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中风医案-乌龙丹治疗中风后遗症

时间:2023-12-05 理论教育 版权反馈
【摘要】:六、中风医案一孟某,男,23岁。证属中风虚证夹少阴虚火上拂所致。由中风引发的后遗症称中风后遗症。因受损脑组织部位不同,损害程度不同,发病原因及机制不同,中风后遗症有各种各样表现。其中补阳还五汤一方又是治疗中风后遗症最常用方剂之一。臧教授根据自己多年的临床经验,在前人补阳还五汤的基础上配伍补肾、化痰及虫类活血通络药拟定了“乌龙丹”用于中风后遗症的治疗。

中风医案-乌龙丹治疗中风后遗症

六、中 风

医案一

孟某,男,23岁。1988年11月21日上午,由人抬来就诊。代诉:患者于半个月前突然跌倒后,即口眼向左歪斜,右半侧肢体痿软不能动,小便失禁,言语不清。经某卫生院救治6天,不但无效,反增咽肿气促,不能发声,口角流涎,渐至不进饮食,势濒危急。刻诊:患者体质瘦弱,面色青黯,舌边绛尖赤,苔黄腻,咽肿痛,口角流涎,气促痰壅,右半身不遂,大便数日一次,脉沉微,右更甚,双尺虚细。证属中风虚证夹少阴虚火上拂所致。治当先清咽利窍,涤痰散结,以治标为急务,仿苦酒汤意。处方:半夏、川贝母、肉苁蓉各15克,玄参12克,射干、青果各9克,鸡蛋清2枚,苦酒(好米醋)2大盅。兼服六神丸。服2剂,咽阻稍利,流涎减少,舌苔已退,且能略进流质饮食,脉转和软,但重按无力,大便仍未行。治遵前法。处方:半夏、川贝母各12克,玄参、青果各9克,肉苁蓉、熟地黄各30克,当归、赤芍、地龙各12克。六神丸每服20粒。服药后,舌淡红,脉仍无力,咽不肿痛,已能发声,大便已行。少阴浮火已清。治当增液通络,扶正固本。予补阳还五汤去川芎,加熟地黄、肉苁蓉各30克,全蝎、土鳖虫各9克。服3剂后,患者言语如常,食欲增强,并能挟杖行走。再进上方3剂,病遂告愈。

【按】 此例中风,原为正气素虚,肾阴亏耗所致。正气虚则血行滞,以致瘀血凝滞,阻塞经络而发偏枯;肾阴耗则风火动,夹痰气上攻咽喉,而致咽肿不能言。《伤寒论》中312条曰:“少阴病,咽中伤、生疮,不能语言,声不出者,苦酒汤主之。”故用苦酒汤加味以解络热、愈咽疮而先顾其急。以后数诊,缓治其本,用补阳还五汤以益气活血,逐瘀通络,冀偏枯复起。全案用药如剥茧抽丝,丝丝入扣,故病能向愈。

