一、概念
腹水是局限性水肿的一种，是指过多的液体在腹腔内积聚。正常情况下，腹腔内有少量液体，约200ml，起润滑作用，当液体量超过200ml时即可称为腹水。当腹腔内液体超过150ml时，体检可发现移动性浊音阳性。
二、病因
1.低蛋白血症因机体缺乏蛋白质，造成血液胶体渗透压降低、如肾病、蛋白漏出性胃肠炎、渗透压低，使大量的液体进入腹腔形成腹水。
2.肝实质障碍肝硬化、肝脓肿、实质性肝炎、肿瘤、肝门静脉栓塞等，血液和淋巴液回流发生困难，肝门静脉淤血，使水分由血管壁渗出于外，造成腹水。
3.心肺疾病心瓣膜病、慢性心包炎、心包积水、心丝虫病、慢性肺泡气肿、肺结核、肿瘤等，造成毛细血管压增高使组织间液增加，出现水肿和腹水。
4.结核性腹膜炎由于腹膜充血、水肿，表面覆盖纤维蛋白渗出物，有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大的结节或斑块。腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，因而形成少量至中等量腹水，很少出现大量腹水。
三、临床表现
（1）在腹水量较少时，患者可无自觉症状，仅在超声检查中被偶然发现。
（2）当腹水增加到一定程度时，可发现腹部膨隆，腹胀及轻微腹痛。
（3）大量腹水时，患者感腹胀明显，腹壁绷紧发亮，平卧时状如蛙腹。
（4）并可出现呼吸困难、恶心、呕吐、食欲不振、饱胀感、下肢水肿等症状。
（5）大量腹水压迫肾脏时，可出现尿少,血压下降，表情淡漠、嗜睡等，此为肾功能受损的表现，预后极差。
四、健康指导
(一)治疗用药及生活指导
1.初次出现腹水或少量腹水者注意卧床休息，低盐饮食(每日食盐量2～4g)。适当限制水的摄入量(每日入水量1～1.5L)。应合理营养，加强保肝、护肝治疗，经常检查肝功、肾功能及血电解质。对于低蛋白血症者，适量补充白蛋白、血浆，可减少腹水。
2.应用利尿药通过休息、限盐等措施疗效不明显者，应考虑使用利尿药，促使水钠排出，减少腹水。常用利尿药有以下几种：
（1）强效利尿药：这类主要作用于肾小管髓袢升支髓质部的利尿药，常用的有呋塞米、利尿酸。它们的作用是双重的，可口服、肌注或静滴，静脉推注呋塞米可引起肾小球滤过率急剧减少，应尽量避免使用。呋塞米口服20～40mg／次，3/d，肌注或静滴20～40mg，无效则加倍重新运用。利尿酸口服每次25mg，1～3/d。所以利尿作用强大而迅速。
（2）中效利尿药：主要作用于肾小管髓袢升支皮质部的利尿药，最常用的是氢氯噻嗪。
长期服用会导致低钾血症，应用氢氯噻嗪时应注意补钾。用量为：成人25～50mg口服，3/d。
（3）弱效利尿药：根据作用部位可分为：①主要作用于远曲小管和集合管的利尿药，氨苯蝶啶和螺内酯为首选药物。氨苯蝶啶及螺内酯的利尿作用不及氢氯噻嗪，作用机制为抑制集合管对钠的重吸收，并可使尿中排钾减少。长期服用会出现高钾血症。氢氯噻嗪与氨苯蝶啶或螺内酯合用，若尿钠和钾的比值＞1时,可以增强利尿效果，并减少副作用，两者比例一般为100mg∶40mg。氨苯蝶啶：成人每次50～100mg，3/d，饭后服；螺内酯：成人每次20mg，3～4/d。②主要作用于近曲小管的利尿药，常用的药有乙酰唑胺。虽然有利尿作用，但对肾脏疾病引起的水肿，肝脏疾病引起的水肿无效，而且不良反应比较多，常见的不良反应有面部和四肢麻木，严重的不良反应为粒细胞减少、肾绞痛、尿路结石等，应注意检查血象。长期应用需同时服氯化钾，以防血钾过低。
