长者存活5年，因此对一部分患者应考虑正常组织的放射保护，特别是肝内肿瘤得到控制者。
疼痛减轻的时间最早可以在第一次放疗后48h，大部分是常规分割放疗10～20次后。骨转移灶周围伴有软组织肿块者，疼痛缓解较慢，一般需要放疗15次以后疼痛方开始缓解。
从诊断肝癌开始计算，1年生存率为56.47%，2年生存率为28.23%，3年生存率为14.21%，中位生存期为15个月。从诊断骨转移开始计算，1年生存率为21.86%，2年生存率为5.64%，3年生存率为4.23%，中位生存期为6个月。国外报道为3个月，这可能与积极进行肝内肿瘤治疗有关。肝癌患者的预后与肝内控制与否、肝内原发灶有无手术切除、骨转移时AFP和γ－GT的水平、骨转移灶旁是否伴有软组织肿块、骨转移时是否伴有其他脏器的转移相关。而肝功能的状况、肝内肿瘤灶的数目、肝内肿瘤灶的大小与预后无关。
单纯骨转移者其生存率明显高于骨转移时伴有其他脏器转移者（P＜0.001）。对肝癌骨转移灶的外照射只是姑息性的减症治疗并不提高肝癌患者的生存率。发生骨转移时γ－GT的水平＜75U/L、75～150U/L和＞150U/L的患者，三者之间比较有显著差异（P＝0.000 1）。说明γ－GT是反映肝癌骨转移患者较为理想的预后指标。
由于肝癌骨转移患者对放疗效果好，但生存期短（中位生存期仅6个月），死亡的主要原因是肝内肿瘤失控，故对骨转移灶进行手术似不必要。日本最近报道比较介入、介入结合外放疗、单纯外放疗肝癌骨转移，共33例，认为单纯介入治疗骨转移癌能达到90%的止痛效果，介入和外放疗结合效果最好。但据我们临床观察，介入治疗骨转移的止痛效果并不理想。
目前国内放疗大部分运用153Sm或89Sr，这种治疗对前列腺癌、乳腺癌、多处骨转移、患者行为评分差者得到肯定，对原发性肝癌是否结合或单纯用内放疗目前尚无定论。内放疗对全身骨髓抑制较重，相当一部分肝癌患者由于脾功能亢进，出现白细胞、红细胞和血小板数目低下，内放疗加重血细胞减少。内放疗属于低剂量率放疗，止痛效果慢，对生存期短的肿瘤患者应用内放疗意义似乎不大；对伴有软组织肿块患者进行放射性核素治疗，但其不能浓聚在转移灶内，也没有治疗价值。这些因素提示对肝内未能控制、预计生存期不长、单个骨转移病灶、脾功能亢进和伴有软组织肿块者，慎用放射性核素内放疗。
二、前列腺癌骨转移的特点及放疗
前列腺癌在欧美国家最常见，且在我国的发病率不断升高。骨骼是前列腺癌发生远处转移最常见的靶器官，前列腺癌是唯一最先发生骨转移而非内脏转移的实体肿瘤，统计表明85%～100%的前列腺癌患者合并骨转移。
尽管早期诊断前列腺癌的手段很多（如PSA的筛选、高分辨率的MRI、超声检测），但在初次确诊的前列腺癌患者中，仍有10%～20%存有骨转移灶。去势治疗或激素治疗18～36个月后，许多患者将出现雄激素非依赖性，其中有90%～95%的患者有骨转移灶。在死于进展期前列腺癌患者的尸检中，骨转移的发生率为65%～85%。骨转移是前列腺癌患者晚期的主要临床问题，可引发许多并发症，如疼痛、病理性骨折、脊髓压迫、活动受限、骨髓抑制性贫血、血小板减少等。
前列腺癌骨转移大多发生在血运丰富的椎体、盆腔诸骨、肋骨、颅骨和长骨近端等部位，而低位腰椎是骨转移最常发生的部位，其次为高位椎体。以往人们认为，前列腺癌细胞途经Batson静脉丛，可直接进入椎体和肋骨。最近的解剖学研究对该理论做出了进一步说明，Bubendorf等总结19 000例尸解报告发现，其中1 589例患者主动脉旁淋巴结和盆腔淋巴结转移的发生率亦很高。淋巴转移与血行（骨骼和内脏）转移具有密切相关性，发生血行转移的患者中，90%以上都具有骨转移。有学者认为，骨骼能优先获得从前列腺回流的血液，因而导致循环系统中的前列腺癌细胞向骨骼转移的概率大大提高。
