呕吐胃失和降的原因及处理方法

第五节　呕　吐

呕吐是由于胃失和降，胃气上逆以致引起食物及痰涎从口吐出的病症，是多种急慢性疾病常见的症状之一。历代医家以有声有物胃之“呕”；有物无声谓之“吐”；有声无物谓之“哕”；临床实践中呕与吐是很难截然分开的，故一般称为呕吐。呕吐可见于西医中的许多疾病，如急性胃炎、神经性呕吐、贲门痉挛、幽门痉挛及梗阻、胰腺炎、胆囊炎等。

一、诊疗思维

（一）病因病机分析

引起呕吐的原因有以下几种：

1.外邪犯胃　若因调护失宜，六淫之邪乘虚而入，客于胃肠，扰动气机，胃失和降，则上逆作呕。其中以外感风寒、暑湿犯胃所致者最为常见。正如《古今医统·幼幼汇集·呕吐门》说：“卒然而呕吐，定是邪气客胃腑，在长夏暑邪所干，在秋冬风寒所犯。”

2.乳食积滞　小儿胃小而弱，容物不多，功能不足，且小儿乳食不知自节，若喂养不当，乳食过多，或进食过急，咀嚼不充分，较大儿童恣食肥甘厚味、生冷刺激食物，使乳食停滞，蓄积中焦，脾胃失健，气机升降失调，胃气上逆则生呕吐。如《素问·脉解篇》曰：“所谓食则呕吐者，物盛满而上逆，故呕也。”

3.胃中积热　胃为阳土，性喜清凉，若小儿过食辛热、膏粱厚味，或乳食积滞化热，热积胃中；或感受暑湿热邪，蕴结胃中，胃热气逆而发呕吐。或因乳母喜食辛辣炙煿之品，乳汁蕴热，儿食母乳后，致热积于胃，浊热犯胃则呕吐。如《医宗金鉴·幼科心法要诀·呕吐门》曰：“热呕之证，或因小儿过食煎煿之品，或因乳母过食厚味，以致热积胃中，遂令食入即吐。”如热病之后，或过食香燥，耗伤胃阴，胃失濡润，亦使和降失衡而致呕吐。

4.脾胃虚寒　先天禀赋不足，脾胃虚弱，中阳不振；或乳母平时喜食生冷寒凉之品，乳汁寒薄，儿食其乳，脾胃受寒；或小儿恣食生冷瓜果，寒积于胃；或患热性病后苦寒克伐太过，损伤脾胃，皆可致脾胃虚寒，中阳不运，胃气失和，升降不利而呕吐。

5.肝气犯胃　较大儿童若所欲不遂，情志失和，或遭受打骂，郁怒忧虑，均可致肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降，气逆于上而呕吐。亦可因肝胆郁热，热邪犯胃，致突发呕吐。故《景岳全书·呕吐》说：“气逆作呕者，多因郁怒致动肝气，胃受肝邪，所以作呕。”若小儿心虚胆怯，素蕴痰热，偶然跌扑惊恐，一时气血逆乱，痰热上涌，亦可发为夹惊呕吐。

呕吐的病理，主要由各种原因，导致脾胃功能失调，引起“胃失和降，气逆于上”，形成呕吐，故呕吐的病位主要在胃，与肝、脾二脏密切相关。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①有感受外邪、乳食不节、饮食不洁、情志失调等病史。

②乳食、水液等从胃中上涌，经口而出。

③常伴嗳腐食臭，恶心纳呆，胃脘胀闷等症。

④重症呕吐者，有阴伤液竭之象，如饮食难进，形体消瘦，神萎烦渴，皮肤干瘪，囟门及目眶凹陷，啼哭无泪，口唇干红，呼吸深长，甚至尿少或无尿，神昏抽搐，脉微细欲绝等症。

（2）鉴别诊断

①急性呕吐与食物中毒的鉴别：两者均见呕吐，且来势急迫。但食物中毒，常伴有腹痛如纹，上吐下泻，发热口干，吐泻剧者，迅速出现气脱液竭，肢冷脉伏等危象。并可找到食物中毒史及同类中毒病者，同时可查出中毒的原因。急性呕吐，则以呕吐急剧为主，一般来说，不伴腹泻及其他全身症状表现。

