首页 理论教育 内科临证医案:便血治疗效果显著!

内科临证医案:便血治疗效果显著!

时间:2023-12-05 理论教育 版权反馈
【摘要】:于4月25日收住入院,继用归脾汤、八珍汤等调理10天,诸症改善并再未便血。便血原因甚多,病因必须查明。经抗感染、止血治疗仍无效。辨治:患者年已五十有七,反复便血4年,经久不愈,自然耗伤气血,最终损伤阳气。便血的发生,多由胃肠湿热,或脾胃虚寒,胃肠脉络受损,以致血液下渗肠道所致。1973年8月23日三诊:药后便血停止,仍感腰痛,乏力,头晕,苔微黄。

内科临证医案:便血治疗效果显著!

十三、便 血

医案一

杨某,女,23岁。西安市某木器厂工人。便血伴少腹胀痛3个月余,曾在某医院行乙状结肠镜检,确诊为溃疡性出血性结肠炎。住院治疗2个月未见显效,转外科拟手术探查,家属及本人暂不同意,故于1978年4月8日找中医诊治。初诊:患者少腹胀痛,里急后重,便溏不爽,每日七八次,甚则10余次,往往伴有下血,但血量多少不一,除针药并治外,先后已输血2000m1。诊其六脉沉涩,舌黯苔薄。辨证:湿热日久,气滞血瘀。治法:和血止血,理气祛瘀。处方:槐花30克,地榆30克,丹参15克,当归10克,焦山楂30克,三七3克(冲服),枳壳10克,荔枝核15克,佛手10克,麦芽12克,五味子10克,肉苁蓉15克。服法:每日1剂,水煎分2次饭前服。上方加减共服14剂,便血已止,症状改善,惟觉胃脘不适,腹胀,五心烦热,月经不调。于4月25日收住入院,继用归脾汤、八珍汤等调理10天,诸症改善并再未便血。

【按】 本案为张学文治疗便血验案之一。便血原因甚多,病因必须查明。此例病人属西医溃疡性结肠炎出血,中医辨证为湿热瘀滞肠中所致。此时既有出血,又有少腹胀痛,里急后重,便溏不爽,脉沉涩,舌黯等气血瘀滞之证,症情错综复杂。若单一寒凉清泻湿热以止血,必致气血瘀滞更甚;若仅理气活血化瘀,必使出血不止。张氏标本兼顾,治疗以大量槐花、地榆清肠湿热止血;丹参、当归、三七养血治血、化瘀止血;枳壳、荔枝核、佛手行气消胀;焦山楂、麦芽以消导和中;肾司二便,故用五味子补肾固本,酸敛气阴,并防理气活血太过;肉苁蓉补肾润肠通便。全方标本兼顾,气血并调,故收显著疗效。此案足见张氏精于辨证、法从证出、灵活用药的临床经验。

