四诊清大肠，滋肺阴，病情好转

四、暑　温

医案一

某男。病甫3日，身热不退，腹痛便溏，日七八行，色红如血，苔腻脉数。暑湿之邪，深伏其内，非小恙也。白头翁9克，川黄连2克，黄柏9克，黄芩9克，金银花炭15克，连翘9克，郁金6克，马齿苋12克，荠菜花12克，滑石9克，鲜荷梗30厘米。二诊：药后便血大见瘥可，今晨大便色黑而溏，前方再进。白头翁9克，秦皮9克，川黄连1.5克，黄柏9克，木槿花15克，马齿苋15克，败酱草12克，滑石9克，苦参片6克，陈红茶9克。三诊：凡时症初起，便溏如血，继以色黑如胶者，预后大都不良。进白头翁汤，大便次数减。然头晕目眩，神情疲惫，深虑正气不支，发生虚脱。金银花15克，连翘12克，小蓟炭12克，马齿苋12克，贯众炭12克，赤茯苓12克，碧玉散12克（包），车前子9克（包），荷梗30厘米。四诊：重用苦寒清肠之药，便之如酱者已止，而又见咯血。其血虽因咳而来，但其人之血液易于渗溢，已无可讳。肺与大肠相为表里，必须大剂清肠润肺，双管齐下，以免顾此失彼。玄参6克，麦冬9克，桑白皮9克，知母9克，生侧柏叶18克，茜草炭12克，金银花15克，冬瓜子9克，杏仁泥15克，甘草3克，白茅根1扎。五诊：便血咯血，俱不再作。数日来之变化，固然出乎意外；而今奏效之速，亦非始料所及。热虽下任，而脉犹虚数，还虑虚中生波。北沙参9克，干地黄12克。白芍9克，麦冬9克，玉竹9克，女贞子9克，墨旱莲9克，黑豆衣12克。

【按】 此证属暑湿内伏，化火动血。前二诊以白头翁汤加清暑利湿之品；三诊虽见虚象，既为暑湿，末可遽补。冀邪去而正安。孰知一波未平，一波又起，继见咯血，是热邪迫肺，亦暑瘵一类。所幸几经清暑利湿，热减湿去，故四诊清大肠、滋肺阴双管齐下，五诊更放手养阴，开始步入坦途。

引自《章次公临证医案》

医案二

天津侯某，学徒，年13岁。得暑温兼泄泻。病因：季夏天气暑热，出门送药受暑，表里俱觉发热，兼头目眩晕。服药失宜，又兼患泄泻。证候：每日泄泻十余次，已逾两旬，而心中仍觉发热懒食，周身酸软无力，时或怔忡，小便赤涩发热，其脉左部微弱，右部重按颇实，搏近六至。诊断：此暑热郁于阳明之腑，是以发热懒食，而肝肾气化不疏，是以小便不利致大便泄泻也。当清泻胃腑，调补肝肾，病当自愈。处方：生怀山药两半，滑石一两，生杭白芍六钱，净山茱萸（四钱），生麦芽三钱，甘草三钱，共煎汤一大盅，温服。复诊：服药1剂泻即止，小便通畅，惟心中犹觉发热，又间有怔忡之时，遂即原方略为加减俾再服之。处方：生怀山药一两，生怀地黄一两，净山茱萸八钱，生杭白芍六钱，生麦芽二钱，甘草二钱。共煎汤一大盅，温服。效果：将药连服2剂，其病霍然痊愈。

【按】 初次所用之方，即拙拟之滋阴清燥汤加山茱萸、生麦芽也。从来寒温之热传入阳明，其上焦燥热下焦滑泻者，最为难治，因欲治其上焦之燥热，则有碍下焦之滑泻；欲补其下焦之滑泻，则有碍上焦之燥热，是以医者对之恒至束手。然此等证若不急为治愈，则下焦滑泻愈久，上焦燥热必愈甚，是以本属可治之证，因稍为迟延竟至不可救者多矣。惟拙拟之滋阴清燥汤，山药与滑石并用，一补大便，一利小便。而山药多液，滑石性凉，又善清上焦之燥热，更辅以甘草、白芍以复其阴（仲景谓作甘草芍药汤以复其阴），阴复自能胜燥热，而白芍又善利小便，甘草亦善调大便，汇集四味为方，凡遇证之上焦燥热下焦滑泻者，莫不随手奏效也。间有阳明热实，服药后滑泻虽止而燥热未尽清者，不妨继服白虎汤。其热物理虚者，或服白虎加人参汤，若虑其复作滑泻，可于方中仍加滑石三钱，或更以生山药代粳米煎取清汤，一次只饮一大口，徐徐将药服完，其热全消，亦不至复作滑泻。愚用此法救人多矣，滋阴清燥汤后，附有治愈多案可参观也。至此案方中加山茱萸、生麦芽者，因其肝脉弱而不舒，故以山茱萸补之，以生麦芽调之，所以遂其条达之性也。至于第2方中为泻止小便已利，故去滑石。为心中犹怔忡，故将山茱萸加重。为犹有余热未清，故又加生地黄。因其余热无多，如此治法已可消除净尽，无须服白虎汤及白虎加人参汤也。

