医院管理中平衡计分卡的理论与实践

第七章　创建平衡计分卡指标体系常用方法简介

C H A P T E R 7

导读：

要实施平衡计分卡管理，熟知和掌握其指标体系创建的常用方法及相关理论是必要的。下面的章节将以我院的实践为基础简要介绍德尔菲法和层次分析法。

在分析重庆市第九人民医院实施平衡计分卡的过程，综合近年来的有关报道，参考国外医院实施平衡计分卡的文献，^[1][2][3]可以这样认为：由于单位的具体情况不同，由于阶段目标要求不同，由于单位的内部信息资料的保密要求和知识产权含义原因，由于国内尚没有成熟而完整且被认可的系统模板等，所以要直接套用任何一个经验模板都是不合适的。只能是在充分掌握实施平衡计分卡的原理和实施技巧基础上，对单位的信息数据加以科学分析，才能制定适合于自己的实施系统。当然也可以请有实施成功经验的医院进行指导。

理论上筛选指标的方法常有：专家咨询法、基本统计量法、聚类统计法、主成分分析法、相关系数法、德尔菲法等。这是为保障指标选取的客观、科学而无可厚非的。重庆九院在2004年开始实施BSC时也进行了归集筛选评审确认过程，至今还在进行的运用平衡计分卡的管理和课题研究中，仍然在按照这样的程序（主要采用德尔菲法）进行着指标求证，一方面是保障其科学客观性，另一方面也不断验证和充实自身的指标体系（库）。近两年的报道也都提到其指标求证过程。^[4][5][6]而这样的过程肯定是一个需要人力、财力、物力和时间的系统工程。一般来讲，在对指标体系尚不熟悉或不能肯定指标选择好坏时，单位可采用相关筛选方法进行求证。

第一节　指标体系建设及德尔菲法（Delphi Method）的应用

一、收集已有的指标体系作参考

从有关医院管理的书籍文献、上级文件如《医院等级评价指南》《医院质量管理指南》《三级综合医院评审标准（2011年版）》等收集相关指标体系作为参考。

二、确定关键性指标

按照战略规划要求，依据分析结果，以战略实施规划要求确定出达到目标要求的关键性指标，继而分析实现这些目标的驱动、支撑因素，结合具体SWOT分析结果，确定相关的辅助指标体系，从而形成初步的指标体系。

三、初步指标体系的处理

对在上述基础上得到的指标体系进行初步处理。

按照前述指标选择原则，对与目标无关或评估效果影响微弱的指标可取消；对同类或者功能相同指标，在不失完备性的前提下可合并，或者选择其一；对于不符合要求的指标，修改其名称或内涵，直至形成符合战略规划目标的初步指标体系。

四、指标体系论证：德尔菲法（Delphi　Method）

（一）德尔菲法简要

德尔菲这一名称起源于古希腊神话，传说太阳神阿波罗具有预见未来的能力，德尔菲为太阳神阿波罗的神殿所在地。20世纪40年代美国兰德公司赫尔默（Helmer）和戈登（Gordon）首次用其进行定性预测，是专家调查法的一种，后来该方法被广泛采用。

德尔菲法依据系统的程序，采用匿名发表意见的方式，即专家之间不得互相讨论，不发生横向联系，只能与调查人员发生关系，通过多轮次调查专家对问卷所提问题的看法，经过反复征询、归纳、修改，最后汇总成专家基本一致的看法，作为预测的结果。这种方法具有广泛的代表性，较为可靠，是一种主观、定性的方法，可以用于预测领域，并且被更广泛地应用于各种评价指标体系的建立和具体指标的确定过程。