引自《张鸛一医案医话集》

医案二

某男,66岁,广东南海市经委退休干部。1998年4月13日初诊。患者卒中偏枯已历半年,经医院CT等检查确诊为脑溢血后遗症,多次住院治疗,症情依然,经康复科转来中医治疗。刻诊:神志清醒,言语蹇涩,口眼歪斜,喉间痰声漉漉,左侧肢体偏枯,麻木不仁,左手不能抬举,有时抽搐,左下肢痿软无力,不能步履,时易激动,纳食尚可,二便尚通调,夜寐尚安,化验检查示血糖偏高,舌红苔厚黄腻,脉弦细。此中风后遗之症,气虚血瘀,经脉阻闭,气血运行不畅之候。治从益气活血,化痰通络法,乌龙丹加减主之。制何首乌20克,地龙10克,生黄芪30克,川芎10克,丹参20克,全蝎3克,水蛭3克,葛根30克,红花10克,鸡血藤20克,制胆南星15克,天竺黄10克,石菖蒲10克,宣木瓜10克,伸筋草10克。7剂。每日1剂,煎2次混合,分2次服用。(全蝎、水蛭等份共研末,每次3克,1日2次冲服)。药后症情渐有转机,上方随症加减治疗3个月后复诊。二诊:言语蹇涩之象减解,较前清晰,痰已渐化,左手已能抬举过头,易激动,偶有抽搐,在家人扶持下可行走,舌苔厚腻已化,脉来弦细,前方有效,略加减治之。制何首乌20克,地龙10克,生黄芪30克,川芎10克,丹参20克,葛根30克,红花10克,鸡血藤20克,生龙骨15克(先煎),生牡蛎30克(先煎),川牛膝10克,钩藤20克(后下),石菖蒲10克,宣木瓜10克,全蝎3克,水蛭5克,僵蚕10克。15剂。每日1剂,煎2次混合,分2次服用(全蝎、水蛭、僵蚕按处方中比例共研末,每次5克,1日2次冲服)。每半个月转方1次,连续治疗3个月后复诊。三诊:言语清晰,对答如流,左手活动自如,并能持物,下肢麻木已除,步履有力,能自行缓慢行走一公里以上,无抽搐拘挛之象,生活能基本自理,嘱以上方加工成水蜜小丸,每日服3次,每次6克,开水送服,以3个月为1个疗程,以巩固疗效。

【按】 临床上一般把中风分为急性期、恢复期及后遗症期。急性期以病情不稳定为特点,时间为发病至2周。采用正确的有效的抢救措施后,病人的病情得到控制,生命危险期已经度过,随即进入恢复性质的治疗,这时称为后遗症期。如果病人经过恢复期治疗与康复,症状仍未完全消失,恢复不完全,遗留下的各种症状和体征,就称为后遗症。由中风引发的后遗症称中风后遗症。因受损脑组织部位不同,损害程度不同,发病原因及机制不同,中风后遗症有各种各样表现。常见的有偏瘫、语言不利、记忆障碍、吞咽障碍、口眼歪斜、癫痫样抽搐发作、精神神态异常、睡眠障碍、肢体麻木、小便失禁或潴留、大便秘结不通、瘫痪肢体拘挛、关节僵硬等。其中最常见的是偏瘫、言语不利、痴呆、癫痫、神志失常等。在中风后遗症的治疗方面,《医碥·中风》中说:“失音不语。《黄帝内经》谓内本而厥,则为喑痱,此肾虚也。少阴不至者,厥也,肾脉不至于上,则不得循环喉咙,夹舌本,故不能言也。地黄饮子,六味,八味等主之,……。有痰者涤痰汤,内热者凉膈散加石菖蒲、远志为末,……。语涩有舌纵舌麻,皆以痰火治之,乌药、僵蚕、胆南星、黄芩黄连枳壳防风、竹沥、姜汁。”《医林改错》中说:“无气则不能动,不能动名曰半身不遂。”又说:“……行走时归并,半身无气,所以跌仆。……实因气亏得半身不遂,以致跌仆。”这是清代王清任创立多个补气祛瘀方剂的理论依据。其中补阳还五汤一方又是治疗中风后遗症最常用方剂之一。其培补元气以达祛瘀通络的目的,一直为后世医家所推崇。臧教授根据自己多年的临床经验,在前人补阳还五汤的基础上配伍补肾、化痰及虫类活血通络药拟定了“乌龙丹”用于中风后遗症的治疗。处方用药以黄芪、何首乌、人参益气,补肝肾,地龙、水蛭、全蝎、当归、川芎、丹参、葛根活血化瘀,舒经通络;僵蚕、石菖蒲化痰开窍,诸药合用,气血充、血络畅,痰浊化,体渐康复。