前列腺癌骨转移的特点是成骨性，约95%为单纯成骨性转移，单纯溶骨性非常少见。尽管前列腺癌骨转移主要是成骨性，但对转移骨病变经组织学检查，常发现溶骨和成骨病变并存。有人认为，骨转移癌最初都有溶骨过程。从细胞水平来看，转移的前列腺癌细胞首先与破骨细胞反应产生溶骨现象，为以后的成骨提供了必要的空间、营养物质和钙离子，同时，前列腺癌细胞又与成骨细胞作用，产生骨硬化。
前列腺癌骨转移与治疗情况有一定的相关性，有统计表明，T1/T2期和T3/T4期前列腺癌患者10年内发生骨转移的危险概率分别为3%～41%和12%～55%；肿瘤分化良好、中等及不良者10年内危险概率分别为2.7%～10.0%、13.0%～57.0%和42.0%～80.0%。根治手术后发生骨转移的很少见，如同时给予相应的辅助治疗则更罕见。统计1 997例单纯根治术后的患者，5年生化复发率为15%，骨转移为5%。从生化复发（即PSA升高）到出现临床转移症状平均间隔8年，由出现转移到死亡的间隔时间5年。根治术后发生骨转移的危险因素包括Gleason分级≥7、存在精囊浸润或淋巴结转移、术后2年内出现生化复发等。
经放疗的患者中，29%出现生化复发，其中有20%（占全部的6%）发生骨转移。放疗后发生骨转移的危险因素包括Gleason分级≥8、放疗前PSA＞20μg/L、临床T3/T4期、淋巴结有转移、放疗后PSA最低点＞4.0μg/L等，而单纯接受内分泌治疗、放疗或根治术后复发再接受内分泌治疗的患者，如果治疗失败，一般在1.5～2年内会发生骨转移。已发生骨转移的患者，在接受内分泌治疗后，如果PSA开始升高，则一般11～52个月内会出现新的病灶。
在一些前列腺癌骨转移病例中，用单次高剂量治疗（6～9cGy）可在24～48h内达到明显的止痛效果，但放疗效果只能持续3～4个月，这对寿命短的患者很有意义。用多次分割放疗可达到更持久的止痛，而缓解治疗野疼痛的时间中数为10个月。尤其重要的是推荐在皮质骨丧失的有疼痛的负重部位进行放射。
另一种获得广泛承认的方法是采用骨吸收的放射性药物。这些药物利用载体分子的化学特性选择性地对所有荷瘤区同时施行放疗。这种方法已用于临床多年，所用的化合物如32P－orthophosphate（正磷酸盐）、32 P－polyphosphate（多磷酸盐）、90 Yt－EDTA和89Sr（锶）。最近89Sr被FDA批准广泛应用，并在以安慰剂作对照的随机对照试验中证实有效。最近的研究显示，在接受传统的外照射治疗结合89Sr的患者，对外放疗的放疗量较单用外放疗组低。放射性活性的二膦酸盐的优势在于通过二膦酸盐部分，具有选择性骨定位，二膦酸盐部分是一种放射性标记物，同时释放可以提供显像的γ能和能够用于治疗的短射程β线。
内放疗可以达到止痛效果，但无直接的抗肿瘤效果，其原因为放射性核素对局部介质（如前列腺素或生长因子）释放的抵制效应及对破骨细胞的直接毒性效应。另一种假说是在放射性核素沉积区可能有足够的肿瘤细胞杀伤，能产生止痛效应而不影响PSA测定值。总的说来，除非有与之平行的PSA下降，疼痛缓解并不持久。
三、胃癌骨转移的特点及放疗
胃癌具有恶性程度高、发展快、侵袭力强、易复发、预后差的特点。过去认为胃癌骨转移发生频率为0.8%～2.1%。目前多数文献认为其骨转移率要远远高于上述数据。有文献报道，胃癌骨转移发生率高达41.2%，由于胃癌的发病率居各种恶性肿瘤之首，胃癌骨转移约占总骨转移患者的3.9%。
胃癌可以经以下途径发生骨转移:①门静脉径路；②淋巴径路；③门-奇-椎静脉径路。胃癌细胞只要侵及胃壁内的小静脉或淋巴管，均有发生骨转移的潜在危险，特别是腹腔淋巴结、肝、肺有转移时，更容易同时发生骨转移，其很大程度上决定于胃癌细胞生物特性及患者的免疫功能。
胃中上部癌和BorrmannⅢ、Ⅳ期浸润型癌，组织学的分化程度低；硬癌或印戒细胞癌的恶性程度高，脉管侵袭能力强。这类癌细胞在组织中多呈巢状或弥漫性生长，游离度较大，极易脱落形成脉管癌栓。此外，癌组织浸润胃壁在浆膜层以上，淋巴结转移≥N2，组织切片出现脉管癌栓，均表明癌细胞已进入淋巴或血液循环，骨转移发生率高。对以上病例，应加强手术后的预防性化疗或生物治疗，并且定期复查和随访。