引自《古今名医医案赏析·张学文医案》

医案二

屈某,女,57岁,教师。初诊(2004年6月5日)。主诉:反复大便带血4年余,加重半年。患者11年前因饮食不慎后出现大便解脓液,继而出现大便带血,色鲜红,量多,腹隐痛,时而腹泻。在当地服中西药物治疗后病情反复不愈。半年前症状加重,始而大便结燥,随后大便与血液混合而下,去当地医院治疗无效,4天前在我院消化科住院,诊断为溃疡性结肠炎。经抗感染、止血治疗仍无效。现症:胃脘烧灼感,知饥但食后腹胀,腹痛,小腹痛,大便带血,每日达10余次,血色鲜红,舌淡红,苔白腻厚,脉沉细。辅助检查:肠镜:溃疡性结肠炎。西医诊断:溃疡性结肠炎。中医诊断:便血(脾肾阳虚)。辨治:患者年已五十有七,反复便血4年,经久不愈,自然耗伤气血,最终损伤阳气。脾肾阳虚,肾阳虚则脾土不温,脾主统血,脾虚则血失所统,形成先便后血之远血证。脾虚失运化,故纳呆,脘痞。拟《金匮》之黄土汤加止血之药。伏龙肝30克,党参24克,炮姜9克,制川大黄9克,葛根15克,赭石15克,旋覆花12克,炙甘草9克,苍术、白术各15克,地榆12克,杭白芍24克,川黄连3克,全当归6克,荆芥6克,乌梅9克,吴茱萸4克,制附子(先煎)6克,大枣20克。10剂。每日1剂,水煎服。二诊(2004年6月21日):患者服黄土汤后,大便带血有所减少,左胁及胃脘胀,食后脘痞,大便日数次,舌淡红,苔白腻,脉沉。脾胃为人体后天之本,气血生化之源,脾肾阳虚,脾不统血则便血。脾不生血,则血更虚,治疗需阴阳兼顾。前方加阿胶10克,麦冬3克。10剂。每日1剂,水煎服。三诊(2004年7月4日):患者服药后大便已无出血,进食有增,仍感脘腹痞,大便日1~2行,成形,舌淡红,苔白腻,脉沉。此数年顽疾,损伤正气,兼因年老之人,正气本亏,当从脾胃着手,缓缓调理。脾胃健,后天之化生足。“正气存内邪不可干”矣。守方10剂。每日1剂,水煎服。

【按】 便血即自大便而下,或在便前,或在便后,或单纯下血,或血便混杂。便血的发生,多由胃肠湿热,或脾胃虚寒,胃肠脉络受损,以致血液下渗肠道所致。治疗宜:清化湿热,或益气补脾。患者早年因饮食不慎,湿热蕴结肠道,灼伤阴络,血渗肠中,病久则耗伤气阴,终致脾肾双亏。故以黄土汤温阳益气止血。用药中既温补脾肾阳气,又滋补肝脾阴血,温而不燥,止血而不留瘀。方中制附子、苍术、白术、甘草、吴茱萸、党参温补脾阳;当归、白芍、大枣养血生血;地榆、荆芥炭、炮姜止血;乌梅、白芍酸甘化阴;白芍、甘草缓急止痛;葛根升清;赭石、旋覆花降逆平肝;制川大黄凉血、清热、止血;反佐川黄连、吴茱萸清热温中,燥湿,还防药物温燥。中医用生大黄治疗消化道出血功效显著。二诊后加用阿胶、麦冬以加强益阴养血,多年之疾迅速见效。

引自《戴裕光医案医话集》

医案三

南某,男性,38岁,干部。1973年7月30日初诊:长期便血,劳则加重,腰痛,乏力,头晕。西医诊断为结肠息肉,大便常规化验红细胞img85)、脓细胞(+)。脉沉虚,舌红苔灰黑。此属三焦湿热壅盛之证,尤以下焦为甚。拟用黄连阿胶汤、黄土汤合方加味治之。处方:黄连3克,黄芩9克,白芍9克,阿胶9克,鸡子黄2个,仙鹤草9克,白术9克,附子3克,甘草9克,生地黄9克,炒地榆15克,炒槐花9克。3剂,隔日1剂。1973年8月9日二诊:药后便血减少,便后下血为紫红色,脉洪无力,舌色紫暗。原方用伏龙肝120克煮水澄清煎药。3剂,隔日1剂。1973年8月23日三诊:药后便血停止,仍感腰痛,乏力,头晕,苔微黄。原方加石斛9克,玉竹9克,以助滋阴调养。