引自《臧堃堂医案医论》

医案三

王某,男,48岁,个体。初诊(2004年4月16日)。主诉:反复眩晕5年,加重伴右侧偏瘫2年。患者5年前无明显诱因出现头昏,被某医院诊断为原发性血压,间断服降压药治疗,血压波动大142~176/89~100mmHg。2年前因打牌紧张出现头昏,继而昏迷,瘫痪,某医院CT诊断为:脑出血。经脱水、止血、降颅内压等抢救后清醒。但后遗右上肢乏力,右足外翻,右侧肢体冷痛伴出汗,语言障碍,又去我院行高压氧治疗,症状无明显缓解。现症:右侧肢体乏力,肢体冷痛出汗,语言謇涩,右足外翻,行走障碍,反应迟钝,纳可,大便日一行,舌淡红,苔薄白,脉沉。CT诊断为:脑出血。西医诊断:脑出血后遗症。中医诊断:中风(气虚,瘀血阻络)。辨治:中风之证以本虚标实为根本病机。虽有风、火、痰、虚、瘀为基本病因病机,而在此患者身上却以阳气不足,瘀血阻滞为主。阳虚不足以温煦则肢体冷痛;气虚则肢体乏力,卫外不固则汗出,气为血之帅,气虚则血瘀,瘀血阻滞,肢体失养,不通则痛。瘀血阻滞,清窍不利故反应迟钝,语言謇涩。拟补阳还五汤加减。黄芪40克,川芎9克,赤芍15克,地龙12克,当归9克,桃仁9克,红花9克,首乌藤30克,鸡血藤30克,制附子(先煎)9克,川桂枝9克,怀牛膝12克,桑寄生15克,丹参30克,蜈蚣1条,甘草9克,威灵仙15克。10剂。每日1剂,水煎服。二诊(2004年5月2日):服药后头昏、右侧肢体麻木有所减轻,右臂仍冷痛,口角流涎,语言謇涩稍流利,右侧半身不遂,纳可,眠可,大便日一行,舌淡,苔白,脉沉。《内经》中曰:“诸风掉眩,皆属于肝。”中风一证,虽以肝肾阴虚,肝风内动多见。但此患者以气虚血瘀为特征。前法有效,续之。黄芪40克,川芎9克,赤芍15克,地龙12克,当归10克,桃仁9克,红花9克,柴胡4克,白芍12克,淡干姜9克,川桂枝9克,生地黄15克,天花粉15克,小青皮9克,大枣20克,蜈蚣1条,甘草9克。7剂。每日1剂,水煎服。三诊(2004年6月7日):右半身不遂,头昏,神怠,腰酸痛,右侧肢体冷痛,无知觉,口不渴,大便日一行,舌白,脉沉。血压142/80mmHg。拟用温阳益气、补气活血治疗。患者语言謇涩明显改善,右上肢功能仍差,右下肢屈伸有力改善,说明患者气血运行得以改善。黄芪40克,当归9克,川桂枝9克,鸡血藤30克,川芎9克,白芍12克,木瓜12克,桃仁9克,红花9克,川牛膝20克,杜仲12克,川续断15克,炙甘草6克,威灵仙15克,天花粉15克,灵磁石15克,神曲12克,柴胡4克,制附子(先煎)9克,大枣15克,生姜2片。7剂。每日1剂,水煎服。四诊(2004年6月28日):服药后下肢活动改善明显,语言基本清晰,反应正常,对答切题,行走稍不利,右手肿胀,口角流口水,大便日一行,纳可,舌白腻,脉沉。查体:血压140/80mmHg,神清,口角稍向左歪,双肺(-)心率:80次/分,律齐,右上肢肌力Ⅱ级,右下肢肌力Ⅳ~Ⅴ级,病理征(-)。益气之品配以温阳之品,阳旺气才易于生成。“气为血之帅”,气行则血行。且久痛多瘀、多痰,治疗中加入化瘀、涤痰之品,则经脉更易通畅。黄芪40克,当归9克,川桂枝9克,川芎9克,鸡血藤30克,白芍12克,木瓜12克,桃仁12克,红花9克,怀牛膝15克,茱萸6克,法半夏15克,甘草6克,威灵仙15克,天花粉20克,薏苡仁15克,柴胡4克,大枣15克,丹参30克,陈皮9克。7剂。每日1剂,水煎服。

