哮喘的特征和发作评分

第五节　哮　喘

哮喘是以发作性的喉间哮喘气促，呼气延长为特征，严重者不能平卧的疾患。本病相当于西医学的哮喘性支气管炎、支气管哮喘。

一、诊疗思维

（一）病因病机分析

哮喘的病因既有外因，也有内因。内因责之于肺、脾、肾三脏功能不足，导致痰饮留伏，隐伏于肺窍，成为哮喘之夙根。外因责之于感受外邪，接触异物、异味以及嗜食咸酸等。

小儿肺脏娇嫩，脾常不足，肾常虚。人体水液的正常代谢为肺、脾、肾三脏所司，肺为水之上源，脾胃乃水谷之海，肾主人身水液，若三脏功能失调，则致水液代谢失常，痰浊内生。如因外邪犯肺，或肺气虚衰，则治节无权，水津失于输布，凝液为痰；脾虚不能为胃行其津液，运化失司，湿聚为痰，上贮于肺；肾气虚衰，不能蒸化水液，也能使水湿上泛为痰，聚液成饮。所谓痰之本水也，源于肾；痰之动湿也，主于脾；痰之末肺也，贮于肺。哮喘小儿常有家族史，具有一定遗传因素，其肺、脾、肾三脏功能多有失常，这是酿成哮喘伏痰的基础。此外，如感受外邪，邪失表散，风痰不化；或过食咸酸，水湿结聚成痰；或表邪未尽，误用酸敛收涩之品，致邪留于肺，痰液内结等，都是造成哮喘伏痰留饮的病理因素。

哮喘的发作，都是内有痰饮留伏，外受邪气引动而诱发。感受外邪，以六淫为主，六淫之邪，以风寒、风热为多。邪入肺经，肺失宣肃，肺气不利，引动伏痰，痰气交阻于气道，痰随气升，气因痰阻，相互搏击，气机升降不利，以致呼吸困难，气息喘促，喉间痰鸣哮吼，发为哮喘。此外，嗜食咸酸厚味、鱼腥发物，接触花粉、绒毛、油漆等异常气味，活动过度或情绪激动，也都能刺激机体，触动伏痰，阻于气道，影响肺的通降功能，而诱发哮喘。

总之，本病的发病都是外因作用于内因的结果，其发作之病机为内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮喘。若是外感风寒，内伤生冷，或素体阳虚、寒痰内伏者，则发为寒性哮喘；若是外感风热，或风寒化热，或素体阴虚、痰热内伏者，则发为热性哮喘。若是外寒未解，内热已起，可见外寒内热之证；若是痰饮壅肺未消，肾阳虚衰已显，又成肺实肾虚之证。

哮喘患儿，本为肺、脾、肾三脏不足之身体素质，反复发作，又常导致肺之气阴耗伤、脾之气阳受损、肾之阴阳亏虚，因而形成缓解期虽然痰饮留伏未动，但出现肺脾气虚、脾肾阳虚、肺肾阴虚的不同证候。发作期以邪实为主，缓解期以正虚为主，但亦有发作期、缓解期不明，发作迁延，虚实夹杂的复杂证候。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）婴幼儿哮喘诊断标准（计分法）

凡年龄＜3岁，喘息反复发作者计分原则：

①喘息发作≥3次（3分）。

②肺部出现喘鸣音（2分）。

③喘息突然发作（1分）。

④有其他特应性病史（1分）。

⑤一、二级亲属中有哮喘病史（1分）。

评分原则：

①总分≥5分者诊断为婴幼儿哮喘。

②喘息发作只2次或总分≤4分者初步诊断为可疑哮喘（喘息性支气管炎），如肺部有喘鸣音可做以下任意一试验：

1‰肾上腺素0.01ml/kg做皮下注射，15～20分钟后若喘息缓解或喘鸣音明显减少者加2分。

以舒喘灵气雾剂、舒喘灵水溶液雾化吸入后观察喘息或喘鸣音改变情况，如减少明显者可加2分。

（2）3岁以上儿童哮喘诊断标准

①喘息呈反复发作者（或可追溯与某种变应原或刺激因素有关）。

②发作时肺部闻及喘鸣音。

③平喘药有明显疗效。

疑似病例可选用1‰肾上腺素皮下注射0.01ml/kg，最大量不大于0.3ml/次，或以舒喘灵气雾剂或溶液雾化吸入，观察15分钟有明显疗效者有助诊断。

（3）咳嗽变异性哮喘诊断标准（儿童年龄不分大小）

①咳嗽持续或反复发作＞1个月，常在夜间（或清晨）发作、痰少、运动后加重，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效。

