急性感染后肾小球肾炎的诊断与治疗

急性感染后肾小球肾炎（acute postinfectious glomerulonephritis）简称急性肾炎。病因多种，以链球菌感染后急性肾炎多见。

【临床表现】

1．前驱感染病史 一般在2周前发生，以咽部或者皮肤感染为主。通常致病菌为链球菌。

2．肾表现 多为血尿、蛋白尿、水肿、高血压、少尿。

血尿常为发病的第一个症状，有的可以看见肉眼血尿。清晨面部肿胀称为“肾炎面容”，水肿严重时全身遍布，指压凹陷不明显。血压中等程度增高，一般没有高血压造成的眼底病变表现。还可以表现尿量减少，甚至尿量＜500ml／d。有的出现一过性氮质血症，一般2周后尿量可以渐渐恢复。严重者发展为无尿，血肌酐＞352μmol／L，血尿素氮＞21．4mmol／L。需要注意的是IgA肾病也于呼吸道感染后发生血尿，或伴有蛋白尿。但前驱感染不是链球菌感染，潜伏期短，血补体正常。

3．全身表现 疲倦无力、嗜睡、头晕、视物模糊，腰部钝痛，有的伴有发热。当机体感染，出现高热的极期也会伴有一过性蛋白尿及镜下血尿。可能与肾血流量增加、肾小球通透性增加及肾小管上皮细胞肿胀有关。随着感染恢复，尿检查恢复正常并且不会出现水肿、高血压等。急性肾炎时可有腰痛，少尿及血尿，亦有排尿不适，尿中白细胞亦可增多，因此需与泌尿系统感染相鉴别。当泌尿系感染时多有全身或局部感染的表现，如发热、尿路刺激症状、尿中大量白细胞甚至白细胞管型、尿细菌培养阳性。经抗感染治疗后，症状可消失。

4．合并其他脏器损害 原有心脏疾病的患者可以诱发心力衰竭。儿童可出现脑病，表现为剧烈头痛、呕吐、嗜睡、神志不清、黑矇；严重者惊厥、昏迷。

【辅助检查】

1．尿常规

可见蛋白尿、管型尿、红细胞尿。管型为红细胞管型和颗粒管型为主。亦可见肾小管上皮细胞和白细胞。

2．实验室检查 血沉加快，为30～60mm／h。血清总补体C3下降，6周方可恢复正常。循环免疫复合物阳性。抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度上升。革兰阴性菌败血症、葡萄球菌败血症、梅毒、伤寒等引起的急性肾炎综合征临床过程较轻，常不伴有血补体下降，有自限倾向。感染性细菌性心内膜炎有时临床上表现为急性肾炎综合征，但是其免疫复合物阳性、冷球蛋白血症及低补体血症，还有原发性心脏病及感染性心内膜炎的全身表现。

3．病理 光镜见弥漫性毛细血管襻及系膜区细胞增生，炎细胞浸润。病变以毛细血管内增生性肾小球肾炎、急性渗出性肾小球肾炎为主。免疫荧光：以IgG和C3为主的颗粒沉着物。此沉着物分3型：星天型，小的免疫球蛋白C3弥漫不规则分布于毛细血管襻、系膜区；系膜型，主要沉着于系膜区特别是蒂部；花环形，沉着物沿着毛细血管襻连续排列。电镜：电子致密物“驼峰”样沉积于上皮细胞下。

【诊断】 以链球菌为主的急性上呼吸道感染在发生后1～3周出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压等临床表现，血清补体C3降低。发病2个月内可渐渐恢复正常。符合上述者可诊断为急性肾炎。(www.xing528.com)

【治疗】

1．休息 急性发病需要卧床休息。肉眼血尿消失，血压恢复正常可以逐步参加活动。

2．低盐、优质蛋白饮食 摄入的食盐2～3g／d。当水肿明显、尿量变少应该限制每日入水量。蛋白质以优质蛋白为主，其中牛奶、鸡蛋富含必需氨基酸，为优质蛋白，可以首选。蛋白质的摄入量以1g／（kg·d）为宜。