（二）德尔菲法的具体实施步骤

（1）组成专家小组。按照课题所需要的知识范围，确定专家。专家人数的多少，可根据预测课题的大小和涉及面的宽窄而定，一般不超过20人。

（2）向所有专家提出所要预测的问题及有关要求，并附上有关这个问题的所有背景材料，同时请专家提出还需要的材料。然后，由专家作书面答复。

（3）各个专家根据他们所收到的材料，提出自己的预测意见，并说明自己是怎样利用这些材料并提出预测值的。

（4）各位专家第一次判断意见汇总，列成图表，进行对比，再分发给各位专家，让专家比较自己同他人的不同意见，修改自己的意见和判断。也可以把各位专家的意见加以整理，或请身份更高的其他专家加以评论，然后把这些意见再分送给各位专家，以便他们参考后修改自己的意见。

（5）将所有专家的修改意见收集起来，汇总，再次分发给各位专家，以便做第二次修改。逐轮收集意见并为专家反馈信息是德尔菲法的主要环节。收集意见和信息反馈一般要经过三四轮。在向专家进行反馈的时候，只给出各种意见，但并不说明发表各种意见的专家的具体姓名。这一过程重复进行，直到每一个专家不再改变自己的意见为止（德尔菲法专家咨询表详见附录一）。

德尔菲法同常见的召集专家开会、通过集体讨论、得出一致预测意见的专家会议法既有联系又有区别。德尔菲法能发挥专家会议法的优点，即：①能充分发挥各位专家的作用，集思广益，准确性高；②能把各位专家意见的分歧点表达出来，取各家之长，避各家之短。同时，德尔菲法又能避免专家会议法的缺点：①权威人士的意见影响他人的意见；②有些专家碍于情面，不愿意发表与其他人不同的意见；③出于自尊心而不愿意修改自己原来不全面的意见。

德尔菲法的主要缺点是过程比较复杂，花费时间较长。

（三）咨询专家选择要求

要求参加咨询的专家是长期从事医院管理工作或教学研究工作，懂得医院运行理论，掌握医院运行规律，具有丰富医院管理经验的专家，这是应用德尔菲法的关键。有效专家数量情况根据数学统计理论，在随机抽样的条件下，抽样平均标准差与总体标准差满足公式：

公式中的m是专家人数，δ表示误差。两者关系如公式表达。从图7-1中可以看出，m增大，误差减小。从曲线图可以看到，当m=4时，下降幅度最大，随后随着m增加其误差减小幅度下降，表明在多名专家参与的情况下误差较小。可见，一般选取1～16人的专家组成考评小组，就可以得到比较满意的结果。^[7]

图7-1　专家人数与误差的关系图

五、实际运用时的操作

重庆九院在平衡计分卡实践运用中进行了上述过程，随着工作的深入和对平衡计分卡的进一步掌握，从近两年来的资料文献报道中，可以看到许多指标尤其是结果性指标是可以直接采用的。这些指标在国家统计报告中、在上级下发的指导文件中、在发表的成果、科研、论文中也经常被采用，从而证实了指标是公认客观科学的，甚至有权威性价值，也符合指标选择原则。本着科学、有效、实用的精神，这些指标的直接选定无疑对开展BSC是有实用有效意义的。

第二节　指标体系权重设置及层次分析法的应用

一、权重设置

平衡计分卡四个维度及其指标的重要程度在整个评价体系中如何分配，即权重的设置。由于各个单位的具体情况不同、时间阶段目标要求不同，各单位的权重、同一单位不同科室的权重分配设置均可不同。权重的确定在理论上有多种办法：权重因子判断法、专家直观判定法、德尔菲法、层次分析法等等。本节主要介绍层次分析法。

二、采用层次分析法（Analytical Hierarchy Process，简称AHP)确定权重

（一）层次分析法简介

美国匹兹堡大学运筹学家A.L.Saaty教授于20世纪80年代提出的一种用于决策和规划的方法，它把定性分析与定量分析相结合，能够对事物进行系统、综合、简便、准确的评价与分析。^[8]基本步骤可以概括为“分解—判断—综合”，是将复杂的决策问题按照过程把各种因素进行分解，形成层次化的分析模型，包括目标层、准则层、方案层等，通过因素间的两两相对比较、一致性判断，确定各决策因素的重要性和权重或相对优劣的排序值，从而对多目标决策过程提供决策支持。其在对事物进行决策分析时，能对定性定量的问题进行综合处理，得出明确的定量化结论。

