挤压伤和挤压综合征处理

第一节　挤压伤和挤压综合征

一、概述

通常临床上提到的挤压伤（crush injury）往往具有特定的含义，它是指：人体肌肉丰富的部位，如四肢、躯干，受重物长时间（1小时以上）压榨或挤压后所造成的损伤。临床表现为受压部位肿胀，感觉迟钝或缺失，运动障碍，以及肌红蛋白血症和—过性肌红蛋白尿。如果进一步出现以高钾血症与肌红蛋白尿为特征的急性肾衰竭，则称为挤压综合征（crush syndrome）。也称为创伤性横纹肌溶解症（traumatic rhabdomyolysis）。

二、发病机制

挤压综合征的重要机制是重物压迫解除后，经历缺血损害的组织得到再灌注。发生再灌注的关键不只是循环的继续破坏，最重要的是因再灌注导致的氧自由基的大量产生。氧自由基可以与细胞内多种物质起反应、生成毒性更强的脂质过氧化物，对远隔部位的组织、细胞产生破坏作用，造成细胞坏死、崩解。

氧自由基毒性作用的发生在于其产生速度超过机体内源性清除速度。压力解除后，再灌注越大；氧自由基产生越多，机体自身清除机制越难达到清除目的，挤压综合征产生得也越快、越重。

三、病理生理改变

挤压综合征的临床表现出现在外部压力解除以后，这说明受压肢体产生的一些有害代谢物质在恢复了血液循环后进入体内。其病理变化归纳为：

（一）肌肉缺血坏死

挤压伤的关键是肌肉组织大量坏死。较长时间的压迫造成肌肉组织缺血、缺氧，肌肉因缺血而产生类组胺物质，从而使毛细血管床扩大，通透性增加。在外界压力解除后，由于伤部毛细血管的破裂、阻塞和通透性的增加，就有不同程度的出血和血浆渗出，大量的水分、蛋白聚积在组织间隙，使肌肉发生缺血性水肿，体积增大，必然造成肌内压上升，升高的压力反过来又会加重局部血液循环障碍，使已被破坏的组织更加缺血、缺氧，从而加速肌肉组织坏死。

（二）肾功能障碍

随着肌肉的坏死，肌红蛋白、钾、磷、镁离子及酸性产物等有害物质大量释放，在伤肢解除外部压力后，通过已恢复的血液循环进入体内，加重了创伤后机体的全身反应，造成肾脏损害。

肾缺血和组织破坏所产生的对肾脏有害的物质，是导致肾功能障碍的两大原因，其中肾缺血是主要原因；尽管发生肌红蛋白血症，如果没有肾缺血。不一定会导致急性肾衰竭；肾缺血可能由于血容量减少，但主要因素是创伤后全身应激状态下的反射性血管痉挛，肾小球滤过率下降，肾间质水肿，肾小管功能恶化。由于体液丢失与尿液酸度增加，肌红蛋白以酸性正铁血红蛋白的形式更易在肾小管沉积，形成肌红蛋白管型，造成阻塞和毒性作用，导致少尿甚至无尿，促使急性肾衰竭的发生。

（三）电解质紊乱

肌肉缺血缺氧、酸中毒等可促使钾离子从细胞内向外逸出，肌细胞的破坏使细胞内钾离子进入细胞外液，急性肾衰竭使排尿少，排钾困难，升高的钾离子不能被排出体外，从而使血钾浓度迅速升高。

当发生以肌红蛋白尿和高钾血症为特征的急性肾衰竭时，挤压伤也就演变为挤压综合征。

综上所述，挤压综合征的发生主要是通过创伤后肌肉缺血性坏死和肾缺血两个中心环节。只要伤势足以使这两个病理过程继续发展，最终将导致以肌红蛋白尿为特征的急性肾衰竭。

四、临床表现

（一）病史

详细了解致伤原因和方式，肢体受压和肿胀时间，以及相应的全身及局部症状等，注意伤后有无“红棕色”、“深褐色”或“茶色”尿及尿量情况，若每日尿量少于400ml为少尿，少于50ml为无尿。