【按】 中风以卒然昏仆,不省人事,伴口眼歪斜,半身不遂或不经昏仆而仅以歪僻不遂为主症的一种疾病。本病起病急骤,证见多端,变化迅速,与风性善行数变的特征相似。《金匮要略·中风历节病》中曰:“夫风之为病,当半身不遂,但臂不遂者,此为痹。”主要在于患者平素气血亏虚,与心、肝、肾三脏阴阳失调,加之忧思恼怒,或饮酒肥甘,或房室劳累,或外邪侵袭等诱因,以致气血运行受阻,肌肤筋脉失手濡养,或阴亏于下,肝阳暴张,阳亢风动,血随气逆,挟痰挟风,横窜经遂,蒙蔽清窍,形成上实下虚,阴阳互不维系的危急证候。此患者素有原发性高血压,加之年龄较大,《内经》中曰:“人年四十阴气乃半”,肝肾亏虚,虚阳上浮夹风、夹痰,闭塞清窍,而成闭证。经积极抢救,清窍渐开,后遗气虚、瘀血阻络之偏瘫。选用王清任《医林改错》之补阳还五汤,配合培补肝肾、平肝潜阳、祛风通络之品,“治风先治血”养血活血。方中黄芪重用50克补气,使气率血行;制附子、桂枝温阳,因为非温不足以运;当归、鸡血藤、首乌藤养血活血;桑寄生、怀牛膝滋阴补肾;赤芍、川芎、桃仁、红花、丹参活血化瘀;地龙、蜈蚣祛风搜络;威灵仙通络止痛;甘草调和诸药。

引自《戴裕光医案医话集》

医案四

周某,男,49岁,干部。1992年1月8日诊。患者平素体健,4天前因赴外地出差过度劳累,忽感言语不利,说话费力,右半身沉重,右侧肢体无力,站立不稳,偶有饮食呛咳,当时神识清楚,测血压不高,故未作处理,即由随员急护返京,在解放军某医院颅脑CT扫描示“左侧低节区内囊前角小灶性出血”,遂收入病房。入院后诊断为“脑出血”“多发性脑梗死”。曾用芦丁、甘露醇、酚磺乙胺(止血敏)、曲克芦丁(维脑路通)等药物,治疗无明显好转,特邀高师诊治。症见头晕头昏,右侧肢体软弱,行动不便,神疲乏力,言语不清,喉间痰鸣,伸舌偏右,舌暗红,苔白中厚,脉沉弦。辨为气虚血瘀,风痰上扰之证,治拟益气通络,祛风化痰之法。药用生黄芪15克,赤芍10克,防风10克,石菖蒲10克,远志10克,丹参10克,胆南星8克,羌活8克,川牛膝10克,白薇10克,荷叶10克,炙甘草5克,大枣5枚。1周后症状日渐改善,依上方为基础稍加出入治疗1个月,言语清楚如常,肢体活动明显好转,舌偏右纠正。复查颅脑CT示:“与老片比较,出血灶有明显吸收仍残余断续环形及点状钙化。”共住院40余天,病情稳定出院。嗣以滋养肝肾,活血通络之剂,调治月余,头脑清爽,言语流利,肢体功能恢复,已正常上班,至今无反复。

【按】 脑出血(脑溢血),属中医学“中风”“卒中”范畴。《医门法律》中谓:“中风一证,动关生死安危,病之大而且重,莫有过于此者”。本案兼有语言不利的见症,究其所由,病者曾素体健实,然出差奔波过劳,情绪激动,风痰内动,经络瘀阻,以致真气不能周循于身,遂成此舌转失灵,半身不遂之证,故高师针对病机证候,拟益气通络,祛风化痰为主,取黄芪补气益血;赤芍、丹参活血和营;防风、羌活祛风通络;石菖蒲、远志、胆南星开窍化痰,息风安神:白薇清热凉血;荷叶升清降浊;川牛膝引血下行;甘草、大枣补中益气,调和诸药。继以滋养肝肾善后。如此终使痰化瘀消,则真气渐复,脑络畅通,因而舌转灵活,半身不遂得瘳。