由于层次分析法将人们的思维过程和主观判断数学化，简化了系统分析与计算过程工作，它适宜于解决那些难以完全用定量方法进行分析的问题，尤其是分析多目标、多准则的复杂系统，医院临床科室的考评是一个具有多层次、多指标的复合体系，层次分析法通过构造判断矩阵，先对单层指标进行权重计算，然后再进行层次间的指标总排序，来确定所有指标因素相对于总指标的相对权重，为确定类似指标体系权重提供了一种很好的解决途径。

（二）层次分析法的基本操作步骤

1.建立递阶层次结构

根据对问题的了解和初步分析，把复杂问题分解成称之为元素的各组成部分，把这些元素按属性不同分成若干组，以形成不同层次。同一层次的元素作为准则，对下一层次的某些元素起支配作用，同时它又受上一层次元素支配。这种从上到下的支配关系形成了一个递阶层次。处于最上边的层次称为目标层，通常它只有一个元素，一般是分析问题的预定目标或理想结果。中间的层次一般是准则、子准则，称为准则层。最低一层是方案（措施)层，其中排列了各种可能采取的方案或措施。层次之间的支配关系不一定是完全的，即可以存在这样的元素，它并不支配下一层的所有的或部分的元素。^[9]

2.通过比较下层元素对于上层元素的相对重要性建立判断矩阵

按层次分析法的要求，判断矩阵是通过两两比较下层元素对于上层元素的相对重要性，并把比较的结果用一个数值表示出来得到的。T.L.Saaty提出了一个1～9的标度法标度，见表7-1Saaty相对重要性等级表。

表7-1　Saaty相对重要性等级表

表7-2　相对重要性等级表举例

确定各指标C在O中所占的权重。例如，根据上述1～9标度评分标准，指标C1和C3比较，认为在目标O中，介于同等重要和C1比C3略微重要之间，则在相应空格中填写2。C2与C3比较，C2较C3更重要，所占的权重应为5∶1，则表格中填写5。C2与C1比较，所占的权重应为2∶1，则表格中填2。见表7-2（注意：表格中对角线上的得分均为1）。(www.xing528.com)

3.发放调查问卷咨询相关指标权重及比较

把已设置好的指标体系按照相对重要性进行组合编制得到相对重要性表，向专家发出征询并对总目标下的四个层面的因素（第一层次目标）进行两两比较和重要性评分。

4.层次单排序和一致性检验（确定各层次目标的权重系数）

计算各判断矩阵的特征值、最大值及其所对应的特征向量，得出层次单排序，获得指标层对于目标层的重要性数据序列，从而获得最优决策。

利用SAS或MATLAB软件先解出判断矩阵A的最大特征值λmax，再利用公式Aω＝λmaxω解出λmax所对应的特征向量ω，经过标准化后，即为同一层次中相应元素对于上一层次中某个因素相对重要性的排序权值，见公式1。

由于问题复杂程度不尽相同，不可能要求所有判断都完全一致。但却应该使判断有大体上的一致性。因此，需要对判断矩阵A进行一致性检验。首先计算A的一致性指标（Consistency Index，简称CI），见公式2：

公式中n为判断矩阵的阶数。当A具有完全一致性时，CI=0。λmax-n越大，矩阵的一致性越差。当判断A是否具有满意的一致性时，还需将CI与平均随机一致性指数RI进行比较。对于1～9阶判断矩阵，T.L. Saaty给出了RI值（见表7-3）。

表7-3　平均随机一致性指标

计算判断矩阵的随机一致性比率（Consistency Ratio，简称CR），见公式3。当CR=CI，RI＜0.1时就认为判断矩阵A具有满意的一致性，否则要对A进行重新调整，直到具有满意的一致性为止。^[10]