胃癌骨转移与癌细胞分化程度及肿瘤的TNM分期有关。随着分化程度下降及分期增加，胃癌骨转移的百分比也明显增加。因此胃癌特别是临床Ⅲ、Ⅳ期和（或）浸润与扩散型患者应常规定期行放射性核素骨显像检查。(www.xing528.com)
胃癌骨转移的临床表现和其他肿瘤骨转移的表现有相似的地方，主要症状是骨痛。但很多患者确诊骨转移时原发癌未得到有效控制，其原发灶的症状（腹痛、肠梗阻、黄胆、消瘦、恶抑质）常会掩盖骨转移灶的症状。
诊断胃癌骨转移后，其8个月生存率为18.3%，1年为3.3%，无一例超过2年。局部骨转移灶放疗与否的生存时间分别为4个月和3.2个月。
四、肾细胞癌骨转移的特点及放疗
肾癌是泌尿系中最常见的恶性肿瘤之一，骨转移是肾细胞癌较为常见的并发症，也是肿瘤晚期标志之一，普遍认为存活期较短，肾癌并骨转移者平均生存时间为13.8个月，而无骨转移者为25.3个月。肾肿瘤症状多较隐蔽，以往临床发现时有20%～30%的患者已有远处转移，甚至有报道50%患者就诊时已存在转移灶。骨转移症状可成为患者的首发临床表现，有日渐增多的趋势。
贾炜莹报道肾癌合并骨转移患者13例，单发与多发骨转移并存，转移部位分别为头颅额骨、锁骨、胸椎、肋骨、腰椎、髂骨、股骨，其13例中，原发肾肿瘤的病理均为透明细胞癌。所有患者经5～97个月随访，患者6个月、1、2、3年的存活率分别为69.23%、61.53%、46.15%、38.46%。因此，肾癌骨转移的生存期较前列腺癌骨转移者短，但好于胃、肝和肠癌骨转移。
骨转移灶的形成与癌细胞的直接侵蚀有关。癌细胞从原发部位经血液或淋巴循环运行达骨组织中，激活破骨细胞产生溶骨性破坏，癌细胞在骨组织中增殖，形成转移灶。因此，骨转移灶常发生于血液循环丰富的椎体、扁骨或长骨近端。Sagoh等曾报道2例肾癌并发颅底转移，肾癌转移至拇趾骨、上颌窦、筛窦亦曾见报道。
肾癌发生骨转移时，约90%患者出现局限性骨痛，多呈固定的持续性钝痛或酸胀感，可呈进行性加重。部分患者出现病理性骨折或截瘫，亦可伴有不明原因的发热、贫血等症状。
X线检查时80%病灶呈溶骨性破坏，表现为边界不整、骨皮质中断、骨小梁结构稀疏、紊乱、骨密度降低。成骨性改变罕见，呈点片状骨密度增高区。
Seaman等研究发现，肾癌患者出现骨痛、血清碱性磷酸酶水平升高或其他部位转移灶时，高度提示骨转移可能，如无上述情况，可不必常规行骨扫描检查。
肾癌骨转移患者虽属晚期，但不应放弃治疗。对原发病灶，应争取行切除手术或动脉栓塞术。研究表明，血管栓塞＋肾切除术治疗转移性肾癌，可提高患者的免疫力。原发病灶切除后，部分转移灶可出现消退现象，但报道多局限于肺部转移灶。Watanabe等研究手术方式对肾癌骨转移患者预后影响发现，根治性手术组3、5年生存率分别为87.5%、61.9%，而姑息性手术组两者分别为36.4%、27.3%。提示手术方式仍为影响预后的重要因素。刘流报道26例肾癌骨转移患者，治疗前均未发现其他系统转移及癌栓形成。先期行辅助性肾切除后，彻底切除者1、3、5年生存率分别为83%、75%、58%，平均生存期为48.5±6.7个月，中位生存期为37±13.2个月，均高于选择性行骨病灶肿瘤囊内刮除或椎板减压＋固定术或仅系统性免疫治疗组。
肾癌患者尽管骨转移，但生存期相对较长，对于单个骨转移病灶，可行局部切除手术，必要时以人工组织替换。放疗可分为根治性和姑息性，能直接杀伤癌细胞，且对局限性骨痛有良效。单纯化疗对骨癌转移灶几无疗效。
五、结、直肠癌骨转移的特点及放疗
结、直肠癌发生骨转移为癌症晚期表现，预后差，多继发于肝、肺等常见转移之后，临床上发生率为0.96%～11.1%，两者间以直肠癌骨转移多见，可能与椎静脉系统有关。结、直肠癌的转移常为多灶性，多伴有放射性疼痛。血清钙及碱性磷酸酶改变往往不十分明显。这类骨转移患者大多对放、化疗不敏感。对结、直肠癌术后患者，即使在化疗等辅助治疗期间，也有发生骨转移的可能；对骨关节局部疼痛的患者，尤其是进行性加重者，应考虑骨转移的可能，需做影像学检查，包括全身放射性核素骨扫描等检查。