引自《中国百年百名中医临床家丛书——高辉远》

医案五(www.xing528.com)

卫某,女,70岁。形体瘦小,素禀阴虚,1979年11月5日,午后头痛眩晕不支,随即舌謇语言不清,左半身瘫软无力,次日入院治疗。患者神气疲惫,而神志尚清,言语蹇滞而示意明确。自觉火升烘热,头额掣痛,眩晕如坐舟中,口干舌辣,心悸而烦,不能安寐,左肢若废,右侧筋肉惕动。脉沉弦细数,舌稍歪,瘦敛干红不华,苔薄黄燥,血压178/102mmHg。此刘河间所谓“肾气不荣,足废不能行,口喑不能言,名曰‘风痱’之病”。前贤又谓此乃风中经络,是中风症中之较轻者,然若处理不当,亦可发展成中脏腑之重症。河间立地黄饮子治之。然患者一向阴虚火旺,不受温补,若投桂附,便如火上加油矣。乃师其意而不泥其方,裁壮阳之品,加潜阳之药,即变原方之甘咸温法为甘咸平法也。方用:熟地黄24克,肉苁蓉15克,茯神12克,麦冬15克,五味子15克,远志9克,山茱萸12克,石斛15克,龟甲24克,鳖甲24克,桑枝30克,丹参12克,三七6克,天冬15克。患者服药后颇安,第一夜即得安睡半宵,眩晕、心悸俱减;第3日舌歪稍正,言语较清,惟血压未降,口干内热如故。乃去肉苁蓉、五味子,加石决明30克,玉竹15克。第5日血压即降至152/ 94mmHg,内热亦缓,言语渐清,惟肢体仍不利,又减去石菖蒲、远志,加杜仲18克,牛膝12克。半个月后能下床行走,左手亦能活动,遂日渐康复。1980年春节后,完全恢复正常,能操持家务,血压一直稳定在150/90mmHg左右,今年86岁,康强如昔。

【按】 古今方书,皆分中风为闭、脱两大证型。临床所见,闭证多而脱证少,初起即出现脱证者更少。常见之脱证。实由闭证发展而成,内闭至极,乃急转而为外脱,此“重阳必阴”之理也。敞闭证救治得当,可以避免脱证之发生。方书又将闭证区分为阴闭与阳闭,其实不必拘泥。阴闭并非阳虚之证,仅其所出现之外证,与阳闭相较、有动静之稍异,即风、火、痰三者,孰为主次而已,其为实证则一也。《内经》中云:“血之与气,并走于上,则为大厥。”此时并走于上之气血,已转化为邪,并非正常之气血,故《金匮》中亦揭示此为实证也。王旭高《环溪草堂医案》中治中风一案云:“痉盛神昏,风淫火炽极矣。夫内风多由火出,欲熄其风,必须清火,欲清其火,必须镇逆。”王氏针对“气血并走于上”之病机,提出镇逆一法,确有真知灼见。何氏仿其法,用《金匮》之风引汤与河间防风通圣散两方化裁,一取硝黄之急下,泻热存阴,先行釜底抽薪;取诸石药之慓悍滑疾,大寒沉降,直折风火上腾之威。而方中又有潜阳涤痰、疏风透络之品为佐使。整体大用,数十年来,屡收捷效。