②用支气管扩张药可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。

（4）哮喘持续状态：哮喘发作时出现严重吸气困难，端坐呼吸，呼吸频率开始变慢，肺部呼吸音及哮喘音减低甚至消失，发绀严重，供氧不见改善，说话困难，大汗淋漓，肢端发冷，心率速，脉细速、弱，甚至神志不清，在合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物，超过24～48小时不能缓解，呈一种持续性的严重哮喘状态，结合有反复发作史者。亦可因呼吸衰竭或周围循环障碍，体力衰竭而致死。

有个人过敏史或家庭过敏史，气道呈高反应性，变应原皮试阳性等可作辅助诊断。

（5）鉴别诊断：哮喘需与肺炎喘嗽相鉴别。哮喘以咳嗽、气喘、呼气延长为主症，多数不发热，常反复发作，多有过敏史，两肺听诊以哮鸣音为主；肺炎喘嗽以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为主症，多数发热，两肺听诊以湿啰音为主。

2.辨证思维　哮喘临床分发作期与缓解期，辨证主要从寒热虚实和肺、脾、肾三脏入手。发作期以邪实为主，进一步辨寒热：咳喘痰黄，身热面赤，口干舌红为热性哮喘；咳喘畏寒，痰多清稀，舌苔白滑为寒性哮喘。缓解期以正虚为主，辨其肺、脾、肾三脏不足，进一步再辨气分阴阳：气短多汗，易感冒多为气虚；形寒肢冷面白，动则心悸为阳虚；消瘦盗汗，面色潮红为阴虚。

（三）治则思维

本病的治疗，应按发作期和缓解期分别施治。发作期当攻邪以治其标，治肺为主，分辨寒热虚实、寒热夹杂而随证施治。缓解期当扶正以治其本，调其肺、脾、肾等脏腑功能，消除伏痰夙根。哮喘属于顽疾，宜采用多种疗法综合治疗，除口服药外，雾化吸入、敷贴、针灸疗法，以及配合环境疗法、心身疗法可增强疗效。

（四）辨证论治

1.发作期

①寒性哮喘

【证候】　咳嗽气喘，喉间有痰鸣音，痰多白沫，形寒肢冷，鼻流清涕，面色淡白，恶寒无汗，舌淡红，苔白滑，脉浮滑。

【辨证】　本证多由外感风寒而诱发，外寒内饮是其基本病机。辨证要点，除喘咳气促、喉间哮鸣痰吼等哮喘发作的表现之外，患者外有风寒在表之象，见恶寒无汗，鼻流清涕，脉浮紧等；内因痰湿内阻，阳气不能宣畅，见面色淡白，痰多白沫，舌淡苔白等。本证亦有表证不著者，以寒饮伤肺证候为主。

【治法】　温肺散寒，化痰定喘。

【主方】　射干麻黄汤加减。

【处方举例】　麻黄5g，射干10g，半夏5g，紫菀10g，款冬花10g，杏仁5g，白前10g，干姜5g，五味子5g，甘草3g，细辛2g。（以5岁为例）

②热性哮喘

【证候】　咳嗽喘息，声高息涌，喉间哮吼痰鸣，咳痰稠黄，胸膈满闷，身热，面赤，口干，咽红，尿黄，便秘，舌质红，苔黄，脉滑数。

【辨证】　本证多为外感风热，引动伏痰，痰热相结，阻于气道而发作。临证以咳嗽喘急，声高息涌，咳痰稠黄，身热咽红，舌红苔黄为特征。痰热内盛是本证辨证的关键，外感风热之象，可轻可重。本证与寒性哮喘之间，从有无热象不难加以鉴别。

【治法】　清肺涤痰，止咳平喘。

【主方】　麻杏石甘汤合苏葶丸加减。

【处方举例】　麻黄5g，石膏（先煎）20g，紫苏子5g，葶苈子5g，杏仁5g，半夏5g，款冬花10g，桑白皮10g，黄芩5g，射干10g，瓜蒌皮10g。（以5岁为例）