②慢性呕吐与反胃的鉴别：反胃，是以朝食暮吐，暮食朝吐，吐出宿食不化为特征。慢性呕吐，多有胃病史，呕吐时作时止，不甚剧烈，并往往与情志有关。

2.辨证思维

（1）辨虚实：实证呕吐多见于体壮脉实小儿，其发病急，病程短，吐声响亮，吐物量多，味多酸腐，有感邪、伤食、情志刺激等诱因，伴邪实、形实之征象。其中呕吐突发，身伴表证者，多为外邪犯胃；吐物酸腐，吐后觉舒，伴脘腹胀满者，多为伤食；若食入即吐，气热臭秽者，多属胃热；吐物酸苦，嗳气频频，精神郁闷者，为肝气犯胃。虚证呕吐多见于体弱、久病儿，起病缓，病程长，吐声微弱，吐物量少，时作时止，有体虚、形神不足之见证。

（2）辨寒热：如食久方吐，吐物清冷味淡，夹不消化食物者，多为脾胃虚寒；若热病之后，时作干呕，口干咽燥者，则属胃阴亏虚。

（3）证型转化与兼夹

①虚实转化：当然，虚、实、寒、热之间并非一成不变。实证失于调治，可转化为虚证；虚证复受外邪、食积、气郁等所伤又可致虚实夹杂。

②寒热转化：寒吐日久化热，可变为热吐；热吐久不愈也可伤阳而形成寒热错杂之证。

③变证：小儿因体属稚阴稚阳，如暴吐不止，津液大伤，气随液脱，可致阴竭阳脱，发生厥逆虚脱变证；如久吐不止，脾胃虚损，气血耗伤，则可延为疳病。

（三）治则思维

和胃降逆是呕吐的基本治疗原则。呕吐的病因不同，因此临床表现也各有特点，审因论治，辨明病因以治本。外邪犯胃呕吐者宜疏解表邪；食积呕吐者宜消食导滞；胃热呕吐者宜清热和胃；脾胃虚寒呕吐者宜温中散寒；肝气犯胃呕吐者宜疏肝理气。因此，不能单纯见吐止吐。因为一些呕吐既是病态的表现，又是祛除胃中病邪的一种保护性的反应。如伤食腹胀、食物中毒者，吐后就会好转，故应因势利导，给予探吐以祛除病邪，因而不应用止吐的方法。

（四）辨证论治

1.外邪犯胃

【证候】　突发呕吐，吐物清冷，胃脘不适或疼痛，伴发热恶寒，鼻塞流涕，全身不适，舌淡红，苔白，脉浮紧或指纹红。

【辨证】　本证可由外感风寒，内客胃腑所致，也可因夏秋暑湿之邪犯胃所致。寒邪客胃，则吐物清冷，胃脘不适或疼痛；外感风寒，则有发热恶寒，鼻塞流涕等风寒表证。本证以突然呕吐，吐物清冷，伴发热恶寒等肺卫表证为特征。

【治法】　疏风散寒，化湿和中。

【主方】　风寒犯胃者，选用藿香正气散加减。

【处方举例】　藿香10g，紫苏叶10g，白芷10g，生姜9g，半夏10g，陈皮6g，丁香5g，厚朴5g，茯苓10g。（以5岁为例）

暑湿犯胃呕吐者，治以清暑化湿，和中降逆，主方选用新加香薷饮加减。

【处方举例】　香薷10g，藿香10g，荷叶10g，厚朴5g，半夏10g，竹茹10g，紫苏梗10g，白扁豆10g，金银花10g，连翘10g，黄连3g，芦根15g。（以5岁为例）

2.乳食积滞

【证候】　呕吐乳食，吐物为酸臭乳块或不消化食物，不思乳食，口气臭秽，脘腹胀满，吐后觉舒，大便秘结或泻下酸臭，舌质红，苔厚腻，脉滑数有力或指纹紫滞。

【辨证】　本证由乳食积滞，气机不畅，胃失和降，或积滞化热所致。饮食不节，停滞中脘，胃失和降，气逆于上，则发生呕吐，吐物酸馊不化，以吐为快；热积胃中，则不思乳食，口气臭秽，脘腹胀满；食积伤脾，运化失司，则大便秘结或泻下酸臭；舌质红，苔厚腻，脉滑数均为乳食积滞化热之征。本证以有乳食不节史，呕吐酸腐不化乳块或不消化食物，伴脘腹胀满，吐后觉舒为特征。

