腹盆部肿瘤放疗效果-腹盆部肿瘤放射治疗学

第二节　几种腹部肿瘤的术中放疗

一、胃癌的术中放疗

1.目的　Abe提出原则上尽可能切除原发灶，而后对残留病灶或易有复发危险病灶，即包括胰腺部、腹腔动脉周围、胃左动脉旁的淋巴结进行照射。

2.适应证　①胃体胃窦部肿瘤，无不宜手术指征者。②患者临床分期为Ⅰ～Ⅲ期，估计胃癌能手术切除。③无肝转移、腹膜种植、腹水，或其他部位远处转移者。

3.禁忌证　①Ⅳ期胃癌不管是术前在临床已确诊或开腹探查后才确认，都属术中放疗禁忌。②贲门癌已侵犯食管下端或肿瘤弥漫浸润全胃。手术切除肿瘤配合术中照射是胃癌术中放疗的基本要求。

4.放射源　最常用加速器电子线，因胃癌术中放疗均在手术切除肿瘤之后，术中照射第2站淋巴结及临床小病灶。因此，电子线能量常选用9～12MeV为宜。

5.限光筒　术中限光筒需特别制作，尤其用于胃癌的术中照射，需采用五边形限光筒。各人体型肥瘦不同，剑突下角度大小及肋缘走行形状存在差异，大致可分为3型:①瘦型。剑突下角度＜90°，一般在85°～90°，多见于瘦长患者。②中间型。剑突下角在90°～95°，适用大多数胃癌患者。③胖型。剑突下角在95°～100°范围，患者一般较胖，胸廓较宽大。为了充分给剑突下腹腔动脉淋巴结区照射，一些五边形限光筒底部要做成朝前15°左右的斜面。

6.术中照射剂量　肿瘤不能切除者，如晚期癌、复发癌，单纯术中照射剂量在2 500～3 500cGy内选用。

对进展期胃癌尽量手术，配合术中放疗。文献报道的剂量范围为1 000～3 500cGy。照射剂量有如下几种情况:①胃癌手术，认为有亚临床灶残存，术中照射剂量用1 000～1 200cGy。②手术切除后残留肉眼可见小病灶，术中剂量可采取1 250～1 500cGy。③手术仍残存1cm直径大小的瘤灶，术中照射用剂量1 500～1 750cGy。④仍有2cm大小病变不能切除，术中放疗量可选1 750～2 000cGy。

7.操作要求　①多科会诊。②取得患者配合及家属同意。③麻醉要充分。④上腹部切口比一般手术要长。⑤准备术中照射时，充分显露手术瘤床及第2站淋巴引流区，轻巧缓慢置入适宜的五边形限光筒，避免往下重压，以压迫大血管或神经丛，造成血压急剧下降。把小肠及其他移动性正常组织推至限光筒以外。术中照射治疗范围包括第7、8、9组淋巴结及邻近区。

8.疗效

（1）单纯术中放疗　晚期不能手术的胃癌开腹进行单纯术中照射，在延长生存期或姑息缓解症状方面作用都不显著。经术中放疗晚期胃癌平均生存只有4～6个月，目前对胃癌单纯用术中放疗均持否定的态度。

（2）肿瘤切除术配合术中放疗　Abe报道，对进展期胃癌根治手术加术中照射5年生存率提高10%左右，见表23－1。

表23－1　手术与手术＋术中照射的生存率比较

治疗结果显示，Ⅰ～Ⅲ期胃癌手术经术中放疗能增加长期生存率。

9.不良反应　它包括手术并发症，术中放疗所致的放射反应和术后的放射损伤。手术因素、肿瘤晚期、术中放疗技术以及照射剂量掌握不当是造成不良反应的原因。

（1）术中放疗反应　部分患者在术后可出现一过性急性胰腺炎反应。一般术后2～4d出现血清淀粉酶轻度升高，少数患者腹痛较明显，对症处理后，4～7d恢复正常。

（2）放射损伤　胃区术中放疗损伤有胃穿孔、胃炎、胃十二指肠溃疡以及吻合口瘘等。国外资料综合报道422例术中放疗胃癌病例，发生并发症4例，包括胃溃疡、胆总管狭窄和近端空肠炎。

复旦大学附属中山医院肿瘤中心对1995年10月至1998年7月收治的38例Ⅱ～Ⅲ期胃癌术中放疗疗效观察，3年生存率为63%，无1例复发，未发生放射性胰腺炎及血清淀粉酶升高等现象，优于对照组3年生存率为47%，复发率为21%。

二、胰腺癌的术中放疗

胰腺癌的术中放疗，克服了单纯手术或单纯放疗的局限性，在外科手术直视下准确定位，利用高能电子线的物理特性，给予肿瘤一次性大剂量的照射，超过了细胞存活曲线的“肩剂量”，不利于肿瘤细胞的修复，与同等剂量的体外照射相比，具有更高的生物效应。

术前对于负氧平衡者可给予静脉高营养，并发糖尿病者，应予胰岛素控制。

1.适应证　①Ⅱ期:病灶局部外侵，根治＋术中放疗。②Ⅲ期:有区域淋巴结转移，姑息手术＋术中放疗（包括肝门）。③Ⅳ期:有肝转移或腹膜种植，术中放疗局部，减轻症状，但不延长生命。