3.排放腹水疗法通过腹腔穿刺，将腹水放出。为防止并发症发生，以往多采用小量放液，近年研究表明，大量放肝腹水加静脉输注适当剂量白蛋白，治疗顽固性腹水疗效显著。
4.自体腹水浓缩静脉回输疗法采用特殊装置，将肝腹水抽出后，经处理及浓缩，然后输给患者。优点是克服了单纯放腹水导致蛋白丢失的情况。缺点是多次腹穿，增加感染机会，易出现细菌性腹膜炎等。
5.腹腔-颈静脉转流术采用特制装置，利用腹腔压力与中心静脉压的压差，使肝腹水沿管道流入颈静脉，临床上用于治疗顽固性腹水。
6.胸导管分流术肝淋巴液增多是腹水产生的原因之一，利用外科手术将胸导管与颈内静脉吻合，加速了淋巴液的排泄，促进肝腹水消退。
7.经颈静脉肝内体静脉分流术(TIPSS)本方法是利用介入放射技术在肝内建立分流通道，来降低门脉压力，对于既有食管胃底静脉曲张又有顽固性腹水的患者是一种较为有效的方法。
8.中医中药治疗中医中药对肝硬化腹水有许多宝贵的经验。对于顽固性腹水可选用泻下逐水药，从大便中排出多量的水分，往往可取得良好的效果。但对于有慢性胃肠疾患、呕血及便血病史、肝昏迷患者，均不宜应用。
9.血管扩张剂临床常用药物有酚妥拉明和多巴胺。主要作用是扩张肾血管，增加肾血流量。
（1）酚妥拉明：肌注或静滴，每次5～10mg，可出现直立性低血压、鼻塞、皮肤瘙痒，偶有恶心、呕吐等反应。忌与铁剂配伍。低血压、严重动脉硬化、心脏器质性损害、肾功能减退者忌用。常见的不良反应有恶心、呕吐、心悸和头痛等。大剂量或滴注过快可致心绞痛和心动过速。
（2）多巴胺：静滴，每次20mg，用5%葡萄糖液200～250ml稀释后缓慢滴入。临床剂量不宜过大。不良反应偶见心动过缓。嗜铬细胞瘤、心动过速或心室颤动者禁用。高血压、甲亢、急性心肌梗死、动脉粥样硬化、糖尿病和血管阻塞性疾病患者慎用。
10.激素利尿适用于肝硬化患者，常用泼尼松口服，每日可用30～40mg，提高肾小球滤过率和抑制肾小管对水的重吸收。尽管本品引起潴钠、排钾作用较弱，但长期大量的应用同样可引起药源性皮质醇增多症、水肿、高血压、低血钾、精神异常、抵抗力降低、糖代谢异常、骨质疏松和肾上腺萎缩。高血压、糖尿病、胃与十二指肠溃疡、心功能不全、精神病、骨质疏松症、青光眼等慎用。长期服药后，停药时应逐渐减量。黄体酮50mg/d或隔日肌注，也有明显利尿作用，不良反应偶有恶心、呕吐、头晕、头痛等，肝功能不良者慎用。
11.纠正有效循环血容量的不足血浆白蛋白低于25~30g/L以下时静脉输入血浆、人体白蛋白蛋或右旋糖酐，与呋塞米混合静注效果更佳。促进肝细胞合成白蛋白或补充血浆蛋白的不足，是治疗腹水的重要措施。
12.放腹水疗法目前主张大量放腹腔液联合输注白蛋白疗法，每次可腹腔穿刺放腹水4000~6000ml，同时按每放液1L补充白蛋白5~8g计算静滴白蛋白。
13.腹水浓缩回输适合经利尿、补充白蛋白效果欠佳而腹水无感染者。
（二）肝硬化伴腹水时饮食上注意点