【治法】　消食导滞，和胃降逆。

【主方】　伤乳者，选用消乳丸加减。

【处方举例】　山楂5g，神曲3g，半夏5g，陈皮3g，炒谷芽5g，炒麦芽5g，莱菔子3g，枳壳3g，胡黄连2g。（以6个月为例）

【主方】　伤食者，选用保和丸加减。

【处方举例】　焦山楂10g，神曲10g，鸡内金10g，莱菔子5g，陈皮6g，法半夏10g，茯苓10g，连翘5g。（以5岁为例）

3.胃热气逆

【证候】　食入即吐，呕吐频繁，吐物量多臭秽，热气喷人，口渴多饮，面赤唇红，或伴发热，烦躁不安，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数或指纹紫滞。

【辨证】　本证因热积胃中，胃热气逆而呕吐。胃热炽盛，呕吐频剧，且易于损伤阴津；胃热炽盛，气逆于上，则见食入即吐，热气喷人，同时伴一派中焦实热之症。本证以食入即吐，呕吐频繁，吐物臭秽，伴全身里热炽盛症状为特征。

【治法】　清热泻火，和胃降逆。

【主方】　黄连温胆汤加减。

【处方举例】　黄连3g，陈皮6g，枳实5g，半夏10g，竹茹10g，茯苓10g，甘草6g。（以5岁为例）

4.脾胃虚寒

【证候】　起病缓慢，病程较长，食久方吐，时作时止，食少不化，吐物多为清稀痰水或乳食残渣，色淡少味。伴面色苍白，精神疲倦，四肢欠温，腹痛绵绵，得温较舒，大便稀溏，舌淡苔白，脉迟缓无力或指纹淡。

【辨证】　本证因禀赋不足，大病久病，脾胃虚寒，中阳不运，胃气通降无力，致乳食不化，痰食停蓄，久而上逆发生呕吐。脾胃虚寒，则见食久方吐，吐物清稀，同时伴一派脾胃虚寒之症。本证以食后良久方吐，吐物不化，清稀色淡少味，伴见全身脾胃虚寒之症为特征。

【治法】　温中散寒，和胃降逆。

【主方】　丁萸理中汤加减。

【处方举例】　党参10g，白术10g，干姜3g，丁香5g，吴茱萸5g，紫苏梗10g，陈皮6g，甘草6g。（以5岁为例）

5.肝气犯胃

【证候】　呕吐酸水或食物，嗳气频频，每因情志刺激加重，胸胁胀痛，精神郁闷，易怒多啼，舌边红，苔薄腻，脉弦或指纹紫。

【辨证】　本证因情志因素致病，肝气横逆犯胃，胃失和降而呕吐。肝气横逆，郁而不解，则胸胁胀痛，精神郁闷，多啼；肝郁化热，可有烦躁易怒，面赤，口苦咽干，舌红苔黄诸症。本证以呕吐酸水或食物，嗳气频频，胸胁胀痛，遇情志刺激加重为特征。

【治法】　疏肝理气，和胃降逆。

【主方】　解肝煎加减。(www.xing528.com)

【处方举例】　白芍12g，紫苏叶10g，紫苏梗10g，砂仁（后下）5g，法半夏10g，厚朴5g，陈皮6g，甘草10g。（以5岁为例）

6.暴受惊恐

【证候】　多发生于暴受惊恐后，呕吐清涎，面色忽青忽白，心神烦乱，睡卧不安，或惊惕哭闹。舌淡苔白，脉弦数，指纹青紫。

【辨证】　小儿发育还不完善，神气怯弱，如目睹异物、耳闻异声，突然跌仆，受到惊吓，使气机逆乱，扰动肝气，肝气横逆犯胃，肝胃不和而致呕吐。呕吐清涎，心神烦乱，睡卧不安，面色忽青忽白，或惊惕哭闹，脉弦数，指纹青紫。

【治法】　镇惊止呕。

【主方】　定吐丸加减。

【处方举例】　丁香5g，生姜3g，半夏10g，钩藤10g，茯苓10g，远志10g，白芍10g。（以5岁为例）

（五）病程观察

1.在外邪犯胃证型中，风寒偏重，加荆芥10g，防风10g，羌活10g，辛温解表散寒；夹有食滞，加焦山楂10g，焦槟榔10g，炒神曲10g，麦芽10g，消食导滞；腹胀嗳腐，加木香5g，枳壳10g，大腹皮10g，理气除胀；发热口苦咽干，加柴胡10g，黄芩10g，清解少阳。浊气犯胃呕吐而见胸闷恶心，苔浊垢腻，加玉枢丹辟秽止呕。