【按】 便血属阴络损伤,病在大肠的便血多属湿热。舌心苔灰黑,为湿热壅盛之象;便血日久,劳则加重,脉象沉虚,为元气内伤之候。刘老处方以黄连阿胶汤、黄土汤合方,加仙鹤草、炒地榆、炒槐花为治。黄连阿胶汤,治真阴欲竭、邪火炽盛之证,阿胶合黄连滋补而不腻,黄芩、黄连得鸡子黄清热而不燥,对于此证,最为适宜。黄土汤为治血证名方,初诊时,因伏龙肝不好找到,所以未列。生地黄、阿胶、黄芩入肝治血热,白术、甘草、附子挟阳补脾治本虚,也很适合本证。加味各药,皆止血之品。3剂以后,便血减少,脉象由虚转洪,舌色由灰黑变紫暗,所下之血紫红色,都说明此例便血是湿热所致。因血未全止,所以二诊时,继用原方,加伏龙肝120克,煎汤澄清后去渣,用其清水下药。3剂后,便血全止,仍感腰痛、乏力、头晕、苔微黄,系阴分亏损的原因,乃于原方中加石斛、玉竹各9克,用以滋补阴虚,结果疾病得安。

引自《刘星元医案医论》

医案四

倪某,男。作慢性痢治,其血量虽少,而总是不能根除。原来出血之因在痔,痔不能愈,血当不能止。油当归12克,棉花子12克,桑椹24克,仙鹤草18克,黑芝麻15克,制何首乌9克,炙甘草6克。

【按】 大便中经常杂有血液,并有后重感,作慢性痢疾治疗,又能取得一些效果,这原是临床上的一般诊治步骤。但久治不能根除,便需进一步检查,排除其他疾患,如痔、直肠癌、直肠息肉等。既经确诊为痔所引起,就当侧重治痔;痔愈则便血自止。先生当年在医案中总是时时引导后学在临证察病时,不要就事论事,应付了事,如果效果不好,就要多问几个为什么,从多方面考虑,深入探求病因,作出正确处理。这种辨证与辨病相结合的诊疗方法,是很可取的。处方中棉花子能补虚、止血,善治肠风下血、痔瘘、血崩、肠疾等症。

引自《章次公医术经验集》

医案五

萧某,男,68岁。初诊(1978年1月24日)。久有胃病史。近因情志悲忧,胃痛复发,便下黑血,并有低热,胁胀脘痞,嗳气较舒,舌红,脉弦。证属肝郁克土,血热离经。治宜疏肝解郁,平本止血。柴胡4.5克,牡丹皮9克,黑栀子9克,炒白芍9克,炙甘草3克,藕节炭9克,薄荷3克,紫苏梗9克,枳壳4.5克,地榆炭9克。7剂。二诊(1月31日):便血已止,气郁较舒,胃痛不作,低热亦平,但大便转秘,唇口稍干。肝胃郁火还须疏解,高年用药当须轻清。全瓜蒌12克,柴胡4.5克,炒白芍9克,牡丹皮9克,黑栀子9克,紫苏梗9克,炙甘草3克,麻仁12克,川石斛9克,陈皮3克。7剂。服后诸症均安。

【按】 本例之出血,起于情志刺激,悲忧肝郁,气郁化火,木横犯土。故治以丹栀逍遥加减。方以柴胡、薄荷疏肝而顺其条达之性,牡丹皮、山栀子清热而平其内郁之火,白芍、甘草缓急止痛,枳壳、紫苏梗行气除胀,另加藕节、地榆二炭凉血止血。二诊仍步原法,略减疏解之药,而增以润降之品,遂应手获得良效。

引自《董延瑶医案》

医案六

黄某,男,33岁。1992年7月22日初诊。排黑便2天。病人于前天早上发现大便为黑色,油亮稀烂如柏油样。2天里排此样大便6次,总量约1000毫升。伴头晕眼花,乏力心悸,出虚汗等症。昨天曾到医院诊治,因惧怕打针治疗,故今天转中医医治。病前3个月有胃脘痛病史,但未做过相应检查。诊见面色苍白,精神不佳,舌质淡,舌苔白腻,脉虚细数。血常规:血红蛋白81g/L,红细胞3.02×1012/L。大便隐血(img86)。中医诊断为便血,证属脾胃虚弱,脾失统血。西医诊断为上消化道出血。治宜健脾和胃,活血止血。方用异功散加味,处方:党参15克,白术10克,茯苓15克,陈皮3克,炙甘草7克,百合30克,乌药7克,白芍10克,田七末3克(冲服)。3剂。水煎服,每日1剂。上药服用3剂后,大便颜色转黄,成形。复查大便隐血为阴性。继续守方治疗1周,在此期间2次查大便隐血均为阴性。(www.xing528.com)