2.术中照射范围和剂量　手术开腹后，避开大网膜，暴露病灶，明确受侵范围，实施胰头十二指肠切除或胰全切除后以腹腔动脉干、肠系膜上动脉根部为中心选择适宜能量及圆或矩形野术中放疗。一般给2 500～3 000cGy，对未切除病灶可给予4 000cGy。一般情况下，照射范围不超过10cm×10cm。根治术配合术中放疗照射范围可适当大些，晚期胰腺癌或为了止痛而治疗，照射野可小些。

对较晚期的胰腺癌可采用术中放疗＋术后照射（＋化疗）的综合治疗。术中放疗仅作为体外照射的一种“追加”剂量照射，可能的好处在于依然利用了分割照射在放射生物学上的有利点，同时，外照射野大于术中放疗野，降低了边缘区复发的可能性，提高了局控率。体外照射一般于术中放疗后1个月进行，剂量2 000～5 000cGy不等。

3.疗效　一般认为除根治术＋术中放疗外，胰腺癌术中放疗并不能使存活率获得明显改善，但80%以上患者的顽固性疼痛可得到控制，瘤体明显缩小，有压迫梗阻症状缓解等较好的姑息疗效。

渡边报道84例胰头癌，切除44例，其中予术中放疗者14例，1、3年存活率分别为80%及34%；未予术中放疗者30例，1、3年存活率分别为45%及22%，结果以术中放疗组为优。上海市第六人民医院对42例晚期胰腺癌患者所实施的术中放疗取得了较好的疗效，疼痛缓解达到92%，平均生存期达到16.7个月。(www.xing528.com)

4.不良反应　胰腺癌术中放疗一般不造成血液、生化检查的明显异常，但当肿瘤外侵粘连十二指肠或部分胃被包入射野时，如剂量过高（＞3 000cGy）或照射体积过大（＞120cm²）时可能发生一些并发症，急性反应常发生于术中放疗后1周内，如恶性、呕吐、腹泻等，晚期损伤则为照射野区域的溃疡出血及穿孔，常发生于术中放疗后6个月。

三、胆管癌的术中放疗

胆管癌术后辅助治疗的目的是减少胆管癌根治术后的肿瘤复发率，对行姑息性切除手术或减轻黄疸术的晚期患者可缓解症状和延长生存时间，其中以放疗效果较为肯定。

胆管癌常见高度黄疸，术前胆道造瘘引流以缓解黄疸为术中放疗成功的重要因素，术时应尽可能切除病灶。

1.适应证　①癌浸润超越左右肝管的第二个分叉部。②肝固有动脉及门静脉系受侵。③左右肝动脉同时受累。④胆囊癌，肝实质、胆管或十二指肠已受侵。⑤无远处转移、肝转移及腹膜播散。⑥病灶直径＜10cm。

2.术中照射野范围及剂量　照射野除包括残存病灶及引流淋巴结外，部分肝、十二指肠、胰头、肝外胆管、肝固有动脉、门静脉亦在野内，术中放疗剂量应3 000～4 000cGy。术中放疗后施胆汁外引流术。

一般认为术中放疗可获得肿瘤缩小梗阻症状缓解的姑息疗效，由于胆管外照射需5 000～8 000cGy的剂量，因此，术中放疗后再追加外照射。胆管癌术中放疗无必然的严重并发症。

3.疗效　Abe报道59例不能切除的胆管癌，术中放疗治疗16例（27%）存活，最长存活时间为18个月，死亡例平均存活时间10.2个月。解放军总医院陈国雄等报道17例不能手术胆管癌仅作了内外引流，术中放疗＋外照射，中位生存时间为18个月。

四、直肠癌的术中放疗

直肠癌单纯手术后局部复发可高达50%以上，原因在于直肠淋巴引流为肠系膜及髂内系的双引流。临床实践表明淋巴清扫不彻底者，治愈率明显下降。但彻底的清扫，则因避免盆腔神经丛、髂内大血管及输尿管损伤，实施困难，且术后常遗留有排尿、排便及性功能障碍。同样，高累积剂量的外照射将不可避免地导致小肠等脏器的放射损伤，术中放疗则可避开肠管，安全地给予足够的肿瘤杀灭剂量。

1.适应证　①无远处转移，原发病灶外科切除。②肠系膜上动脉周围残留病灶。③肠系膜下动脉周围残留病灶。④输尿管、下腔静脉、结肠动脉及其他腹膜后结构受侵。⑤治疗后的局部复发病灶。

2.照射范围和剂量　对于可能的残存病灶，给予3 000～3 500cGy，对于部分切除者可予4 000cGy。直肠癌术中放疗常包括髂内血管旁淋巴结群及闭孔淋巴结群在内。

3.疗效　直肠癌术中放疗的目的在于减低手术后的局部复发率。上海市第六人民医院对97例直肠癌应用9～16MeV电子线做术中放疗，照射剂量1 000～3 000cGy，Dukes B期和C期组较单纯手术组局部复发率明显下降，3、5年生存率明显提高。Colvo治疗16例复发性直肠癌，手术切除病灶术中电子线照射1 000～3 000cGy，局控率为60%，不少资料表明，加用术中放疗后，局控率及生存率均较传统的体外照射加手术治疗有提高。解放军总医院治疗复发性直肠癌26例，采取体外照射加术中照射，随访2年未见1例在1年内复发。到目前为止，由于缺乏严格对照组和大宗病例临床前瞻性研究，直肠癌治疗术中照射的治疗作用和地位尚无一致性结论。但多数学者认为，在局限进展期，手术切除疑有残留，或手术切缘阳性，以及复发性直肠癌等应用术中放疗技术是有肯定疗效的。

（吴　铮）

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