刘放在3 454例大肠癌中，423例（年龄22～78岁）患者进行放射性核素骨扫描检查，发现骨转移有以下特点:
1.发病率 191例临床诊断为骨转移，阳性率只有45.1%。
2.结、直肠癌原发部位与骨转移的关系 191例放射性核素骨扫描为骨转移者，结肠癌占2.9%（45/1 520），直肠癌占7.5%（146/1 934），以直肠癌发生骨转移多见。
3.结、直肠癌骨转移与病理类型和临床分期的关系 423例骨扫描患者中，高、中分化腺癌325例，发生骨转移140例，阳性率为43.1%（140/325）；分化差的癌98例，骨转移51例，阳性率为52%（51/98），两组差异无显著意义。191例骨转移病例中，局部转移108例，占56.5%，全身多发转移83例；155例骨转移患者确认时已合并其他部位转移，占81.2%，单纯骨转移仅36例，占18.8%。
4.时间分布 大肠癌术后占骨转移时间为9～64个月，平均为32.4个月。
5.生存期 全部患者诊断骨转移后生存时间为3～48个月，中位生存时间为12.4个月。
六、膀胱癌骨转移的特点
膀胱癌骨转移主要是经血行播散，通过髂内静脉回流，经腔静脉系统转移至骨，也可通过前列腺静脉丛经嵴静脉系统直接转移至骨。脊柱静脉系与腔静脉的血流在椎旁有广泛的交通支，特别是在腹压改变时，血流可在两个静脉系统间相互流动。膀胱癌骨转移的发生率低于前列腺癌、肾癌，在膀胱癌血行转移好发部位中，骨转移发生率也低于肝、肺。近年来，随着放射性核素骨显像技术的发展，使得骨转移发现时间大大提前，尤其是许多无症状的膀胱癌骨转移患者检出率有上升趋势。
膀胱癌骨转移的好发部位与前列腺癌类似，这可能与两者有部分共同的静脉回流途径有关。骨转移最常发生于骨盆和脊柱，而脊柱转移又以胸椎和腰椎最常见。其他常见的转移部位为肋骨、肱骨、股骨、颅骨。膀胱癌骨转移大部分为多部位转移，与前列腺癌成骨性转移不同，膀胱癌骨转移成骨转移少见，大多呈溶骨性改变。
七、宫颈癌骨转移的特点及放疗
宫颈癌骨转移并不多见，转移率大多数报道在5%左右。有人报道130例中3例原发灶为腺癌，1例为癌肉瘤，余均为鳞癌。中位年龄为49.60岁。130例中，有55例多处骨转移（包括同类骨骼多处转移，例如脊柱、肋骨等），其中23例有2个不同部位骨转移，4例有3个不同部位骨转移，其转移特点为脊柱转移占半数以上，其中腰椎是宫颈癌最常见转移部位，占44.61%；盆骨占34.61%；肋骨占11.53%；其次是股骨、肩胛骨、颅骨、肱骨、腓骨和跖骨。
宫颈癌出现骨转移，其生存时间最短为确诊骨转移后1个月，最长1例为5年3个月。59.23%的病例在确诊骨转移后半年内死亡（77/130），86.92%病例在1年内死亡（113/130），3年内死亡为97.69%（127/130）。
宫颈癌骨转移患者预后极差，有作者报道，针对骨转移部位放疗，剂量30Gy/10d，67%病例达到止痛目的，我们对有些病例给予放射剂量20～30Gy/4～6次，同样达到止痛目的。
八、恶性淋巴瘤骨浸润的特点
几乎所有的恶性淋巴瘤都有可能侵及骨髓，但不同的分型及分期有不同的发生率和发生部位。成年人椎体骨约占有髓骨的20%，而恶性淋巴瘤中约有30%可进展侵及到骨髓，其中大部分是弥漫型淋巴瘤。在霍奇金恶性淋巴瘤中，椎体受累约5%，较少见，而非霍奇金恶性淋巴瘤较多见。恶性淋巴瘤的椎体转移灶有4个特点:①椎体骨转移是疾病进展期常见的表现，不管其预后如何，均需积极治疗以免压迫神经；②对化疗或放疗敏感，可根据患者的病理类型和侵犯范围，给予治疗；③恶性淋巴瘤可能预后不佳，但仍需积极治疗，以避免可能的截瘫；④需警惕在早期椎体就可受累，但常常被误认为是普通的腰背痛或风湿痛。
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