【按】 便血的基本病理变化是血液不循常道,溢于血脉之外。出血之病证,既有出血,也有瘀血,治疗出血也应同时消瘀。不论是么原因引起的出血病证,林氏都善用田七来治疗,其谓田七一药,既可止血,善消瘀,还可养血,其性比较丰和,不动血,不耗气,不伤阴,是治疗出血病证的要药。导致便血的病因很多,证候各异。治疗出血除止血之外,辨别其不同的证候以治之。本于即为脾胃虚弱,使脾气失于统血,故治疗以益气健脾为主。方中用药如前述一样,坚持了宁血而不动血的原则。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-林沛湘》

医案七

某女,33岁,住湖北省江陵县农村,教师。1971年10月某日就诊。发病半个月,大便下血,血色鲜红,全身乏力,少气,口唇淡,面色img87白,脉虚弱。乃络脉损伤,血出后阴。治宜养血行血止血,佐以益气。借用胶艾汤加味:生地黄18克,当归10克,炙甘草10克,川芎10克,白芍10克,炒白术10克,党参10克,干艾叶10克,炙黄芪10克,阿胶10克(烊化)。上10味,以适量水先煎前9味,汤成去渣取汁,纳阿胶于药汁中烊化,搅匀温服,每日2次。

【按】 《灵枢·百病始生》中说:“起居不节,用力过度,则络脉伤……阴络伤则血内溢,血内溢则后血。”阴络损伤,血溢络外,自后阴漏泄而出,是为大便下血。血虚少则无以华色,故口唇淡而面色img88白。血为气之府,有载气之用,血虚则气失其载,亦为之不足,故见少气而全身乏力。气血不足,则脉见虚弱。借用胶艾汤方滋阴补血,止血活络,导血复行于经络。《素问·生气天论篇》中说:“阴者藏精而起亟也,阳者卫外而为固也。”加党参、黄芪、白术益气而同血,以血为阴而气为阳也。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-李今庸》

医案八

王某,女,21岁,农民,五台县人。门诊号:67841。1973年4月29口初诊:大便下血已月余,先便后血,血色不鲜,全身无力,面色img89白,食欲欠佳,大便偏溏,小便尚可,月经忽前忽后不调,舌淡苔白,脉象沉弱。此属中焦虚寒,脾不统血,所谓“远血”也。治以健脾温寒,养血止血。仿《金匮》之黄土汤之意,处方:当归15克,乌梅3枚,白术15克,生地黄18克,阿胶10克,黑地榆10克,椿白皮12克,甘草6克,炒黄芩6克,伏龙肝120克。水煎服。5月2日二诊:上方2剂后,大便出血显著好转,偶然见血,量已很少,食欲、睡眠、精神均可,唯大便仍偏溏,脉沉弱。上方当归减为10克。继服2剂,诸症痊愈。1978年4月随访:治愈后,身体健康,再未便血。

【按】 便血一证《内经》中谓之“结阴”。《金匮要略》分为“远血”“近血”。张景岳指出:“血在便后来者,其来远,远者或在小肠或在胃”,“血在便前来者,其来近,近者或在广肠,或在肛门。”《金匮要略》中曰:“下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之。”本案先便后血,又兼血色不鲜而黯,全身乏力,面色img90白,便溏,舌淡,脉沉弱等,皆为中焦虚寒,脾不统血之象。但无畏寒、神疲、肢冷等阳虚征象,故原方去附子之大辛大热。用大量伏龙肝,性温入脾,善于止血祛寒,合白术、甘草健脾行气,脾行统摄之权,则血不离经妄行。当归、生地黄、阿胶养血止血,地榆、椿白皮、乌梅固涩止血。药证相合,故4剂而痊。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-张子琳》