1.需进营养丰富的高蛋白饮食肝炎后肝硬化患者，特别是合并腹水时，由于腹胀和食欲不振，蛋白质摄入减少，再加上腹水中损失的蛋白质，使体内蛋白质含量降低。饮食要选择营养价值高的动物蛋白为主（如鱼、鸡、瘦肉、乳类等），还有植物蛋白如大豆及其制品，可按每日每千克体重给予1.5～2.0g。晚期肝硬化患者应根据病情适当调整，这是因为晚期肝硬化患者肝脏处理蛋白质的功能降低。有肝性脑病先兆表现时应限制蛋白质的摄入量（每天不超过20g），患者应用皮质激素时可酌情增加。
2.饮食中应有足够的热量成人患者每日给予8400KJ（2000千卡）左右的热量，再根据体重及有无发热等情况作适当的调整。饮食中糖类要占每日总热量的70%左右（约400g），以米、面为主食。肝硬化患者也不宜过多吃糖和甜食，过分吃糖保肝，也会导致体胖、脂肪肝、高血脂、动脉硬化、糖尿病等。
3.摄入脂肪不宜太多每天不超过20g。这是因为脂肪的消化吸收和分解处理主要依靠肝脏，肝硬化时肝细胞减少且功能减退，此时若过多摄入脂肪，可增加肝脏负担，引起肝脏脂肪浸润，或导致消化不良。
4.饮食中应有丰富的维生素新鲜蔬菜和水果是含丰富维生素及矿物质、微量元素的最好食品。肝硬化腹水患者常应用利尿剂，容易发生低血钾，因此要吃含钾量高的蔬菜和水果，如香蕉、柑橘。
5.注意限盐与水的摄入对严重腹水，每天盐摄入量限为2～5g。饮水量也不宜太多，一般根据尿量来决定每天的饮水量，每日的饮水保证尿量1000～1500ml即可。如果腹水增加尿量减少，就要严格控制饮水量。
6.饮食限制禁食油煎炸及硬、脆、干食品和暴饮暴食。饮食性质应细软，易消化，并少食多餐，防止食管静脉曲张出血及加重病情。
7.禁酒乙醇对肝细胞有损害，即使少量饮酒，也会加重病情。所以肝硬化患者应绝对禁酒。
（三）食疗方
1.车前子苡仁粥
【原料】车前子30g，薏苡仁100g。
【制法】先将车前子拣杂，淘洗干净，放入双层纱布袋中，扎紧袋口，与薏苡仁同放入沙锅，加水浸泡片刻，大火煮沸，改用小火煎煮30min，取出车前子药袋，滤尽药汁，继续用小火煨煮至薏苡仁熟烂如酥，黏稠成粥。
【吃法】早晚2次，随餐分服。
2.二皮鲤鱼汤
【原料】冬瓜皮250g，西瓜皮250g，鲤鱼1条（约500g），红枣20枚。
【制法】先将鲤鱼宰杀，去鳞、鳃及内脏，洗净后备用。将冬瓜皮、西瓜皮分别洗净，切成细丝状，盛入碗中，待用。烧锅置火上，加植物油烧至六成热，投入葱花、姜末煸炒炝锅，出香后即放入鲤鱼煸烧，烹入料酒，将其两面煸烧片刻，加清水足量，并放入洗净的红枣、冬瓜皮丝、西瓜皮丝，改用小火煨煮1h，待鲤鱼熟烂时，加味精、麻油、五香粉，拌匀即成。
【吃法】佐餐当汤，随意服食。吃鲤鱼，饮汤汁，嚼食红枣、冬瓜皮丝、西瓜皮丝，当日吃完。本汤肴宜淡食，若需加精盐调味，则只宜加少许精盐。
【功效】健脾开胃，利水消肿。
【原料】山药苓100g，猪苓粉100g，白茯苓粉100g，白糖50g，大麦面粉、小麦面粉各150g。
【制法】先将山药粉、猪苓粉、白茯苓粉放入大碗中，加水适量，浸泡成糊，蒸30min后，调入白糖、植物油及少许面粉与青丝、红丝，拌搅成馅，备用。取发酵调碱后的软面，擀揉成16个剂子，并将馅分成16份，制成包子，上笼，蒸熟，取下即成。
【吃法】每日2次，每次2只，早晚餐服食，或当点心，随意食用，日进食量控制在4～6只。
【功效】益气健脾，抗癌利水。
4.牵牛子黑鱼汤
【原料】牵牛子5g，黑鱼1条（约500g）。