③外寒内热

【证候】　喘促气急，咳嗽痰鸣，鼻塞喷嚏，流清涕，或恶寒发热，咳痰黏稠色黄，口渴，大便干结，尿黄，舌红，苔白，脉滑数或浮紧。

【辨证】　本证之外寒多由外感风寒所致；其内热一则常因外邪入里化热或素蕴之痰饮郁遏而化热，一则常为平素体内有热邪蕴积，被外邪引动而诱发。临床辨证以外有风寒之表证，内有痰热之里证为要点。外寒重者见恶寒怕冷，头痛身重，喷嚏，鼻塞流清涕；内热重者见热势较高，口渴引饮，咳痰黏稠色黄，便秘等症。本证常见于先为寒性哮喘，表寒未解，邪已入里化热者。

【治法】　解表清里，定喘止咳。

【主方】　大青龙汤加减。

【处方举例】　麻黄5g，桂枝5g，杏仁5g，白芍10g，紫菀10g，黄芩5g，半夏5g，葶苈子5g，紫苏子5g，射干10g，石膏（先煎）20g，生姜5g，大枣3枚。（以5岁为例）

④肺实肾虚

【证候】　病程较长，哮喘持续不已，喘促胸满，动则喘甚，面色欠华，畏寒肢冷，神疲纳呆，小便清长，常伴咳嗽痰多，喉中痰吼，舌淡苔薄腻，脉细弱。

【辨证】　本证多见于禀赋不足及哮喘久病不愈之患儿，表现为正虚邪恋，虚实夹杂，上盛下虚。上盛肺实，可见喘促胸满，咳嗽痰鸣；下虚肾衰，可见喘息无力，动则尤甚，畏寒肢冷，神疲纳呆。

【治法】　泻肺补肾，标本兼顾。

【主方】　偏于上盛者用苏子降气汤加减。

【处方举例】　紫苏子10g，杏仁5g，前胡10g，半夏5g，厚朴5g，陈皮5g，肉桂10g，当归10g，紫菀10g，款冬花10g，五味子5g。

偏于下虚者用都气丸合射干麻黄汤加减。

【处方举例】　山茱萸12g，熟地黄12g，补骨脂10g，怀山药12g，茯苓10g，款冬花10g，紫菀10g，半夏5g，细辛2g，五味子5g，麻黄5g，射干10g。（以5岁为例）

2.缓解期

①肺脾气虚

【证候】　多反复感冒，气短自汗，咳嗽无力，神疲懒言，形瘦纳差，面白少华，便溏，舌质淡，苔薄白，脉细软。

【辨证】　本证的基本病机是肺气虚而卫表不固，脾气虚而运化失健。临证以肺脾两脏气虚诸症为辨证要点：肺主表，表卫不固故多汗，易感冒；肺主气，肺虚则气短，咳嗽无力；脾主运化，脾气虚运化失健故纳差，便溏，失于充养则形瘦。

【治法】　健脾益气，补肺固表。

【主方】　人参五味子汤合玉屏风散加减。

【处方举例】　人参5g，五味子5g，茯苓10g，白术10g，黄芪12g，防风5g。（以5岁为例）

②脾肾阳虚

【证候】　动则喘促咳嗽，气短心悸，面色苍白，形寒肢冷，脚软无力，腹胀纳呆，大便溏泄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

【辨证】　本证为脾肾两脏阳气虚衰，运化失司，摄纳无权所致。偏肾阳虚者动则喘促咳嗽，面色苍白，形寒肢冷，脚软无力；偏脾阳虚者腹胀纳呆，大便溏薄。较大儿童可询及腰酸膝软，畏寒，四肢欠温，夜尿多等肾气不足的表现。

【治法】　健脾温肾，固摄纳气。

【主方】　金匮肾气丸加减。

【处方举例】　附子（久煎）10g，肉桂10g，山茱萸12g，熟地黄12g，怀山药12g，茯苓10g，牡丹皮10g，泽泻10g，核桃肉10g，五味子5g，银杏5g。（以5岁为例）