3．药物治疗

（1）利尿药：水肿明显给予氢氯噻嗪类或者襻类利尿药。

（2）降压药物：高血压和肾-神经-心血管系统间存在联动效应。肾是调节血压、水、电解质平衡的关键器官，与脑联袂调控系统内血压和容量。一方面，肾内血流动力学和血管活性物质是血压和水、盐调节失控高血压的主要机制；另一方面，高血压损害肾小球基底膜屏障功能导致尿蛋白排泄增加和血肌酐升高，进一步促使肾小球硬化及动脉粥样硬化恶化。交感神经系统（SNS）过度兴奋不仅诱发高血压，导致心脑血管意外，兴奋RAS系统，引发胰岛素抵抗，还具有损害肾小球足突，加剧近端肾小管上皮细胞凋亡，增加肾水钠潴留等作用，SNS活性随肾功能减退明显增强。SNS过度兴奋是慢性肾病（CKD）患者伴发高血压以及血透患者伴发高血压的重要病因，对其有效遏制是控制肾病伴发高血压的关键。

β受体阻滞药具有显著遏制SNS过度兴奋的作用，但是其可以干扰血糖血脂代谢。阻断肾交感神经方面，α及β受体阻滞药阿罗洛尔更胜一筹。阿罗洛尔具有较强的β受体阻断作用及适宜的α受体阻断作用，作用比为8∶1。阿罗洛尔全面阻断肾SNS，对容量依赖性与RAAS依赖性高血压的治疗有协同作用，延缓肾衰进程，保护肾功能，减少左室壁厚度，降低左室重量指数，防止、延缓并逆转左室重构，具有抗心律失常和抗心肌缺血作用，多重保护心功能，从而降低病死率和病残率。阿罗洛尔主要通过肝排泻，更适于治疗肾病伴高血压患者。其具有适宜的α受体阻断作用，对糖脂代谢无不良影响，可减少新发糖尿病，改善外周动脉循环障碍。临床应用剂量为每次5～10mg，1～2／d，每日最大剂量为30mg。血管紧张素转换酶抑制药少尿时应慎用，以防诱发高血钾。氢氯噻嗪类可以温和降低血压，如果单独应用此药效果不好可以加用钙离子拮抗药。

（3）控制血钾浓度：限制含钾丰富的饮食。如果血钾＞6．5mmol／L时，应用排钾利尿药，或是离子交换树脂口服。紧急情况下给予胰岛素葡萄糖溶液静脉滴注或是紧急血液透析。具体方法是：①10%葡萄糖酸钙注射20ml，缓慢静脉注射；②5%碳酸氢钠100ml静脉推注；③静脉注射25%～50%葡萄糖注射液50～100ml；④经上述处理后，应立即行血液透析或腹膜透析。（详见高血钾的处理）

（4）控制心力衰竭：需要降低心的前、后负荷。利尿、降压均起到此种作用。可选用酚妥拉明和硝普钠静脉缓慢滴注。

（5）抗感染：病灶细菌培养呈阳性结果时选用敏感抗生素。对于急性肾炎迁延2个月或6个月以上，反复发作，而且腭扁桃体肿大二度以上可以行腭扁桃体切除术。手术时机为肾炎病情稳定，无临床症状和体征；尿蛋白少于（＋）；尿沉渣红细胞少于每高倍视野10个；腭扁桃体无急性炎症。腭扁桃体切除术后应继续用青霉素2周。

（6）透析治疗：少尿、急性肾衰竭和严重水钠潴留诱发的急性左心衰竭时采用紧急透析。

（7）中医治疗：①起病急，为风寒型，发热咳嗽，尿少，全身水肿至腰部以上者以宣肺利水为主，选用越婢汤加五皮饮加减。②部分具有风热者发热不恶寒、咽喉肿痛肉眼血尿以疏风清热，凉血解毒为主，选用桑菊饮。③少数皮肤感染热（毒）型用清利湿热或清热解毒法，选用五味消毒饮。