颈椎病临床表现的解剖学分析

颈椎病是由于颈椎椎间盘脱水、退行性变造成椎间隙变窄、椎间不稳，导致脱出的髓核、椎间关节或钩椎关节骨质增生刺激或压迫了神经、血管，引发的一系列临床表现。一般临床上将颈椎病分为神经根型、椎动脉型、脊髓型和交感神经型四型或兼有两型表现的混合型。

（一）神经根型

1．解剖学因素 引起神经根型颈椎病的解剖学因素有椎间管狭窄、椎间盘向后外侧膨出或脱出、椎体钩骨质增生和上关节突骨质增生。神经根型颈椎病是颈椎病中发病率最高的类型，其关键的病理解剖变化是椎间管狭窄，刺激或压迫了颈神经根，包括刺激或压迫了营养并伴随其表面走行的根血管。

2．主要临床表现

（1）颈项疼痛、颈项僵硬：上位颈神经（颈1～4）后支分布于头后和项部皮肤、肌肉，神经受到刺激可引起“偏头痛”和颈项疼痛，并向耳周及顶枕头皮放射（图2-21）。窦椎神经受刺激可直接引起颈项疼痛并反射性引起颈项部肌肉痉挛，表现为颈项僵硬，头颈运动受限。

图2-21　颈神经根型颈椎病疼痛区（一）

（2）上肢疼痛、麻木、肌肉痉挛：下位颈神经（颈5～胸1）前支组成臂丛，神经根受累出现肩背部和上肢疼痛和肌肉痉挛，还可表现为上肢麻木、感觉过敏，运动不灵活（图2-22）。

3．感觉与运动症状特点 颈神经根的感觉根（后根）较运动根（前根）大，位于椎间管上半，占据空间略多，而运动根位于椎间管下半。若上位椎骨下缘增生，感觉根先受累，若下位椎骨上缘增生则运动根先受累，相邻的椎骨同时增生，则感觉根和运动根可同时受累。另外，运动根对缺血比感觉根更敏感，因此颈神经根血管受压时，运动根更容易出现症状。

图2-22　颈神经根型颈椎病疼痛区（二）

4．临床检查 可出现压头试验阳性和臂丛神经牵拉试验阳性。

（1）压头试验：令患者端坐，头后仰并偏向患侧。检查者用手掌向患者头顶施压，患者诉颈痛并向上肢放射为阳性（图2-23）。

（2）臂丛神经牵拉试验：检查者以一手推抵患者头部，另一手握患者手腕，两手向相反方向施压，患者诉肩颈和上肢疼痛为阳性（图2-24）。

图2-23　颈压头试验

图2-24　臂丛神经牵拉试验

（二）椎动脉型

1．解剖学因素 引起椎动脉型颈椎病的解剖因素有横突孔狭窄、椎间盘脱出、椎体钩骨质增生、椎动脉硬化、椎静脉曲张和窦椎神经受刺激引起椎动脉痉挛。

2．主要临床表现

（1）椎动脉供血不畅：椎动脉是脑血流侧支循环的重要环节，将心输出量的1／6血液供应至脑，占脑血流总量的11%，每分钟通过椎动脉的血流量约为45cm3。椎动脉的血流量与其口径、弯曲度和走行密切相关。

任何病变造成横突孔狭窄都可以导致椎动脉受压，特别是第5颈椎横突孔，因为该部位与椎体钩毗邻关系最为密切。椎动脉包括其周围的交感神经丛受到刺激或压迫，引起椎动脉痉挛、狭窄或梗阻，造成椎动脉供血不足，即使没有骨质增生或髓核脱出的压迫，椎间盘脱水、退变引起的椎间隙变窄也会造成椎动脉相对变长而扭曲，导致椎动脉供血不畅。

正常情况下，由于两侧椎动脉在脑桥延髓沟处汇合为基底动脉，而且脊髓动脉也联系了两侧椎动脉，因此，当一侧椎动脉一时性狭窄时，对侧椎动脉能实现代偿供血，可不发生椎动脉供血不足症状。但是，当一侧椎动脉因颈椎病而受累，患者向健侧旋转头颈，健侧椎动脉会发生扭曲，血流减少，此时患侧椎动脉却不能代偿分流，导致两侧椎动脉都供血不足，此时多会出现症状。当颈部过度后伸仰视时，也会造成椎动脉被牵张而扭曲。所以，椎动脉型颈椎病的临床表现多与头颈运动相关。

（2）眩晕：为椎动脉型颈椎病最常见的临床表现。椎动脉发出的小脑后下动脉分支管理前庭神经核的供血，基底动脉发出的内听动脉管理内耳的供血。当椎-基底动脉供血不足，内耳和前庭神经核缺血时，可出现“颈性眩晕”，常以急剧的头颈活动为诱因，眩晕常伴有恶心、呕吐及眼球震颤。(www.xing528.com)