③肺肾阴虚

【证候】　咳嗽时作，喘促乏力，咳痰不爽，面色潮红，夜间盗汗，消瘦气短，手足心热，夜尿多，舌质红，苔花剥，脉细数。(www.xing528.com)

【辨证】　本证见于哮喘久病不愈，肺肾两亏，阴虚内热的患儿。以咳嗽时作，喘促乏力，动则气短，干咳少痰，消瘦气短，舌质红，舌苔少或花剥为辨证要点。部分患儿阴虚而生内热者，见面色潮红，夜间盗汗，手足心热等症。

【治法】　养阴清热，补益肺肾。

【主方】　麦味地黄丸加减。

【处方举例】　麦冬10g，百合10g，五味子5g，山茱萸12g，熟地黄12g，枸杞子10g，怀山药12g，牡丹皮10g，茯苓10g。（以5岁为例）

（五）病程观察

1.发作期

①在寒性哮喘证型中，咳甚加紫菀10g，款冬花10g，旋覆花10g；哮吼甚加射干10g，地龙10g。若外寒不甚，表证不著者，可用射干麻黄汤加减。

②在热性哮喘证型中，喘急者加地龙10g；痰多者，加胆南星10g，竹沥10g；咳甚者，加炙百部10g，炙款冬花10g；热重者选加栀子5g，虎杖15g，鱼腥草15g；咽喉红肿者选加重楼10g，山豆根5g，板蓝根15g；便秘者，加瓜蒌子10g，枳实10g，大黄5g。若表证不著，喘息咳嗽，痰鸣，痰色微黄，可选用定喘汤加减，方中银杏与麻黄相伍，有很好的敛肺平喘作用，是为主药。

③在外寒内热证型中，热重者，加栀子5g，鱼腥草15g；咳喘哮吼甚者，加射干10g，桑白皮10g，葶苈子10g；痰热明显者，加地龙10g，黛蛤散10g，竹沥10g。

④在肺实肾虚证型中，动则气短难续，加核桃肉10g，紫石英15g，诃子5g；畏寒肢冷，加附片（久煎）10g，淫羊藿10g；畏寒腹满者，加川椒3g，厚朴5g；痰多色白，屡吐不绝者，加白果10g，芡实10g；发热咳痰黄稠，加黄芩10g，冬瓜子10g，金荞麦10g。

2.缓解期

①在肺脾气虚证型中，汗出甚加煅龙骨15g，煅牡蛎15g；痰多加半夏5g，桔梗10g，僵蚕10g；纳谷不香加焦神曲10g，谷芽10g，焦山楂10g；腹胀加木香10g，枳壳10g，槟榔10g；便溏加怀山药10g，炒白扁豆10g。

②在脾肾阳虚证型中，虚喘明显加蛤蚧5g，冬虫夏草5g；咳甚加款冬花10g，紫菀10g；夜尿多者，加益智仁10g，菟丝子10g，补骨脂10g。

③在肺肾阴虚证型中，盗汗甚加知母5g，黄柏5g；呛咳不爽加百部10g，北沙参12g；潮热加鳖甲10g，青蒿15g。

（六）预后转归

儿童哮喘的转归一般较好，病死率为2/10万～4/10万；哮喘的预后往往与起病年龄、病情轻重、病程长短以及是否有家族遗传史有关。据国外材料统计，80％病儿到青春期可完全治愈，70％在10岁以后停止发作。但有些学者认为，虽然这些患儿临床已无症状，但有的仍有气道高反应性，故只有临床症状消失的同时，呼吸功能检查完全正常才能称为痊愈。

有关青春期后症状好转或停止发作的原因，可能与：①青春期后神经内分泌功能基本成熟，特别是肾上腺皮质功能的正常使哮喘得以控制；②体内存在的过敏原和过敏状况，随年龄增长以及经脱敏疗法，使机体免疫调节功能改善，体内IgE水平降低；③随环境条件改善，避免和过敏原的接触；④随年龄增长及体格锻炼增强了体质，同时也增强了机体抗感染及抗病能力，从而减少和控制哮喘发作。