（二）临床表现

1.局部症状　局部主要体征是受伤肢体严重肿胀。伤者刚从重物下被解救出来时，往往无明显症状，仅因长时间挤压而出现麻木，皮肤正常或苍白，肢体活动不灵活或有瘫痪。压力解除3～5小时后，局部出现疼痛，伤部边缘出现红斑，局部很快出现肿胀，肿胀皮肤有压痕、变硬、皮下瘀血，皮肤张力增加。受压皮肤周围的健康皮肤有水泡形成。而肿胀的肢体迅速变硬变冷，以致阻断了肢体的血液循环，使肢体远端的脉搏显著减弱乃至消失。值得注意的是，即使肢体远端脉搏不减弱，肌肉组织仍有发生缺血坏死的危险。

2.全身症状挤压综合征的全身变化主要是急性肾衰竭的代谢变化，临床表现和生化紊乱主要由水、电解质和酸碱平衡失调引起。

（1）休克：除创伤因素外，大量血浆渗入组织间隙中，便有效血容量明显减少而发生轻度或中度休克。部分伤员早期可不出现休克，或休克期短而未发现。有些伤员因挤压伤强烈的神经刺激，广泛的组织破坏，大量的血容量丢失，可迅速产生休克而且不断加重。

（2）肌红蛋白尿：是诊断挤压综合征的一个重要条件。一般于休克状态解除后即可呈现茶褐色或红棕色肌红蛋白尿。伤员在伤肢解除压力后24小时内出现褐色尿或自述血尿，应该考虑肌红蛋白尿。肌红蛋白在血中和尿中的浓度在伤肢减压后3～12小时达高峰，以后逐渐下降1～2天后尿色可自行转清。肌红蛋白尿是区别本症与其他原因的急性肾衰竭的根据。

（3）高钾血症：在少尿期血钾可以每日上升2mmol/L，甚至在24小时内上升到致命水平，在少尿期高钾血症是导致死亡的主要原因。高血钾同时伴有高血磷、高血镁及低血钙，可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用。临床表现为精神恍惚，烦躁不安，对事物反应迟钝、全身软弱，肢体麻木，腱反射减弱或消失，心跳缓慢，可出现心律失常，直至死亡。诊断上除血钾测定外；心电图在早期即可出现典型表现。

（4）酸中毒及氮质血症：肌肉缺血坏死以后大量磷酸根、硫酸根等酸性物质释出，使体液pH值降低，致代谢性酸中毒。严重创伤后组织分解代谢旺盛，大量中间代谢产物积聚体内，非蛋白氮迅速升高，临床上可出现神志不清，呼吸深大，烦躁烦渴；恶心等酸中毒、尿毒症的一系列临床表现。应每日记出入量，经常测尿比重，若尿比重低于1.018以下者，是诊断肾衰竭的主要指标。由于其肌肉坏死等是进行性加重，所以较难纠正。

五、实验室检查

1.尿液检查　早期尿量少，比重在1.020以上，尿钠少于60mmol/L，尿素多于0.333mmol/L。在少尿或无尿期，尿量少或无尿，尿比重低，固定于1.010左右，尿肌红蛋白阳性，尿中含有蛋白；红细胞或管型。尿钠多于60mmol/L，尿素少于0.166 5mmol/L，尿中尿素氮与血中尿素氮之比小于10∶1，尿肌酐与血肌酐之比小于20∶1。至多尿期及恢复期一般尿比重仍低，尿常规可渐渐恢复正常。

2.血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容　以估计失血、血浆成分丢失、贫血或少尿期水潴留的程度。

3.血小板、出凝血时间　可提示机体凝血、溶纤机制的异常。

4.天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸磷酸酶（CPK）测定肌肉缺血坏死所释放出的酶，可了解肌肉坏死程度及其消长规律。

5.血钾、血镁、血肌红蛋白测定　了解病情的严重程度。(www.xing528.com)