闭证得开,险浪得平后,多数患者有后遗症,以偏瘫失语为主。王清任认为,人身有十分元气,若亏损五成,则不能周流全身,于是半身不遂,故立补阳还五汤,以补其元气,使归还所亏损之五成也。近年此方被广泛用于中风瘫痪之治,甚至有定为中风后遗症之治疗常规者。然数十年来临床所见,此症属气虚挟瘀者,仅十之三四,而阴虚阳亢者,则超过半数。盖内风萌动根源,乃人身阳气之变,且患者多是中年以后。经云:“人年四十,阴气自半。”加之烦劳操持,精血暗耗,肾阴不足,木少滋荣,故肝阳偏亢,陡化内风,而成大厥。厥回神醒之后,标症暂解,而阴亏之本质未变。肾阴不荣舌本,故言语艰謇;肝肾精血不足濡养筋骨,故肢痿若废。刘河间有地黄饮子一法,为此等症而设。然此际临床见证,多有虚阳尚伏于肝脏,瘀血又滞留脉络,故投剂不宜过温,补养剂中又须兼活血祛瘀。何氏每将地黄饮子去桂枝、附子、巴戟天之辛温助火,加三甲之咸寒潜阳,更酌用性质和平之丹参、三七以活血祛瘀。王道之方,利于久服,虽无近功,却收较好之远期疗效。

引自《中国百年百名中医临床家丛书——何炎燊》

医案六

罗某,男,60岁,教师。1960年1月7日初诊。1955年发现原发性高血压病,血压最高为222/130mmHg。常苦头痛,继之又患心悸怔忡,经某医院多次检查,诊断为房性期前收缩,心肌劳损。1960年1月7日上午开会时,忽觉头昏胸闷,继则神志昏懵,左半身不能动弹,口眼斜,舌偏向右,舌绛苔薄,血压240/ 140mmHg,当即住入某医院,并邀邹老会诊。左脉劲大,右部细数,并有结代。邹老认为是精血衰耗,液枯生风所致,治以滋养肝肾,熄风潜阳,化痰安神之品。煨天麻5克,白藜蒺12克,枸杞子12克,厚杜仲15克,怀牛膝15克,青龙齿24克(先煎),生白芍9克,麦冬9克,石决明30克(先煎),金石斛12克,炙远志6克,珍珠母24克(先煎),橘红、橘络各5克,茯苓、茯神各9克,川贝母9克(杵),炙甘草5克,羚羊角尖0.9克(代)(磨冲)。1月9日复诊:今晨起,病者神志已逐渐清楚,问话能答,但语言尚不清晰,左半身仍不能动弹,口眼斜、怔忡有所好转,头昏痛,面赤阳越,口干苦,欲饮不多,舌稍向右偏斜,苔色黄糙,左脉劲大,右部较细,仍有结代,血压160/110mmHg。治从原制。原方加生地黄9克,炒竹茹9克,羚羊角尖(代)改0.6克(磨冲)。1月14日三诊:左上肢已能自主运动,能握手,左下肢稍能屈伸,口眼斜基本消失,伸舌不再偏右,神志完全清楚,言语清晰自如,唯觉头昏头痛,小便次频,一昼夜达20次之多,肾虚不能摄纳。血压190/110mmHg,脉劲大,右小弦,有时仍有结代现象,舌色绛润。仍以柔肝滋肾,和络熄风,生津养液为治。明天麻4.5克,白蒺藜12克,嫩钩藤9克,制何首乌12克,厚杜仲15克,怀牛膝9克,桑螵蛸12克,乌蝎尾2只,青龙齿24克(先煎),炙远志6克,姜竹茹9克,生地黄9克,麦冬15克,金石斛18克,川贝母9克(杵),生白芍9克,炙甘草4.5克,橘络、橘红各4.5克,羚羊角尖0.6克(代)(磨冲)。1月21日四诊:左上肢运动自如,左下肢运动欠灵活,语言清晰,小便次数减少,唯感头眩,面赤升火,性情急躁,脉象弦劲,苔色花白。原方去蝎尾、桑螵蛸、羚羊角尖(代),加潼沙苑子9克,淡肉苁蓉9克。2月1日五诊:左下肢运动已自如,面赤升火好转,头仍眩痛,血压仍高至200/124mmHg,脉象劲大。原方去潼沙苑子,加珍珠母30克,熟地黄9克。2月12日六诊:左侧上下肢运动自如,除稍感头昏,夜寐欠佳,胃纳不旺外,无其他明显不适。脉弦大,苔薄,血压160/110mmHg。精血阴液初复,肝风得平,再宗原意以巩固之。煨天麻4.5克,白蒺藜9克,青龙齿15克(先煎),厚杜仲15克,川续断9克,竹沥半夏9克,枸杞子15克,炒当归9克,石决明18克(先煎),生黄芪15克,炒白芍9克,合欢皮15克,麦冬9克,炙远志6克,橘络、橘红各5克,怀牛膝9克,潞党参12克,茯苓、茯神各9克,炙甘草3克。上方隔日服1剂,至3月29日来诊时,已完全恢复正常,血压在150~170/100~110mmHg。嘱可停药,怡情静养为宜。