医案九

陈某,男。一诊,6月22日。四日来泻血盈盆,心悸荡漾,眩晕昏花,如在云雾,心中嘈饥,腰酸如解,手指清冷不暖,脉虚细软涩,舌淡白而嫩。阳不温化,气不摄纳,血不归经,有此三者,脏血不藏而暴脱于下也。去血过多,势必气失依附,于是喘冒浮肿,皆不可忽。炮姜炭三钱,炙甘草二钱,潞党参三钱,白术炭三钱,当归炭六钱,甜肉桂三钱,大熟地黄六钱,荷叶炭四钱,陈艾叶炭一钱,侧柏叶四钱,牡蛎一两二钱。另:赤石脂一两二钱,禹余粮一两二钱,煎汤代水。2剂。二诊(6月24日):脉濡细而涩,舌淡白而嫩,夫血为阴,气为阳,阴血统藏,须赖阳气固密。故大出血者,当急顾其阳,此要诀也。前服温阳益气,固涩大肠,便血已减。再参甘酸固纳。潞党参五钱,炮姜炭二钱,炒白术三钱,炙鬼箭羽二钱,当归炭六钱,荷叶炭四钱,陈艾叶炭二钱,山茱萸四钱,菟丝子四钱,大熟地黄六钱,鹿角八钱。另:赤石脂、禹余粮各一两二钱。煎汤代水,2剂。三诊(6月28日):便血后,阳虚渐复,阴血难充,手足已转温暖,尚感头昏目花,夜寐神不守舍,肢体虚软乏力,舌淡脉细。以缓调为宜,从脾肾论治。潞党参五钱,大熟地黄六钱,当归四钱,鹿角胶四钱,菟丝子四钱,甘枸杞子四钱,山茱萸四钱,生白芍三钱,茯神五钱。5剂。

【按】 本案由于便血过多,引起阳虚气脱。“阳不温化,气不摄纳,血不归经”,是本案病机的三个主要方面。“有形之血,不能速生,无形之气,所当急固”。张景岳说:“血脱之甚,气亦随之,因至厥逆昏愦者,速当益气以固生机。”故提出用六味回阳饮温阳益气。本案宗其意而化裁之,在理中汤基础上加熟地黄、当归、肉桂,一面补益中焦阳气,一面温养营阴,又加上赤石脂禹余汤甘温收涩,固肠止血,也是经方活用的一个实例。处方严谨,深得景岳补法的要旨。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-宋爱人》

医案十

苗某,女,58岁。患者大便后流鲜血,或无大便亦流大量鲜血。每次流血量约1~2茶碗之多,每日2~3次,已20余日。两少腹有隐痛,自觉头晕心慌,气短自汗,脸肿,饮食尚可,素有失眠及关节疼痛,月经已停止2年。脉沉数,舌微淡无苔,《内经》中谓:“结阴者,便血一升,再结二升,三结三升。”以阴气内结,不得外行,血无所禀,渗入肠间,今去血过多,治宜温养脾肾,方用《金匮要略》之黄土汤加味:熟地黄一两,白术六钱,炙甘草六钱,黑附子三钱,黄芩二钱,阿胶五钱,侧柏叶三钱(炒),黄土二两。用开水泡黄土,澄清取水煎药,服2剂。复诊时,服上方已有好转,昨日大便3次,只有1次流血,今日又便后流血1次,仍有心跳气短,已无头晕及自汗出,饮食尚可,眠佳,舌无苔,脉仍沉数,原方再服3剂。三诊便血已很少,心跳气短亦减,舌薄苔微黄,脉如前。此证血虽渐止,但日久伤血,中气亦伤,仍宜益气滋阴补血以资善后。处方:生黄芪五钱,当归二钱,干地黄四钱,东阿胶三钱,甘草二钱,生地榆二钱,侧柏叶二钱(炒),枯黄芩一钱五分,炒槐花二钱,地骨皮二钱。5剂。3个月后随访,未再便血,心跳气短亦较前为佳。