【制法】先将牵牛子（即俗称喇叭花子）拣杂，洗净，晒干或烘干，研成极细末，待用。将黑鱼宰杀，去鳞、鳃及内脏，洗净，切成段，下入烧至六成热的植物油锅中煸炸片刻。烹入料酒，翻匀后，倒入加清水的沙锅，大火煮沸，改用小火煨炖1h，调入牵牛子细末，并加葱花、姜末，继续用小火煨煮至黑鱼肉熟烂如酥。加味精、五香粉，拌和均匀，淋入麻油即成。
【吃法】佐餐当汤，且宜淡食，随意食用，吃黑鱼肉，饮汤汁，当日吃完。
【功效】健脾开胃，消肿利水，下气通便。
5.归芪炖金龟
【原料】金龟肉200g，鳖甲9g，当归15g，黄芪30g，桃仁6g，姜、葱、盐、绍酒各5g；上汤600ml。
【制法】金龟宰杀后，去肠肚，用金龟肉200g，切成5cm长、3cm宽的块；把当归、黄芪洗净切片；桃仁洗净；姜拍松，葱切段。将金龟肉、当归、黄芪、桃仁、姜、葱、盐同放入炖锅内，加鳖甲注入上汤500ml。把炖锅加盖置武火上烧沸，再用文火炖煮50min即好。
【吃法】每日1次，每次吃金龟肉50g，喝汤。
【功效】补气血，益肝脾。肝硬化腹水患者食用。
6.黑鱼黑豆汤
【原料】黑鱼1条（约1kg），黑豆0.5kg，甘草20g，黄酒、白糖适量。
【制法】将黑鱼活杀（留肝），切块，将黑豆洗净浸泡半小时，先用旺火将黑豆汤烧开，小火煮1h,放入黑鱼块，加甘草，黄酒1匙，白糖4匙，再煨2h，至鱼、豆酥烂即可。
【吃法】每天2次，每次1小碗，空腹当点心吃，食时弃甘草渣。
【功效】适合于肝硬化腹水。
7.茯苓鳖枣汤
【原料】连皮茯苓30g，鳖甲10g，红枣10枚，蜂蜜1匙。
【制法】先将茯苓洗净，浸泡1h；红枣用温水浸泡片刻，洗净，将鳖甲、茯苓连同浸泡液倒入小锅，炖半小时；再加红枣炖半小时；红枣酥烂时，加蜂蜜煮沸1～2min即可。
【吃法】喝汤吃枣，分2次服用。
【功效】适合于肝硬化腹水。
8.茅根鸭
【原料】白茅根鲜品250g或干品100g，水鸭1只（约1.5kg，老鸭尤佳）。
【制法】将白茅根洗净，切成2cm。鸭子活杀（留内脏），并将鸭肉切块。白茅根、鸭块放入沙锅加水，旺火煎开后，加黄酒1匙，再小火烧2～3h。
【吃法】每日2次，每次半碗，喝汤吃鸭，弃茅根渣，分3次吃完。
【功效】适合于肝硬化腹水。
9.赤小豆山药饮
【原料】赤小豆50g，山药50g。(www.xing528.com)
【制法】取赤小豆洗净，加水适量煮成半熟，再放入山药煮成粥。
【吃法】每天早晨服食。每日1剂，10d为1个疗程。
【功效】适合于肝硬化腹水。本药膳对证属脾虚湿困者尤佳。
10.赤小豆鲤鱼汤
【原料】活鲤鱼1条（约500g），赤小豆60g。
【制法】取活鲤鱼去鳞、鳃及内脏，与赤小豆同入锅内，加水适量，清炖至赤小豆熟烂，分次服食。食时不宜加盐调味。
【吃法】每日1剂，疗程1周左右。
【功效】适合于肝硬化腹水。
【原料】茯苓20g，太子参15g，白术10g，粳米50g。
【制法】取茯苓、太子参、白术洗净，加水适量煎煮，取药汁与粳米煮粥，温热食用。
【吃法】每日1次，1～2周为1个疗程。
【功效】适合于各种肝硬化腹水患者，特别是证属脾肾阳虚者。
12.茯术鲫鱼豆腐汤
【原料】茯苓25g，白术15g，豆腐1块。
【制法】将茯苓、白术洗净，鲫鱼去鳞、鳃和内脏。药、鱼加水同煮。鱼将熟时加豆腐1块，再煮熟透，酌加葱、姜调味，食鱼喝汤。
【吃法】每日1剂，7～10d为1个疗程。
【功效】本药膳对食欲不振、大便稀溏的肝硬化腹水患者尤为适用。
13.冬瓜粥
