老年常见病防治：咳嗽需用抗菌药吗？

治疗咳嗽都要使用抗菌药物吗

天津医科大学第二医院呼吸科　葛庚芝

咳嗽是呼吸系统疾病最常见的症状，男女老幼、一年四季都会出现，以冬季更常见。有文献报道，咳嗽是美国患者就医的第一原因，是澳大利亚患者就诊的最常见主诉。咳嗽是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物，清除有害因子或气道异物，但频繁而剧烈的咳嗽则为病理状态，对机体有害。

一、当代咳嗽诊治的历程

1977年，国外有人发表了咳嗽的详细综述，引入咳嗽系统诊断程序的概念，标志着咳嗽诊治时代的开始。随着临床医学界对咳嗽越来越重视，1998年，国外以循证医学为基础的咳嗽诊治指南首次出台。2005年，中华医学会呼吸病学分会组织相关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，制定了中国首部咳嗽的诊断与治疗指南（草案）。

二、咳嗽的利与弊

咳嗽有种种危害，在学习、工作、公共场合咳嗽会使人明显感到尴尬和难堪；长时间咳嗽可以造成心情焦虑；延误学习、工作等事项；夜间咳嗽严重者会影响睡眠；咳嗽久久不能痊愈会产生明显厌烦情绪；长时间咳嗽会感到明显疲乏；女性咳嗽可诱发尿失禁，尤其是老年女性。剧烈咳嗽影响患者的生活质量，慢性咳嗽对女性影响比男性更大。但是，咳嗽还是保护性反射动作，通过咳嗽可以排出吸入呼吸道内的异物，排出呼吸道内的病理性分泌物，所以说咳嗽是一把“双刃剑”。

三、影响咳嗽有效性的因素

咳嗽动力学改变：呼吸肌无力，如重症肌无力；肺活量低，如老年人肺活量就不如年轻人，严重者咳嗽无力；胸壁运动异常。黏液流变学改变：黏液含水量减少，黏稠度增加，老年人由于渴觉中枢不敏感，饮水量不足，更容易出现痰稠难以咳出。黏液纤毛功能障碍，如吸烟会损伤气管壁内膜上的纤毛，纤毛少、短、稀，影响了痰液排出。

四、咳嗽的诊治概况

咳嗽有各种各样的不同表现，可以说是千姿百态。除了呼吸系统疾病以外，心血管疾病、消化道疾病、中枢神经疾病等也可以出现咳嗽。目前，在咳嗽的诊断和治疗当中，主要的问题有两个：①病因诊断困难：由于病因复杂或病因不明，治疗以改善症状为主而缺乏针对性，所以反复就医，复诊率高；②抗菌药物使用不规范：由于常被误诊为“支气管炎”或“慢性支气管炎”，导致患者长期接受抗菌药物治疗，这不仅增加患者的医疗费用，同时也增加了药物不良反应的发生概率，甚至影响患者的日常工作和生活质量。通常把咳嗽分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽，希望通过下面的简单介绍，能使老年朋友对常见咳嗽的病因、特点及治疗有一个初步认识。

1急性咳嗽。急性咳嗽病程少于3周。普通感冒是急性咳嗽的最常见病因。感冒的主要症状有流鼻涕、打喷嚏、鼻塞、发热、流泪、咽喉刺激感或不适，而以咳嗽最常见，有人统计，100人患感冒，其中有58人咳嗽。普通感冒以对症治疗为主，使用减轻鼻充血剂、退热药物、抗过敏药、止咳药物。常用治疗感冒的复方制剂大多含有这几种成分，如泰诺感冒片。感冒一般无需用抗菌药物，因为绝大多数感冒是由病毒引起，使用抗菌药物无效。但实际情况是一半以上的感冒患者使用了抗菌药物，这明显是滥用抗菌药物。对老年人，如果感冒咳嗽时间较长，超过3～5天，又出现了脓痰，并且体质较差或有基础病，可以使用抗菌药物。

2亚急性咳嗽。病程在3～8周为亚急性咳嗽，常见于感冒后咳嗽，也称感染后咳嗽。当感冒本身的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，或刺激性干咳，或咳少量白色黏痰，可以持续3～8周或更长，X线胸片也没有什么异常表现。这种感冒后咳嗽常为自限性，就是过一段时间后可以自行痊愈，抗菌药物治疗无效。在门诊，这样的病人非常多，患者吃了多种抗菌药物根本没用。对这种咳嗽可短期应用镇咳药、抗组胺药，少数顽固性重症感冒后咳嗽，可短期吸入或口服糖皮质激素治疗。短时间激素治疗，特别是吸入激素，不必过多担心副作用，但要注意吸药后漱口。迁延性感冒后咳嗽失治将可能导致哮喘。(www.xing528.com)

3慢性咳嗽。病程在8周以上为慢性咳嗽。慢性咳嗽的发病率为14%～23%。包括两类：①有明显病变的咳嗽，如肺炎、肺结核、肺癌、慢性支气管炎、支气管扩张症、血管紧张素转换酶抑制剂诱发、心理性咳嗽、肺间质纤维化、支气管微石症等；②不明原因性咳嗽，拍胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状，如咳嗽变异型哮喘、上气道咳嗽综合征、胃－食管反流性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽等，应查找原因。