6.心电图、X线摄片　判断有无高、低血钾；判断有无骨折及软组织损伤状况。

六、临床分级

可按伤情的轻重、肌群受累的容量和相应的化验检查结果的不同，将挤压综合征分为三级。

1.一级　肌红蛋白尿实验阳性，CPK大于10 000单位（正常值130单位），而无急性肾衰竭等全身反应者。若伤后早期不做筋膜切开减张则可能发生全身反应。

2.二级　肌红蛋白尿实验阳性，CPK大于20 000单位，血肌酥和尿素氮增高而无少尿，但有明显血浆渗入组织间隙，有效血容量丢失，出现低血压者。

3.三级　肌红蛋白尿实验阳性，CPK明显增高，少尿或无尿，休克。代谢性酸中毒以及高血钾者。

七、诊断及鉴别诊断

肢体肌肉丰富部遭受压砸损伤时，即应警惕本症发生的可能。在伤后24小时内发生的无尿或尿量少于每小时17ml，尿液褐红色，出现肌红蛋白尿；则可诊断本症。

对合并休克者，其少尿或无尿可为血容量不足所致，与本症的急性肾衰竭所致的少尿或无尿；可用输液实验来鉴别。“在半小时内快速输入5%葡萄糖500ml下如尿量增加，且比重减低，则表示肾功能”良好，尿少是因血容量不足所致。如输入后仍无尿，可于15分钟内快速输入20%甘露醇250ml，若每小时尿量超过40ml，表示肾功能良好；如仍无尿或尿量少于每个时20ml，则表示急性肾衰竭。

在挤压伤后短时间的死亡者，往往是因创伤性失血性休克或高血压致心搏骤停；而数天后的死亡者，往往是因挤压伤致使肾衰竭，或多器官功能衰竭。

八、治疗

挤压综合征是骨科急重症，应及时抢救，做到早期诊断、早期伤肢切开减张与防治肾衰。

（一）现场急救处理

1.抢救人员应迅速进入现场，力争及早解除重物压力，减少本病发生几率。

2.伤肢制动，以减少组织分解毒素的吸收及减轻疼痛，尤其对尚能行动的伤员要告知活动的危险性。

3.伤肢用凉水降温或暴露在凉爽的空气中。禁止按摩与热敷，以免加重组织缺氧。

4.伤肢不应抬高，以免降低局部血压，影响血液循环。

5.伤肢有开放伤口和活动出血者应止血，但避免应用加压包扎和止血压带。

6.凡受压伤员一律饮用碱性饮料（每8g碳酸氢钠溶于1 000～2 000水中，再加适量糖及食盐），既可利尿；又可碱化尿液，避免肌红蛋白在肾小管中沉积。对不能进食者；可用5%碳酸氢钠150m静脉滴注。

（二）伤肢处理

1.早期切开减张　可防止或减轻挤压综合征的发生。切口应在肌肉肿胀最严重的部位，长达肿胀区之外，不必探查深部。即便肌肉已坏死；通过减张引流也可以防止有害物质侵入血流，减轻机体中毒症状。同时清除失去活力的组织，减少发生感染的机会。

早期切开减张的适应证为：①有明显挤压伤史。②有1个以上筋膜间隔区受累，局部张力高，明显肿胀，有水泡及相应的运动感觉障碍者。③尿液肌红蛋白实验阳性（包括无血尿时隐血阳性）。

2.截肢　对于肌肉已坏死的肢体，一旦出现肌红蛋白尿或其他早期肾衰竭征象，就必须果断截肢。

截肢的适应证为：①患肢无血运或严重血运障碍，估计保留后无功能者。②全身中毒症状严重，经切开减张等处理，不见症状缓解，并危及患者生命者。③并发特异性感染，如气性坏疽等。

（三）其他疗法

1.抗休克　大量充分补液。应在有效监护的条件下予以充分的容量复苏；早期成人每日输液量可达6L。

2.碱化尿液　一般予以碳酸氢钠静滴。可使尿中的酸性正铁血红蛋白溶解度增加，有利于排出，预防肌红蛋白在肾小管沉积，保护肾功能，预防酸中毒。

3.利尿、脱水　在充分容量复苏的基础上；利尿脱水有助于增加肾血流量，防止肾衰竭，同时可减轻筋膜间区内的压力，使部分患者避免行筋膜间区切开术。

4.抗感染　使用广谱抗生素，包括抗厌氧菌。注射破伤风抗毒素。

5.透析疗法　对挤压综合征患者，一旦有肾衰竭的证据，应及早进行透析疗法。本疗法可以明显降低由于急性肾衰竭导致的高钾血症等造成的死亡，是一个很重要的治疗方法，有条件的医院可以作血液透析。腹膜透析操作简单，对大多数患者亦能收到良好效果。

九、预后

挤压综合征患者病情轻者历时3～5日恢复，病重者1～2周疗效以上仍不恢复者，后果严重，死亡率高达40%。