（3）耳鸣、耳聋：为基底动脉发出的内听动脉供血不足，导致内耳缺血所致。耳鸣、耳聋常伴有眩晕而发生。

（4）头痛：椎-基底动脉供血不足可引起硬脑膜、颅内血管、脑神经根等敏感组织缺血而引发头痛。还可由于椎-基底动脉供血不全时，枕部和顶颞部头皮的颅内、外动脉系统建立起侧支循环，这些部位的侧支吻合血管代偿性扩张，引起血管扩张性头痛。

（5）视功能障碍：患者可突然出现一过性弱视、黑矇、视野缺损、眼睛闪光、冒金星等。大脑后动脉是基底动脉的终支，其分支管理大脑视皮质区供血，椎-基底动脉供血不足，导致视皮质区缺血可引起视功能障碍，由于视皮质区供血还有大脑中动脉代偿，因此视功能障碍多为一过性，数分钟后可逐渐恢复。此外，由于基底动脉发支管理脑干动眼、滑车、展神经核和内侧纵束供血，当缺血时，导致眼球运动协调障碍，患者可出现复视。

（6）猝倒：患者于行走或站立中，头颈过度旋转或屈伸时，突感上肢无力，持物落地，下肢瘫软而倾倒。随着头颈体位恢复正常，椎动脉也恢复供血，症状即可消失，患者可自动站起，继续正常活动。椎动脉向椎管内发出脊髓前、后动脉，营养皮质脊髓束。当椎动脉供血不足时，皮质脊髓束缺血，从而导致上述脊髓锥体束临床表现。

（三）脊髓型

1．解剖学因素 引起脊髓型颈椎病的解剖因素有椎管狭窄、椎间盘脱出、椎体后缘骨质增生、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚、椎体退行性滑脱和脊髓血液循环障碍。

2．主要临床表现

（1）运动障碍：为随意运动障碍。颈项僵硬，头颈运动受限；上肢肌肉无力，手持物体常落地，不能系衣服扣子，写字困难；下肢肌肉发紧，行走困难，抬腿慢，不能快走更不能跑，步态不稳。由于椎管狭窄，赘生物刺激了椎管内的窦椎神经，直接或反射性引起颈部肌肉痉挛，导致颈项僵硬并头颈运动受限。

运动障碍是由于皮质脊髓侧束或前角运动细胞受累出现的表现。皮质脊髓侧束位于脊髓白质的外侧索内、后角的前外侧。组成该束的纤维来自对侧大脑皮质中央前回上2／3以及旁中央小叶前份躯体运动区，经内囊、脑干下行至延髓，在锥体交叉处交叉至本侧颈髓，并沿脊髓外侧索继续下行，行程中在不同节段终止于前角细胞，换元后，由前角细胞再发出纤维管理骨骼肌。前角细胞以前的神经为上运动神经元，前角细胞及其以后的神经元为下运动神经元。

颈髓皮质脊髓侧束的纤维具有定位排列规律，由外侧向内侧依次为到骶、腰、胸、颈髓去的纤维（图2-25），颈椎病时，对脊髓的压迫是自外侧向内侧发展的，即首先是至骶、腰髓纤维受累，进一步发展则是至胸、颈髓纤维，因此，颈椎病导致皮质脊髓侧束受累的临床表现是自下而上的，即先下肢受累，后上肢受累。

（2）痉挛性瘫痪：皮质脊髓侧束为上运动神经元纤维，该束受累的临床表现为痉挛性瘫痪，即随意性运动丧失，同时还表现为肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性以及肌肉不出现神经性萎缩。由于病灶部位、大小和范围不同，瘫痪类型也有不同。损害一侧皮质脊髓侧束，可导致一侧上、下肢瘫痪，为偏瘫；损害双侧皮质脊髓侧束，可导致双下肢瘫痪，为截瘫；损害两侧高位皮质脊髓侧束可导致双侧上、下肢瘫痪，为四肢瘫。若颈膨大处两侧前角细胞损害，可导致两上肢的弛缓性瘫痪，为双上肢软瘫；若颈膨大处两侧前角细胞损害，同时两侧皮质脊髓侧束也受累，可导致两上肢的弛缓性瘫和双下肢痉挛性瘫。