（七）预防与调护

1.重视预防，避免各种诱发因素，适当进行体格锻炼，增强体质。

2.注意气候影响，做好防寒保暖工作，冬季外出应带口罩。尤其气候转变或换季时，要预防感冒诱发哮喘。有外感病证要及时治疗。

3.发病季节，防止活动过度和情绪激动，以免诱发哮喘。

4.居室宜空气流通，阳光充足。冬季要暖和，夏季要凉爽通风。避免接触特殊气味。

5.饮食宜清淡而富有营养，忌进生冷油腻、辛辣酸甜以及海鲜鱼虾等可能引起过敏的食物，以免诱发哮喘。

6.注意心率、脉象变化，防止发生哮喘持续状态。

（八）疗效评定

1.治愈　哮喘平息，听诊两肺哮鸣音消失。

2.好转　哮喘减轻，听诊偶闻及哮鸣音。

3.未愈　哮喘发作，症状无改善。

二、名家医案

1.汪受传医案——寒喘

王某，女，9岁。

【初诊日期】　2000年9月7日。

【主诉】　反复咳喘3年，再发1周。

【现病史】　患儿哮喘病史3年，每年发作，以冬春季节多发，经多种中西药治疗无效。近又发病1周，咳喘多痰，甚则不能平卧。面黄纳呆，大小便正常。

【查体】　口周无明显发绀，三凹征（＋），咽不红，双肺可闻大量喘鸣音，心脏（—）。舌苔白腻，脉弦滑。

【诊断】　支气管哮喘（中医：哮喘）。

【辨证】　寒喘。

【治法】　化痰降浊，宣肺止咳，肃肺平喘。

【方药】　炙麻黄5g，杏仁10g，半夏10g，紫苏子10g，银杏10g，紫菀10g，麦冬10g，豆豉10g，前胡10g，厚朴10g，枳壳10g，神曲5g，甘草5g。7剂。

二诊：喘势减轻，痰少寐安，大小便正常。守方7剂。

三诊：经服上方14剂，喘平咳止，纳食增加。迄今未犯哮喘，患儿已参加校体操训练。

【按语】　汪受传教授认为哮喘之证，每因寒温失调，或某物刺激，引动伏痰，以致痰阻气道，失于宣肃，肺气上逆而发病。肺与大肠相表里，大肠的传导变化常可影响肺气肃降。小儿脾胃运化功能尚未健全，哮喘日久，每易引起夹痰夹湿夹食之症，以致胃浊不降，肺气难肃。本案痰湿阻闭，肺失宣肃。方中麻黄、豆豉、紫菀、前胡、银杏宣肃肺气，化痰平喘，厚朴、枳壳行气畅中，配合杏仁、紫苏子通降胃浊，神曲健脾消食助运，浊降肺肃，其喘则平。

[选自万力生.汪受传儿科临证医论医案精选.北京：学苑出版社，2008]

2.何炎

医案——热喘

赖某，男，14岁。

【就诊日期】　1989年3月。

【主诉】　反复咳喘2年。

【现病史】　患儿一向身体羸弱，1987年患哮喘，经治疗2年未愈。面色无华，形体瘦小，咳嗽气喘，咿呀作声响。舌质深红，苔黄腻，脉沉弦细，兼有滑象。

【诊断】　支气管哮喘（中医：哮喘）。

【辨证】　热哮。

【治法】　疏风清肺，化痰定喘。

【方药】　鹅管石15g，梨皮10g，麻黄5g，杏仁12g，紫苏子10g，瓜蒌子10g，川贝母10g，法半夏10g，茯苓15g，橘皮3g，桑白皮10g，白果肉12g，地龙10g，钩藤10g，黄芩10g，甘草5g。3剂。

二诊：服药后咳喘大减，黄苔退薄，前方去桑白皮、黄芩，仿王孟英《鸡鸣录》之“参贝六贤散”法，加沙参15g，玄参15g，蛤壳15g。4剂。

三诊：咳喘已平，善后之法，复以食疗，体质渐佳，期间偶因功课烦劳，或天气变化而致哮喘发作，但病情较轻。1991年后病不再发，身体壮实，与前判若两人。

【按语】　清代名医费伯雄著有“鹅梨汤”，功在缓通肺窍，祛风除痰，主治风痰入肺证。鹅指鹅管石，性温入肺，温肺散寒，可治寒嗽；梨指梨汁，性甘寒入肺，可吐风痰。因风痰遏于气道，肃降失司，方以苏杏二陈降气化痰，清肃肺气；风痰郁久，易于化热，以瓜蒌仁、贝母清化热痰。“鹅梨汤”全方寒温并用，祛风除痰效佳，但解痉平喘之力稍嫌不足，故何师加用地龙、钩藤镇痉，白果定喘，辨证处方精当，获得疗效。后期何老考虑肺热伤阴，仿六贤散处方加用玄参等以滋润肺阴，痰浊得消，肺气得降，则喘平体健。