【原料】新鲜冬瓜连皮100g，粳米50～100g。
【制法】取新鲜冬瓜连皮洗净，切成小块，与粳米煮粥食用（也可用新鲜冬瓜子30g或干燥冬瓜子15g代替冬瓜）。若为冬瓜子可先煮汁水，再取汁水与粳米煮粥。
【吃法】每日1剂，连用5～7d。
【功效】本药膳适用于肝硬化腹水证见小便赤少、大便干涩、口干食少的湿热蕴结型患者，若为虚寒之证不宜多食。
14.茯苓泽泻鸡
【原料】小母鸡1只，茯苓、泽泻各60g。
【制法】取小母鸡，去毛、内脏及头、颈、翅、爪，将茯苓、泽泻洗净，置鸡腹内，隔水蒸3h左右。
【吃法】喝汤食鸡肉，分2d吃，连用2～3次。
【功效】本药膳对证属脾虚湿困的肝硬化腹水患者尤为适用。
15.全鸭冬瓜汤
【原料】白鸭1只，冬瓜连皮500g，瘦猪肉100g，海参、芡实、薏苡仁各50g，荷叶1片。
【制法】将白鸭去毛和内脏，洗净切块；冬瓜连皮，洗净切块；瘦猪肉洗净切块;海参、芡实、薏苡仁，荷叶，洗净。上述药、食共煮，至鸭肉熟烂为度，调味食用。
【吃法】分2d食用，连服10d。
【功效】适合于肝硬化腹水，特别是证属肝肾阴虚的患者服用。
（四）食疗中药
1.玉米须有利水消肿之效。玉米须30～60g水煎服，或水煎代茶饮，可用于治疗肝硬化腹水。
2.冬瓜皮有明显的利尿作用。常用量15～30g。用于治疗肝硬化腹水。
3.赤小豆能利水消肿。常用量为9～30g。用于治疗肝硬化腹水。
4.鲤鱼能利水消肿。可作为肝硬化腹水的辅助食疗，如配合其他利水药则效果更佳。鲫鱼也有类似功效。
（五）中药处方
1.理气化瘀消肿汤
【组成】瞿麦30g，防己9g，椒目5g，葶苈子15g，制大黄9g，莪术5g，枳壳5g，失笑散15g，桃仁5g，丹参15g，川朴6g。
【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。
【治法】理气化瘀，清热通腑。
2.活肝汤
【组成】金钱草30g，车前子30g，茯苓皮30g，炮甲10g，泽兰10g，大腹皮12g，丹参15g，山药15g，泽泻15g，黄芪15g。
【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。
【治法】活血化瘀，益气健脾，利水消肿。
3.养阴利水汤
【组成】龟板25g，鳖甲15g，生地15g，寸冬15g，腹皮25g，茯苓15g，泽泻15g，茅根15g，阿胶10g，泽兰15g，白芍15g，枇杷叶10g，翠衣25g。
【用法】水煎服，每日1次，日服2次。
【治法】养阴利水，佐以化瘀。
4.桂附理中汤加减
【组成】党参15g，白术10g，猪苓10g，茯苓10g，附子10g，肉桂3g（分冲），丹参15g，鸡血藤20g，当归10g，车前子10g，泽泻10g，地胆草15g。
【用法】水煎服，每日1剂，日服2次。
【治法】健脾温肾，化瘀行水。
（六）药膳
1.芡实炖肉芡实30g，猪瘦肉100g。两者合起放沙锅中加水适量炖熟后去药渣，吃肉喝汤。经常食用，此膳泻火，祛痰、通便，有腹水者可用此方。
2.薄荷红糖饮薄荷15g，红糖60g。煎汤后加糖调味即成。可代茶饮，此药膳清热，利湿、退黄；有黄疸、腹水者可选用。
3.青果烧鸡蛋青果20g，鸡蛋1只。先将青果煮熟后再加入鸡蛋，共同煮混后可食用。每周3次，每次1个鸡蛋，可破血散瘀，适用于肝癌瘀痛、腹水明显者。