【按】 患者原有原发性高血压病、心脏病,因开会时情绪激动,以致“血之与气,并走于上”,发为大厥。《河间六书》中说:“中风瘫痪者……由于将息失宜,而心火暴甚,肾水虚衰,不能制之,则阴虚阳实,而热气怫郁,心神昏冒,筋骨不用,卒倒无知也。多因喜、怒、思、悲、恐之五志有所过极而卒中者。”本例之病机与河间之论颇合。肾虚水衰是病之本;肝木失涵,木火亢极生风、生痰是病之标;心火暴甚,五志过极是病之诱因。治病贵在求本。故治不在心火,而在肝肾,以木得水涵则火降,火降则风熄痰消。据此道理立法处方,用药以天麻、蒺藜、枸杞子、杜仲、牛膝、白芍、石斛等滋养肝肾;以羚羊角尖(代)、龙齿、石决明、珍珠母等熄风潜阳,以川贝母、远志、麦冬、橘络、橘红、茯苓、茯神、炙甘草等化痰安神。本病发生多与情绪剧变有关,故嘱其怡情静养。

引自《中国百年百名中医临床家丛书——邹云翔》

医案七

王某,女,桃花坞。一诊:8月9日。高年心胸抑郁,昨日突然跌仆,病由郁怒而致。今舌强难言,右手偏废不用,口眼img45斜,时或惊狂不安,时或昏愦不灵,频作太息,懊侬不可言喻,时时以手按额,脉右关小紧而涩,左寸关虚涩,两尺虚软,舌苔黄白薄腻。证属气中。进昨剂(前诊已佚),呵欠头汗已减大半,欲语而舌音不清,肝郁气逆,痰随气升,经俞为之阻蔽,心脑气道不相承接,神明无以会合。凡中风无论真、类,神气智慧,要以三日为期,久昏不醒者,未易图也。证情尚在险途,勉拟调气化痰,通灵开达。牛黄清心丸一粒,沉香末四分(开水送服),胆南星二钱,制穹术二钱,乌药三钱,明天麻三钱,仙半夏四钱,龙齿、紫贝齿各一两(先煎),远志二钱,化橘红二钱,制香附三钱,茯苓六钱,鲜石菖蒲八钱(打汁冲)。二诊:8月10日。刻诊脉情如前,两尺仍感不起,呵欠大减,额汗已止,神志渐清。症由郁怒而起,怒则伤肝,痰气互结,气不舒展则痰浊不化,神明出入之道亦无通达。大便未行,矢气转而不畅,治宗前法加减。川黄连六分,化橘红二钱五分,远志二钱五分,广郁金二钱,制香附三钱,石菖蒲二钱,仙半夏四钱,乌药五钱。另:沉香四分,磨汁冲服。三诊:8月12日。症情日臻佳境,脉右寸关尚感虚涩,舌苔薄黄,大便已通,但经此巅厥,神志尚觉呆钝,咽喉仍感吞吐不便,痰出不利,证系痰涎郁闭,神气灵机两不承接。治再蠲除痰涎,交通神气出入之道。川黄连八分,天南星一钱,茯苓八钱,浙贝母四钱,化橘红二钱,仙半夏五钱,秦艽二钱,珍珠丸四钱(包煎),细辛三分,白金丸二钱五分(包煎),远志二钱。2剂。四诊:8月14日。神情举动渐复常度,舌系尚依斜于左,出音不清,咯痰不爽。风痰未净。前方再服6剂。