（1）嗜酸粒细胞性支气管炎。这是一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，为慢性咳嗽的重要病因。有人统计，我国每100名慢性咳嗽患者中有22人患嗜酸粒细胞性支气管炎，占慢性咳嗽病因的首位。此病是由Gibso n在1989年首先定义的一种疾病，是伴随着诱导痰细胞分析等无创气道检查技术的应用而出现的新病种。患者的慢性咳嗽多为刺激性干咳，或伴少量黏痰，痰中嗜酸粒细胞比例≥3%，而X线胸片、肺通气功能、气道反应性、最大呼气流量的昼夜变异率等检查都正常。患者对糖皮质激素治疗反应良好，通常用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松持续应用4周以上，初治可联合用泼尼松口服，而抗菌药物治疗无效。

（2）上呼吸道咳嗽综合征。也叫鼻后滴流综合征，是由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。我国的统计，每100名慢性咳嗽患者中有17人为鼻后滴流综合征，居第二位。季节应变性鼻炎、常年应变性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎及普通感冒等，只要是分泌物刺激上呼吸道都能引起咳嗽。主要临床表现有：发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后减轻；鼻后滴流和/或咽后壁黏液附着感。检查时可发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观及鼻部疾病的其他征象。治疗要依据其基础疾病而定，如非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、常年性鼻炎、普通感冒，使用第一代抗组胺剂＋减充血剂；急性细菌性鼻窦炎，使用抗菌药物治疗；慢性鼻窦炎使用抗菌药物、第一代抗组胺剂和减充血剂；变应性鼻炎，首选第二代抗组胺药、鼻腔吸入糖皮质激素、色苷酸钠吸入治疗，同时改善环境、避免变应原刺激，以及变应原免疫治疗。抗过敏药常用扑尔敏、开瑞坦，减充血剂常用麻黄素。只有细菌性鼻窦炎用抗菌药物，此时患者可见脓涕、头痛等表现。

（3）咳嗽变异型哮喘。咳嗽变异型哮喘是一种特殊类型的哮喘，以咳嗽为其唯一或主要临床表现，尤其是夜间刺激性咳嗽明显，而没有明显的喘息和气促。我国的统计，每100名慢性咳嗽患者中有14人为咳嗽变异型哮喘，居第三位。这些患者的气道反应性增高，所谓气道高反应性是指气管、支气管本身对各种刺激，包括特异性抗原刺激和非特异性刺激，如物理、化学刺激，呈现过度反应。患者使用支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效，抗菌药物无效。大多数患者要吸入小剂量糖皮质激素加β受体激动剂，很少需要口服糖皮质激素治疗，不需要使用抗菌药物。治疗时间不少于6周，疗程不足会导致反复发作。

目前，常用的吸入β受体激动剂如万托林、喘康速（沙丁胺醇）；糖皮质激素如普米克、必可酮；β受体激动剂﹢糖皮质激素的复方制剂如舒利迭（沙美特罗/氟替卡松）、信必可（福莫特罗/布地奈德）等。吸入的糖皮质激素与口服的相比，呼吸道分布浓度不同，高于口服剂型百倍以上，最多达800倍。局部用药对身体其他部位影响小，所以吸入剂越来越受到医生和患者的青睐。

（4）胃－食管反流性咳嗽。因胃酸和其他胃内容物反流进入气管，导致以咳嗽为突出症状，称为胃－食管反流性咳嗽。我国的统计，每100名慢性咳嗽患者中有12人为胃－食管反流性咳嗽。咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽对提示诊断有一定意义。24小时食管pH监测是诊断的最有效方法。治疗措施有：生活方式调整，包括减肥、高蛋白低脂饮食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟；高枕卧位，升高床头；使用制酸药，如H2拮抗剂（如雷尼地丁等）、质子泵抑制剂（如奥美拉唑等）；使用促胃动力药，如吗丁啉。治疗基础疾病后咳嗽可明显减轻或消失。该病有效的治疗不是服用抗菌药物，而是治疗胃－食管病变，如果治疗3个月无效，就可以考虑手术治疗。

（5）变应性咳嗽。我国的统计，每100名慢性咳嗽患者中有12人为变应性咳嗽。该病的慢性咳嗽常表现为刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。变态反应的相关检查有阳性发现。抗组胺药物和/或糖皮质激素治疗有效。本病的病因是变态反应，与细菌感染没有明确的关系，使用抗菌药物治疗无效。

五、注意事项

1文明咳嗽。咳嗽是开放性的，它可以通过空气飞沫将病原微生物传播给别人，所以在公共场合，不加遮挡的咳嗽是不文明行为，咳嗽时不应面对他人，应用纸巾、手绢等做防护，避免影响他人。

2老年人用药。老年患者常有各种慢性病，如高血压、心脏病等，使用的某些药物往往与咳嗽有关，如血管紧张素转换酶抑制剂的副作用之一是刺激性咳嗽，这类药也称“普利类”药，因为药名结尾有“普利”二字。另外，哮喘患者要慎用倍他乐克，因为它会加重气管的痉挛。

3镇咳治疗的宜忌。镇咳治疗适用于咳嗽原因确切但无法消除症状，如肺纤维化、不宜手术的肿瘤；咳嗽原因难以确定的严重咳嗽，如急性、慢性感染后咳嗽，或慢性咳嗽在获得病因治疗前。痰多者禁用强力镇咳药。

总而言之，咳嗽包括感染性和非感染性，只有细菌感染性咳嗽才需要使用抗菌药物，普通感冒和感冒后咳嗽一般不需要使用抗菌药物，2/3以上的慢性咳嗽也不需要使用抗菌药物。