引自《医学衷中参西录》

医案三

胡某，男，24岁。初诊：1992年8月5日。主诉：发热恶寒1周，身重酸楚，患者7月下旬曾因饮食不洁而引起发热，体温高达40℃，在中心医院按“上感”治疗无效，刻下发热不扬，无汗，身重，口干不饮，恶心难过，纳呆，便溏，日行2～3次，脉濡略数，苔白腻舌红，湿热中阻，复感外邪，当予清热化湿，兼以疏解为法，仿连朴饮加减。香薷5克，豆豉10克，陈皮10克，厚朴5克，栀子10克，黄连5克，生薏苡仁30克，砂仁5克，茯苓15克，六一散20克（包），连翘15克，金银花15克，半夏10克，鸭跖草15克。3剂。二诊：1992年8月8日。服上药，微汗出，热稍退，畏寒已除，大便日行3～4次，腹隐痛，胃纳呆迟，脉濡数，苔薄白略腻，热势已敛，温邪仍盛，胃纳失和，原法加减出入。藿香梗10克，紫苏梗10克，半夏10克，陈皮10克，栀子10克，木香10克，蒲公英20克，豆豉10克，连翘15克，益元散20克（包），薏苡仁20克，砂仁5克，茯苓15克，姜黄连5克，炙甘草5克。药后诸症好转，以异功散加减善后。

【按】 患者7月下旬患病，正值夏暑多湿之季，易感暑湿热之邪，加以饮食不洁，损伤脾胃，湿热疫毒乘虚内侵中焦，湿热中阻而发病。湿热中阻，升降失常，上逆而为恶心呕吐，胸闷纳呆；脾失运化，湿邪因脾津不上承而口干不欲饮；湿热蕴结肠道，传导失司，灼伤脉络而大便稀薄；暑湿束表则恶寒无汗，身重酸楚，故治疗以化湿清热，湿去热退，湿净胃肠自和而病告愈。

引自《何承志医案》(www.xing528.com)

医案四

钱某，男，51岁。初诊：2天来身热头晕，阵阵恶寒，右脉洪大而数，左手略小，面赤口渴，头面汗出较多，昨服藿香正气散加减方，藿香10克，紫苏叶6克，佩兰叶10克，半夏10克，白术6克，厚朴6克，白芷6克，生姜3片，大枣5枚，1剂。服药后汗出更多，夜问四肢发冷，今晨面色苍白，两脉虚大而芤，遍体汗出，口渴欲饮，心慌气短，神志欠清，喘息气急，舌苔白腻。此暑温热蕴，津液大伤，本当益气兼以折热，误服辛散伤棒之品，急于益气生津，达热出表，防其神昏致厥。生石膏30克（先煎），知母15克，生甘草10克，粳米30克，生黄芪30克，五味子10克，西洋参粉6克。即刻先服1剂。二诊：药后汗出已止，身热渐退，口渴喘息皆止，已能安眠，小溲甚少，两脉已由虚大而芤转为细弱小滑，头面汗出甚少，面仍略红，口干渴亦见缓解。暑温误汗之后，正气大伤，津液过耗，昨服益气生津之品，虽见小效，尚不足恃，再以甘温益气，甘寒生津，兼以祛暑，以观其后。原方减石膏为15克，加党参12克。2剂。三诊：前药连投2剂之后，身热已退净而汗出亦止，喘息已平，口仍干渴，面色正常，精神好，两脉细弱且滑，大便通而小溲渐利。暑温误汗之后，气津皆伤，今观舌质偏红，苔白略干，虽汗止气复，然阴津尚未全复，改用甘寒益气，兼祛虚热。饮食当慎，生冷黏甜皆忌。北沙参25克，太子参10克，生黄芪18克，五味子10克，麦冬12克，生白芍25克，鲜荷叶半张（撕碎入煎）。2剂。上药续服2剂，诸症悉平，食眠均佳，舌脉如常。再休息1周而恢复正常工作。

【按】 叶氏云：夏温发自阳明。其为热盛之证明矣。然暑热易伤气津，故当主以白虎加人参汤。此例患者病暑温初用藿香正气发散太过，致汗出不止。汗多气津更伤，遂致心悸气促，神疲脉芤，乃厥脱在即之象。急用西洋参粉即刻吞服，以固元气，继以白虎汤加黄芪、五味子益气敛津固脱。二诊加党参，三诊易为太子参，可见虽益气一法，亦须随证变药，此间细微功夫，正须吾辈着眼处。此案初诊用西洋参粉6克吞服最为关键之招。告诉我们，危急之证须以抢时机最为紧要。若缓缓坐等汤药煎成，恐已坐失良机矣。