[选自刘石坚，马凤彬整理，双乐室医集—何炎燊临床经验.广州：广东高等教育出版社，1998]

3.时毓民医案——痰热壅肺喘

徐某，男，10岁。

【初诊日期】　1997年4月22日。

【主诉】　哮喘7年。近2个月咳嗽未断，尤以夜间为甚，时有喘促，鼻痒，喷嚏不断，痰液黏稠，大便干结，形体消瘦，胃纳不佳。

【查体】　咽中度充血，两肺闻及哮鸣音，舌红，苔薄黄，脉滑数。

【辨证】　痰热壅肺，肺失宣化。

【治法】　宣肺清热化痰。

【方药】　炙麻黄6g，杏仁10g，炙紫苏子10g，蝉蜕4.5g，僵蚕10g，黄芩10g，射干3g，葶苈子6g，大枣12g。1周后复诊，咳喘已平，时有盗汗，面色无华，手足欠温，舌淡胖，舌下静脉增粗，脉细无力。遂用益气健脾、补肾活血法。药用炙黄芪12g，党参10g，茯苓10g，淫羊藿10g，补骨脂10g，天冬10g，丹参12g，山药15g，炙甘草3g。上方连服1年，患儿虽偶有感冒，但未发哮喘。

【按语】　哮喘患儿在婴幼儿时期多有湿疹、喉中痰声辘辘、肌肉松弛等脾气虚弱症象，此为哮喘发病的重要内因。此外，久病可及肾入络，所以治疗应以健脾益气为主，辅以补肾活血法。本病例治则根据“发时治标，平时治本”原则，发时宣肺清热化痰，缓时益气固本。《汤液本草》曰：“黄芪，……又补肾脏之气为气药。”可见黄芪在益气固本法中发挥重要的作用。

[选自时毓民.黄芪在儿科疾病中的应用.上海中医药杂志，2002，（2）：7-8]

4.许尤佳医案——寒热夹杂喘

【初诊日期】　1999年7月13日。

【主诉】　反复咳喘4年余。

【现病史】　患儿因患哮喘治疗多年，以中西医结合治疗为主，但病情反复发作，每年因哮喘住院3～4次。现咳嗽声短促，诉咽痒而咳，呼吸困难，早晚较甚，痰多难咳，大便多干，纳呆，多动。

【查体】　脸色苍黄，唇周发绀，三凹征（±），双肺呼吸音粗，双肺可闻大量哮鸣音。舌质尖红，苔白浊，脉滑数。

【诊断】　支气管哮喘（中医：哮喘）。

【辨证】　寒热夹杂。

【治法】　泻肺涤痰定喘。

【方药】　麻黄5g，细辛1.5g，前胡8g，白前8g，葶苈子10g，蛤壳15g，侧柏叶12g，桔梗6g，紫苏梗10g，紫苏子10g，北杏6g，甘草3g。2剂。

二诊：咳嗽明显减少，无喘促发绀，双肺哮鸣音消失，病情明显好转。

【按语】　哮喘反复发作，肺气耗散，寒痰伤及脾肾之阳，或痰热耗灼肺肾二阴，皆可由实转虚。患儿哮喘反复，面色苍黄，为久病肺脾肾不足之征；咽痒而咳为复感风邪之象；舌质尖红，苔白浊，脉滑数符合寒热夹杂证的临床表现。治疗以寒温并用、升降并施，麻黄、细辛辛温解表；葶苈子、紫苏子、白前降气平喘；桔梗升提肺气，化痰止咳；前胡、侧柏叶、蛤壳清热化痰。

[选自罗笑容，许尤佳.中西医结合儿科学.北京：学苑出版社，2003]

（万力生　李　丹）