具体的操作内容为：

根据专家对总目标下的四个层面的因素（第一层次目标）进行两两比较和重要性评分，建立起判断矩阵并计算权重系数。根据收回的打分表，将各位专家评判分值的平均值作为评判的分值，综合构造判断矩阵（见图7-2）。

图7-2　医院临床科室指标体系第一层次子目标判断矩阵

根据判断矩阵计算权重系数，计算步骤为：

（1）根据公式1计算第一层次目标的初始权重系数Wi并做归一化处理，确定权重系数Wi。

（2）根据公式1进行归一化处理得到权重系数，并利用软件求得每一因素的特征根λ（见表7-4）。

表7-4　医院临床科室指标体系第一层次目标权重系数和特征根

（3）根据公式2对判断矩阵进行一致性检验。该判断矩阵的CI＝4.245-4/4-1＝0.082＜0.10，因此，可以认为，第一层次目标所赋予的权重系数是可以接受的。

（4）根据公式3计算判断矩阵的随机一致性比率CR。当CR＜0.10时，该判断矩阵具有满意的一致性，该层次目标的权重系数是合乎逻辑的，可以采用。

当n为1～9时，Saaty给出了RI的值，如表7-3所示。本例中，该层次的阶数为4，RI＝0.90，则CR＝CI/RI＝0.082/0.90＝0.091＜0.10，因此，可以认为，第一层次目标的判断矩阵具有满意的一致性。该层次目标的权重系数是合乎逻辑的，可以采用。

用同样的方法可以获得其他分层次中各项目指标的权重系数，通过一致性检验后，得到不同层次的权重系数，利用乘积法连乘计算出各指标最终的组合权重系数（见表7-5）。并由此得到医院临床科室指标体及其权重系数（见表7-6）。

表7-5　乘积法求医院临床科室绩效评价指标体系各维度评价指标的组合权重系数

续表

表7-6　医院临床科室指标体及其权重系数

续表

三、实际运用时的操作

重庆九院在平衡计分卡实践运用中也经历了上述过程。随着工作的深入和对平衡计分卡的进一步熟练掌握，本着科学、有效、实用的精神，在实际工作中可以直接调整权重值，不一定每次都要采用层次分析法进行咨询和计算。

（作者：张明昊^[11]　郑万会　刘宪）

【注释】

[1]Naranjo-Gil D.Strategic Performance in Hospitals：the Use of the Balanced Scorecard by Nurse Managers[J].Health Care Manage Rev.2009Apr-Jun；34（3）：161-70

[2]Mills AE，Spencer EM.Values Based Decision Making：a Tool for Achieving the Goals of Healthcare[J]. HEC Forum.2005Mar；17（1）：18-32

[3]Schalm C.Implementing a Balanced Scorecard as a Strategic Management Tool in a Long-term Care Organization[J].JHealth Serv Res Policy.2008Jan；13Suppl1：8-14

[4]杨易成，杜钢.医院岗位绩效考核平衡计分卡指标的设计[J].北京理工大学学报，2009（8）：80-82

[5]苟正先，刘洪川，梁超.县级医院手术类临床科室绩效考核指标体系设计思路[J].齐齐哈尔医学院学报，2013（34）11：1670-1671

[6]李腊梅，熊峻岭，刘震宇.三甲医院临床科室绩效评价指标体系的设计与思考[J].海军总医院学报，2011，24（1）：42-44

[7]范莉，冯译永，张培林，杨坤蓉.平衡计分卡在社区卫生服务绩效管理中的应用研究[D].重庆：重庆医科大学，2007

[8]杨瑞璋.层次分析法在评价医院工作质量中的应用[J].中国卫生统计，1986，3（1）：33-35

[9]李权.关于综合评价方法在岗位工作评估中的应用[D].河北：华北电力大学，2004

[10]卿海龙，戴良铁.基于层次分析方法的绩效评估指标权重确立方法[J].商业现代化，2005，11（448）：260-261

[11]重庆医科大学