（3）痛温觉感觉障碍：患者表现为触觉、痛温觉浅感觉障碍。下肢单侧或双侧感觉发麻、发木，两脚如同踩在棉花上样的感觉，进一步发展可出现单上肢或双上肢麻木以及疼痛。

感觉障碍是由于脊髓丘脑束受累出现的表现。脊髓丘脑束位于脊髓白质的外侧索前半部和前索。对侧脊神经后根的痛温觉和触觉纤维入脊髓后角，并换元后，发出二级纤维，经各节段的白质前连合交叉后组成本侧的脊髓丘脑束，该束纤维沿脑干到丘脑，换元后发出第三级纤维，经内囊到大脑中央后回上2／3和旁中央小叶后份的躯体感觉区。

图2-25　颈髓横断

颈髓脊髓丘脑束的纤维也具有一定排列规律，由外侧向内侧依次为到骶、腰、胸、颈节的纤维（图2-25）。颈椎病时，对脊髓的压迫是自外侧向内侧发展的，因此，感觉障碍也是由下肢开始，随病灶发展逐渐向上肢推移，由于病灶常为不规整的平面，所以感觉障碍的平面也常不规整，脊髓丘脑束的纤维是经白质前连合交叉之后组成的，因此该束受损表现为对侧躯体感觉障碍；脊神经后根的纤维进入脊髓先上升1～2个脊髓节段后才在后角内形成突触，因此脊髓丘脑束受损后，对侧感觉障碍平面低于病灶实际平面。

（4）本体感觉障碍和共济失调：脊髓后索的薄束和楔束是传导同侧半身肌腱、关节和皮肤本体觉（位置觉、运动觉、震动觉）和精细触觉（辨别物体纹理粗细和两点距离）的上行纤维束，该束将信息传入大脑和小脑等结构，可协调肌肉和关节的运动。当后索受损后患者本体觉和精细触觉感觉障碍，自身的空间定位能力下降，共济运动失调。患者闭眼站立时身体摇摆，甚至跌倒。但睁眼时，可通过视觉代偿协调，而一旦闭眼就会失去平衡。因此患者夜间行走困难，洗脸时闭眼将不能保持平衡而倾倒，即所谓洗脸盆征阳性。

（四）交感神经型

1．解剖学因素 引起交感神经型颈椎病的解剖因素有椎间盘脱出、椎骨骨质增生、椎动脉周围交感神经丛受刺激、窦椎神经受刺激和颈交感神经节受刺激。

2．主要临床表现

（1）交感神经兴奋表现：多为颈交感神经受刺激所引起。①头部表现：颈交感神经受到刺激，通过椎动脉丛、颈内动脉丛延伸管理的颅内血管痉挛，导致脑神经根、硬脑膜等组织缺血；颅外相关血管反射性、代偿性扩张，引发血管性头痛、头晕、头沉、枕后痛、偏头痛。②眼部表现：颈交感神经受到刺激，通过颈内动脉丛、海绵窦丛、眼动脉丛以及与三叉神经第1支、动眼、滑车、展神经的交通到眼外肌血管、泪腺、瞳孔开大肌、眼睑平滑肌（Müller肌）引起睑裂变大、瞳孔散大、眼睛干涩、视物模糊、视力下降、眼睛胀痛等。③耳的表现：椎动脉丛的刺激，导致内听动脉舒缩功能失调、内耳微循环出现障碍引起耳鸣、耳聋、听力下降甚至失聪。④心的表现：颈交感神经受到刺激，通过心上神经、心中神经、心下神经参与的心丛到心房、冠状动脉、心肌，引起心动过速、心律不齐、心前区不适、心前区疼痛、血压不稳、血压升高等。⑤出汗表现：沿颈外动脉分布的交感神经丛受到刺激，面部、额部汗腺分泌过多；沿锁骨下动脉、腋动脉和臂丛分布走行的交感神经受到刺激，上肢、手部的汗腺分泌过多。⑥周围血管表现：沿上肢动脉和臂丛分布走行的交感神经受到刺激，肢体血管舒缩功能障碍，引起上肢发凉怕冷、局部温度下降，遇冷后发痒，继而出现红肿、疼痛；肢体末端如手指尖麻木，该麻木表现与神经分布无关。

（2）交感神经抑制表现：多为颈交感神经受压迫所引起。交感神经受压，功能抑制，而迷走神经功能相对兴奋，引起头昏眼花、眼睑下垂、流泪、鼻塞、心动过缓、血压偏低以及胃肠蠕动增强等表现。

颈交感神经在头颈部和上肢分布广泛，走行复杂。病灶损害部位、大小、程度不尽相同，因而交感神经型颈椎病的临床表现复杂多样。不仅仅是简单的病灶刺激引起交感神经兴奋，病灶压迫引起交感神经抑制，也可表现为兴奋和抑制的混杂存在；也不仅仅是病灶损害引发的局部表现，更多的是通过脊髓反射和脑脊髓反射引起的更广泛更复杂的表现。

（郝占国 贺 智）