【按】 古之所谓结阴,即今日所谓便血。《金匮要略》中曰:“下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之。”黄土性温入脾,合白术、附子以复健行之气,血得温即循经而行;又用阿胶、地黄、甘草,滋肾以益脱竭之血。又虑辛温之品,易致出血,故又以黄芩之苦寒制之,本例采用全方再加侧柏叶,增强止血作用。善用经方者,常能应手而效。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-蒲辅周》

医案十一

周某,女,42岁。初诊:1991年11月7日。代诉:因黑便3天于11月1日入院,入院前排柏油样大便3次,每次约750克,质稀,解大便后感头晕乏力。入院时检查:面色苍黄,胃脘部略有压痛,肝脾未及,肠鸣音略亢,舌质红,苔黄腻,脉细数。血色素61g/L,血沉3mm/h,血糖4.7mmo1/L,谷丙转氨酶正常,白蛋白2.1,球蛋白2.8,乙肝三项系阴性。心电图示:轻度T波改变。入院诊断:上消化道出血,胃、十二指肠消化性溃疡(?);中医诊断:血证,远血(湿热蕴结肠胃)。给予氨甲苯酸、酚磺乙胺(止血敏)静脉注射,雷尼替丁、氨苄西林、氯唑西林静脉滴注,706代血浆及输血400毫升,并用中药苏木合剂加味煎汤服用。入院3天中未排大便,但继之发热,体温39.6℃,上腹部压痛,昨日1次排大便800克左右,质稀、色黑,排大便后昏厥约1分钟,经旁人抬至床上平卧后清醒。因黑便、晕厥伴发热,请杨氏会诊。诊查:面色苍白如纸,神情淡漠,上腹部有压痛,舌质淡白、苔黄而腻,脉细数。心率128次/分,血压75/45mmHg(10/6千帕),体温38.6℃(汗出),血色素28克/升,白细胞3.3×109/L,血小板56×109/L。辨证:气不摄血,留瘀热蕴。中医诊断:①血证、便血(气虚夹瘀热);②脱证(气不摄血、热迫血溢)。西医诊断:①上消化道出血(糜烂性出血性胃炎);②失血性休克。治则:补气固脱,清热祛瘀。处方:人参20克急炖120毫升,大黄8克泡汁60毫升,和匀分2次1日服完。同时做胃镜检查,输血800毫升,备血400毫升。胃镜示:出血糜烂性胃炎(胃窦部为主),贫血性胃黏膜改变。经综合处理后便血渐止,血压稳定,次日体温下降至正常,继以人参3克另炖,白及粉7克吞服,每日2次。续服5日。复诊:5日后。大便正常。色转黄,日行1次。舌质红、苔净,脉细。血色素80克/升。继以益气养血调理。处方:太子参30克,炒白术9克,麦冬15克,炒当归9克,生黄芪15克,海螵蛸18克,浙贝母15克,陈皮9克,川石斛18克,阿胶珠12克,蒲公英30克,鸡内金9克。7剂。

【按】 患者上消化道出血,血色素降至28克。经西药止血等处理,出血虽止,但因肠道积血未能及时清除,尚有热蕴留瘀,故又迫血外溢。由于出血量大,气随血脱而出现脱证。急用人参独参汤益气摄血固脱,佐大黄清热去瘀生新,本标并施,又结合输血等综合治疗,故能迅即血止,病情转危为安。

引自《中国百年百名中医临床家丛书-杨继荪》

免责声明:以上内容源自网络,版权归原作者所有,如有侵犯您的原创版权请告知,我们将尽快删除相关内容。

我要反馈