【按】 气中是中风病比较少见的类型之一,本案辨证的主要依据是:①在病因上,由于平素情志抑郁,加上大怒之后,气逆痰升,风阳上亢,才成卒中;②症见胸闷太息,懊侬异常,气机郁结之象十分明显;③脉情小紧而涩。审证求因当以肝郁气逆为本,肝风痰热为标,与阴虚火炎、风阳上亢、痰热壅盛的中风有所不同。古人说:“治风者以理气,气顺则痰消,徐理其风,庶可收效。”这句话并不适用于所有中风病的治疗,但对于本案来说,这样的治疗步骤是非常恰当的。因此,本案用顺风匀气散(《苏沈良方》)合涤痰汤(《济生方》)加减化裁。其中沉香、乌药顺气降逆,香附疏肝解郁,陈皮、半夏、胆南星利气化痰,石菖蒲、远志开窍安神,更由于气郁之痰多与脾湿有关,故用苍术、茯苓益脾燥湿。肝气上逆必致风火亢盛,故用龙齿、紫贝齿、天麻之类镇肝熄风,并以牛黄清心丸加强开窍醒脑的作用。二诊以后,不但气机得到舒展,而且心神渐复,肾气渐立,病情趋向稳定。案中说“凡中风不论真、类,神气智慧,要以三日为期,久昏不清,未易图也”,确是经验之谈。今3剂而神渐清醒,这是本证所以能较快恢复的机兆。有学生问在第三诊方中用细辛的作用是什么,按细辛为手少阴引经药,其气辛香,用以佐胆南星、半夏、石菖蒲,祛心经蒙蔽之痰,且用黄连清心经之热,兼制细辛之温,一温一寒,相反相成,恰到好处。本案以调气化痰为主,与治疗一般中风不同,平肝熄风药用得很少,只处在佐使地位,但是同样取得较好的疗效,使这危重病症转趋坦途,充分说明了“辨证求因”在中医临床上的重要作用。

引自《中国百年百名中医临床家丛书——宋爱人》

医案八

某女,55岁,住武汉市武昌区,某商店售货员。1977年10月某日就诊。数月前突然中风卒倒,昏不知人,移时苏醒后,即见右半身活动失灵,不能运动,口部向左歪斜,言语不清晰,苔白腻,脉沉弦。乃风痰壅阻于身半,气血不养,为“偏枯”之病,治宜利窍祛壅,化解风痰,拟导痰汤加味:胆南星10克,防风10克,茯苓10克,法半夏10克,炙甘草10克,陈皮10克,炒枳实10克,石菖蒲10克,白附子10克,白僵蚕10克,远志8克(去骨)。上11味,以适量水煎药,汤成去渣取汁温服,每日2次。

【按】 《素问·调经论篇》中说:“血之与气,并走于上,则为大厥。厥则暴死,气复反则生,不反则死。”风痰阻窍,气血逆乱,神识昏蒙,不能自持,则见突然中风昏倒,不省人事,是乃古之所谓“痰中”也。移时脏腑气复,故苏醒。其神志呈已清醒有知,然风痰仍阻塞于身之右半,经脉不通,失其血气之濡养,故患者右侧半身不遂,右颊邪伤而皮肉筋脉缓纵,左颊无邪则皮肉筋脉相引而见急,故口颊img46戾而向左侧歪斜。《素问·阴阳应象大论篇》中说:“心主舌。”又说:“心在窍为舌。”且心手少阴之别络系于舌本,风痰壅窍,心脉受阻,则语言为之不利。风痰内郁为病,故苔见白腻而脉见沉弦,导痰汤方加味,用胆南星、半夏、白附子、僵蚕、防风化痰祛风,石菖蒲、远志开窍祛痰,甘草、茯苓健脾渗湿,以净生痰之源,枳实、陈皮行气,以佐胆南星、半夏等药之化痰,断断续续服药数十剂,时经半年多而病愈。

引自《中国百年百名中医临床家丛书——李今庸》

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