引自《赵绍琴临证医案》

医案五

陈某，女，58岁。初诊：初起发热恶寒，体温38～39℃，汗出，时有恶心，2天后开始神志不清，烦躁谵语，颈部有抵抗，查脑脊液白细胞23，单核细胞9；入院即给常规抗生素治疗。第3天开始腹泻，大便培养见金黄色葡萄球菌。诊为乙脑并发剥脱性肠炎，治疗无效，并产生真菌，遂邀赵师会诊。一诊：身热不退，神志昏沉，大便作泄，色黄气臭，小便黄步，舌绛龟裂，苔焦黄唇燥，脉细数。辨证：此为暑热久蕴入营，蒙蔽心包，且积滞互阻，湿热下迫。气热复炽，营阴已伤。治宜清营养阴，开窍透热。处方：葛根4.5克，黄芩9克，黄连4.5克，甘草3克，生石膏30克，竹茹6克，石菖蒲4.5克，郁金6克，鲜石斛15克，紫雪丹3克（分服）。2剂。二诊：药后热退泄止，神志转清，溲黄，舌干红，苔已渐化，脉弦滑略数。以扶正养阳，清泄余热而愈。原按：本证为乙脑重症并发剥脱性肠炎，属中医暑热挟湿。暑热久蕴，营阴已伤。热势深重，蒸湿炼液为痰，蒙蔽心包，且气热炽盛，积滞互阻，湿热下迫。上有内窍堵闭，下有湿热阻滞于肠，气机不畅；又日气热复炽，热邪源源不断由气直涌营中澈以白虎清气热，葛根、黄芩、黄连清利肠热；石菖蒲、郁金配紫雪丹清心涤痰开窍，甘草、滑石、竹茹通利三焦，排除造成营热不能外达的原因，使气机通畅，开营热外达之路。服后热退，泄止神清，为营热外透。舌干红溲黄，为营阴既伤，余热未清，故以养阴清泄余热法而愈。

【按】 此为以透热转气法救治暑温神昏重症。此证神昏与大肠湿热积滞有关，故用葛根黄连汤合石菖蒲、郁金、紫雪，坚肠止利与清心开窍并举，又用滑石、竹茹通利水道，则三焦通畅，故收热退神清利止之效。

引自《赵绍琴临证医案》

医案六

吴某，男，15岁。初诊：发热4～5天，2天来加重，体温39.7℃，头晕恶心，呕吐颈强，神昏谵语，大便已2日未通，舌绛苔黄厚，小便短少，两脉沉滑濡数。此暑温湿热逆传心包，故以芳香化湿，凉营开窍泄热方法：佩兰12克（后下），藿香9克（后下），生石膏25克，连翘9克，竹叶、竹茹各10克，石菖蒲6克，郁金10克，黄连6克，金银花15克，半夏12克，六一散12克（布包），紫雪丹6克（分2次服）。服2剂。即刻煎服1剂，随即送某医院检查，并做腰穿，诊断为乙型脑炎，当晚又服第2剂汤药。二诊：今晨大便畅泄2次，且色深气臭甚多，身热已退，神志转清，体温正常，想吃东西，舌微黄质红，脉濡滑。停药观察，数日后出院。三诊：身热已退，体温正常，无恶心呕吐，舌苔已化，浮而略黄，脉濡滑且弱，再以养阴清热兼助消化方法。北沙参24克，麦冬10克，连翘10克，玄参10克，焦三仙（焦山楂、焦神曲、焦麦芽）各10克，鸡内金10克，白茅根、芦根各24克。服3剂药后已愈。原按：本案为暑温湿热逆传心包。因湿热阻滞，气机不畅，郁热日深，热蒸湿浊，遂成痰热，外阻气机，内闭心包，且大便2日未通，腑气不畅，心包之热外达之路不通，欲使营热外透，急当宣畅气机，故以紫雪丹清心开窍，且通腑泻热，又以芳香之品化湿开郁，宣畅气机，辛凉清气而透热外达。使内窍开而腑气通，湿化而气机畅，气得展布，心包之热随便下泄外透而去，故神清热退知饥，再以养阴清热调理而安。

【按】 此亦透热转气案。用药奥妙已见于原按语中。用芳香宣化、清心开窍后，得大便畅行，瘀热得下，即神清热退。说明三焦通畅，气机调畅在温病治疗中多么重要。另，治疗急重温病，不可拘于一日一剂二煎之法，服药宜促其问，如日三夜二，或4小时一服，务使药力接续，方克有济。

引自《赵绍琴临证医案》