4.香佛莱菔粥香橼、佛手各9g，水煎，滤汁去渣，加入炒莱菔子15g（研末）、粳米100g及适量水，共煮为粥。1d内分2次服。适用于肝硬化表现为气臌者。
5.复方玉米须饮玉米须30g，冬瓜皮、茯苓皮各15g，水煎，去渣取汁，作饮料日常饮服。适用于肝硬化腹水表现为水臌者。
6.利水鲤鱼汤鲤鱼1条（重250～500g者），去鳞及内脏，洗净，置沙锅内，加入玉米须、赤小豆各30g，冬瓜皮、茯苓、猪苓、泽泻各15g，陈皮6g，水及葱、姜适量，文火炖至鱼烂熟，食鱼饮汤。适用于肝硬化腹水表现为水臌者。
7.复方赤豆粥赤小豆、苡米、粳米各30g，陈皮末3g，共煮为粥，1日内分2次服食。适用于肝硬化腹水表现为水臌者。
8.茯苓赤豆苡米粥茯苓粉20g，赤小豆50g，苡米100g。先将赤小豆浸泡半天，与苡米仁共煮粥，赤小豆煮烂后加茯苓粉，再煮成粥，加白糖少许。每日数次，随意服用。适用于肝硬化腹水。
9.猪腿赤豆汤猪腿肉250g，赤小豆120g。共煮烂成浓汁，饮用一碗，再将肉与豆食尽，每日1次。连用49d。适用于肝硬化腹水。
（七）心理调护
（1）明确病情后，患者多处于消极和紧张状态，尤其是失代偿期患者。精神及心理上调控，保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心和勇气，积极配合治疗。克服和消除急躁、忧郁、悲伤、恐惧等不良情绪，防止七情所伤等，加重病情。
（2）可用音乐移情法调摄心神。音乐移情治疗疾病，从20世纪60年代就引起了生物医学界的重视。近代有人曾用290种名曲测试2万人，发现情绪变化大小与被试者的欣赏能力和音乐修养成正比。音乐可使听者发生欣喜、凄凉、眷恋、平息等的情感变化。
（八）家庭注意事項
（1）遵照医师指定的每日用盐量及水分摄取量。在医师的指导下服药，减少肝脏的负担，并适当补充维生素。
（2）卧床休息，尽量减少盐分摄取及食用腌制食品，例如:蜜饯、罐头水果、酱瓜、酸菜及腌制肉类食品等。但应注意严格控制盐量会引起食欲下降，导致营养状态变化，所以一般每日3~5g为宜。
（3）烹调食物可以用清蒸、清炖或糖醋方式，选用葱、姜、蒜等调味材料，以增进食欲。
（4）保护腹部及肢体皮肤，避免碰撞损伤破皮引起感染发炎。皮肤瘙痒可予止痒处理，勿用手抓以免皮肤破损引起感染。
（5）大量腹水时，应避免使腹内压突然剧增的因素，如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。
（6）肢体肿胀不适，可以坐卧时抬高水肿肢体，避免站立过久。
（7）阴囊水肿者可用托带托起阴囊，以利于水肿消退，穿宽松衣服，减少对肿胀皮肤的压迫。
（8）轻度腹水可取平卧，以增加肝、肾血流量；大量腹水取半卧，以使横膈下降，减轻呼吸困难。
（9）采用利尿剂药物治疗者，需定期门诊追踪测量血中电解质情况。
（10）监测生命体征和尿量。
（11）注意精神行为异常的表现。
（12）注意大便颜色。
（九）就医指导
（1）注意解便颜色，如呈黑色或红色，则立即求医。
（2）若皮肤或眼睛巩膜有黄疸及小便呈深茶色则可到门诊检查。
（3）出现性格、行为改变等可能为肝性脑病的前驱症状，应立即求医。
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