2.在乳食积滞证型中，频繁呕吐，可加少许生姜汁以降逆止吐；大便秘结，加大黄5g，枳实5g，以通下导滞；唇舌淡，肢凉，胃寒，去连翘，加丁香5g，白豆蔻5g，干姜3g，温胃降逆；食滞化热，面赤唇红，加竹茹10g，黄连3g，清胃止呕；腹胀重，加枳实5g，焦槟榔10g，大腹皮10g，理气行滞除胀；因食鱼、蟹而吐，加生姜9g，紫苏叶10g，解毒；因肉食而吐，重用山楂消肉食之积；因米食而吐，加用谷芽；因面食而吐，重用莱菔子消面食之积。

3.在胃热气逆证型中，兼食积，加神曲10g，山楂10g，麦芽10g，消食化积；大便秘结，脘腹胀满，加生大黄10g，或合大承气汤通腑泄热；口渴唇干，加麦冬10g，天花粉10g，养胃生津；呕吐频繁，加生代赭石10g，降逆止呕。若胃热久吐，胃阴耗伤，胃失润降，致呕吐反复或时作干呕，口干咽燥，不欲进食，大便干结，舌红少苔，脉细数，方选益胃汤；若久病体虚，气阴不足，胃中虚热上逆呕哕者，可选橘皮竹茹汤或竹叶石膏汤。

4.脾胃虚寒证型中，纳呆，食而不化，加神曲10g，山楂10g，麦芽10g，消食开胃助运；腹痛绵绵，四肢欠温，加附子5g，肉桂5g，高良姜3g，温阳祛寒；大便稀溏，加山药10g，薏苡仁15g，茯苓10g，健脾渗湿止泻。

5.在肝气犯胃证型中，胸胁胀痛，加柴胡10g，川楝子10g，郁金10g，疏肝理气止痛；火热伤阴，加北沙参10g，石斛10g，清养胃阴；呕吐苦水，加柴胡10g，黄芩5g，竹茹10g，清利肝胆，和胃止呕。若肝火犯胃，烦躁呕吐，用左金丸合四逆散清肝泄热，和胃降逆。

（六）预后转归

呕吐的发病无年龄和季节的限制，婴幼儿在夏季易于发生。小儿呕吐比较多见的疾病是消化不良、急性胃炎等，如能及时治疗，预后尚好。

（七）预防与调护

1.新生儿、婴儿哺乳不宜过急，以防空气吞入；哺乳后，将小儿竖抱，轻拍背部至打嗝，使吸入的空气排出，然后再让其平卧。

2.小儿乳食物宜清淡、营养丰富，定时、定量，忌恣食生冷、肥甘、煎炸、炙煿、辛辣的食物、饮料等。

3.注意饮食卫生，不吃腐败变质食品，预防食物及药物中毒。

4.专人护理，安静休息，消除恐惧心理。呕吐时取坐位或侧卧位，以防呕吐物吸入气管。

5.呕吐较轻者，可进少量易消化流质或半流质食物；较重者应暂禁食，用少许生姜汁滴入口中，再用少量米汁送服。

6.服用中药时宜少量多次频服，以不引起呕吐为度。药液可浓缩，冷热适中。呕吐重者，可用中药保留灌肠，必要时补液治疗。

（八）疗效评定

1.治愈　呕吐控制，症状消失。

2.好转　呕吐次数减少，部分症状消失。

3.未愈　症状无改善或加重。

二、名家医案

1.汪受传医案——脾胃虚寒

叶某，女，3岁。

【初诊日期】　2000年3月15日。

【主诉】　呕吐1个月余。

【现病史】　呕吐，时作时止1个月余。近日加剧，约1周4～5次，饮食稍有不慎则呕吐，呕出物无酸臭，面色苍白，四肢不温，大便溏薄，1天2次。

【查体】　咽不红，扁桃体不肿大，心肺（—），剑突下压痛（—），舌质淡，苔薄白，脉细无力。

【诊断】　急性胃炎（中医：呕吐）。

【辨证】　脾胃虚寒，胃失和降。

【治法】　益气温中，和胃降逆。

【方药】　丁香柿蒂汤合旋覆代赭汤加减。丁香3g，柿蒂10g，党参10g，干姜3g，法半夏10g，煅代赭石15g，白术10g，制附子5g，吴茱萸3g，甘草6g。5剂。

二诊：服药后呕吐明显减少，仍每日有1次，四肢较温，大便成形，舌淡苔白好转，脉细。守上法，原方去柿蒂、煅代赭石、吴茱萸，加山药10g，陈皮5g，炒麦芽10g。5剂。

三诊：服药后呕吐止，面色转红润，四肢温和，大便成形，日行1次，舌质红，苔薄。此乃脾阳复，脾运健，续原方去制附子，加茯苓10g。7剂。

【按语】　汪师认为，本案患儿病机为脾胃虚寒，中阳不振。方中丁香、干姜、柿蒂、吴茱萸温中散寒，降逆止呕。党参、白术、甘草健脾益气和中，制附子温阳散寒，半夏、代赭石和胃降逆。二方合用，力驱中焦虚寒，振煦脾阳，恢复脾主运化，胃主和降的功能。

[选自万力生.汪受传儿科医论医案选.北京：学苑出版社，2008：148-149]

2.汪受传医案——脾胃虚弱

林某，女，10岁。

【主诉】　间断呕吐2个半月。

【现病史】　2个半月前曾出现呕吐，每于饭后3小时后发生，非喷射性，呕吐物为胃内容物及胆汁，每次持续7～8天，曾2次在外院治疗，诊为：“胃、十二指肠炎”，经治疗效果不著，近2天患儿又有呕吐共3次，情况同前，纳稍差。

【查体】　患儿精神反应可，面色无华，口周无发绀，双下颌可触及数枚直径0.5cm大小淋巴结，表面光滑，无压痛，咽充血，余检查未见明显异常。舌质红苔白，脉细无力。

胃B超：胃位置下移。X线胸片、ESR、血常规未见异常。“ASO”阳性。

【诊断】　胃、十二指肠炎（中医：呕吐）。

【辨证】　脾胃虚弱。

【治法】　运脾健胃，苦辛通降。

【方药】　羌活10g，白术10g，茯苓10g，陈皮10g，半夏10g，木香5g，砂仁5g，焦三仙30g，川黄连3g，连翘10g，甘草6g，莱菔子5g。5剂。

二诊：患儿一般情况可，时觉腹痛，呕吐次数较前减少，继用前方治疗。

三诊：患儿未见腹痛、呕吐，纳可，便常。舌红苔白脉细。中药减砂仁、木香，加紫苏10g，丁香5g，加强降逆之效。

四诊：患儿情况稳定，未见明显其他不适症状，病愈出院。

【按语】　汪师认为本案患儿为脾虚运化无力，痰浊及食滞内生，气机不畅，胃失和降，气逆于上发为呕吐。故治当健脾和胃为主。但脾以运为健，故治疗用药不在补益，而重在运脾，脾运正常，则生化有源，气机畅达则脾胃升降有常，呕吐自止。故方中以二陈汤健脾化痰，莱菔子、焦三仙消积化食，木香、砂仁理气止痛，连翘、川黄连以清内热，尤其一味羌活既可以疏风散寒止痛，又为“风药胜湿”，以治脾虚内生水湿。诸药合用，痰化滞消，气机通畅，脾运胃和，升降有常，故呕吐自止。

[选自万力生.汪受传儿科医论医案选.北京：学苑出版社，2008：149-150]

3.李少川医案——肝气犯胃

患儿，男，4岁，1990年4月初诊。近2个月来患儿每于喝水后则呕恶欲吐，继之脐周疼痛，痛时其母轻拍背部，令打个饱嗝或吐口清水而好转。素日纳差，喜嗳气，曾就诊于某医院，诊为“胃痉挛”，给予维生素B₆等药物治疗效果不著，故来院求治于李老。李老详询病史，得知其母常在饭前训斥患儿，有情志不舒之因。望其面色少华，目眶发青，按之腹部胀满，舌淡红苔自微腻，脉弦缓。

【辨证】　脾胃虚弱，肝气犯胃。

【治法】　健脾和胃，疏肝行气。

【方药】　茯苓、半夏、陈皮、柴胡、川楝子、延胡索、香橼皮、知母、甘草各6g，厚朴、枳壳、紫苏梗、白芍各9g，麦冬10g，木香5g，服药3剂，呕恶欲吐及脐周痛只发作1次，腹部按之柔软，上方加神曲5g，继服3剂，呕恶未作，纳增，病情已趋稳定。

【按语】　呕恶主要责之于胃失和降，气逆于上。此患儿脾胃素虚，脾胃升降枢机失其运化，复以肝失条达，横逆犯胃，遂致呕恶欲吐，胃不思纳。李老在治肝先实脾的指导思想下，于和胃健脾之中佐以疏肝理气之品，使肝气畅达，脾胃健运，邪去正安，呕恶乃愈。李老常于方中配伍麦冬、知母，以使燥润相济，脾胃不悖。

[选自栾克敏.李少川教授验案三则.天津中医，1994，11（5）：3-4]

（万力生　丛　丽）