产后缺乳原因及治疗方法

第十节　产后缺乳

产后乳汁甚少或全无，不足以喂养婴儿者，称为“缺乳”。又称“乳汁不足”“乳汁不行”。本病最早见于隋代《诸病源候论》：“妇人手太阴少阴之脉，下为月水，上为乳汁……即产则水血俱下，津液暴竭，经血不足者，故无乳汁也。”初步提出了缺乳的病因。《格致余论》有：“乳子之母，不知调养，怒气所逆，郁闷所遏，厚味所酿，以致厥阴之气不行，故窍不得通，而乳汁不得出”的论述，在了解缺乳的病因病机方面有了发展。西医学之产后泌乳过少等病可参照本病论治。

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

乳汁为血所化生，来源于中焦脾胃。乳汁的分泌是否畅通，还有赖于肝气的疏泄。乳汁缺乏，多因气血虚弱，生化之源不足，或肝郁气滞，乳络不畅所致。

1.气血虚弱　素体气血亏虚，或脾胃素弱，复因分娩失血耗气，致气血亏虚，乳汁无源可化，故无乳可下。

2.肝郁气滞　产后情志不遂，肝失条达，气机不畅，乳脉不通，致乳汁不行而无乳。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①病史：产时、产后出血过多；产后情志不畅；或乳腺发育不良，乳头内陷。

②症状：产后乳汁甚少或全无，不足以喂养婴儿。

③检查：检查乳房大小，有无红肿、结块、压痛，有无乳头凹陷。

（2）鉴别诊断：乳痈。乳痈初起有乳房局部红肿热痛，恶寒发热，一般单侧发病。2.辨证思维 辨证主要根据乳汁、乳房、情绪、舌脉来辨其虚实。乳汁清稀，乳房柔软，不胀不痛，精神萎靡者，多为气血不足；若乳汁较稠，乳房胀硬疼痛，精神抑郁，胸闷嗳气者为肝郁气滞。

（三）治则思维

治疗气血虚弱者应补气养血，肝郁气滞者应疏肝解郁，二者均应佐以通乳。缺乳有虚有实，产后虽然多虚，亦不宜峻补，应以调理气血、通脉下乳为治疗原则。在治疗中还应注意产妇恶露情况。产后恶露过多可影响乳汁的化生，应同时治疗。脾虚痰湿壅滞亦可造成缺乳，虽形体肥胖，乳房丰满，脂肪组织多但乳腺组织少，痰湿壅滞乳络，行乳无力，宜健脾化痰通乳。

（四）辨证论治

1.气血虚弱

【证候】　产后乳汁不充甚或全无，不够喂养婴儿，乳房柔软无胀感，乳汁清稀，面色无华，神疲乏力，食欲不振。舌淡苔白，脉细弱。

【辨证】　气血虚弱，乳汁化源不足，无乳可下，故乳汁少或全无，乳房无胀痛；气虚血少，不荣于外，则面色不华；中气不足，无力运化，则神疲乏力，食少。舌淡、苔薄白、脉细弱，皆为气血虚弱之征。

【治法】　补气养血通乳。

【主方】　通乳丹（《傅青主女科》）。

【处方举例】　人参12g，黄芪12g，当归9g，麦冬9g，木通8g，桔梗9g，七孔猪蹄15g。

2.肝郁气滞

【证候】　产后乳汁甚少或全无，或产后乳汁正常或偏少，伤于情志后，乳汁骤减或点滴全无，乳汁稠，乳房胀硬而痛，或有微热，精神抑郁，胸胁胀痛，食欲减退。舌暗红，苔薄黄，脉弦细或弦数。

【辨证】　产后伤于情志，肝气不舒，气机壅滞，乳络受阻，故乳汁少或点滴全无；气滞则乳积，故乳房胀硬而痛；久郁化热，故或有微热；肝脉布胸胁，气滞不通，则胸胁胀痛，精神抑郁；肝郁犯胃则食欲减退。舌暗红，苔薄黄，脉弦数均为肝郁气滞之征。

【治法】　疏肝解郁，通络下乳。

【主方】　下乳涌泉散（《清太医院配方》）。

【处方举例】　当归12g，白芍9g，川芎6g，生地黄9g，柴胡9g，青皮9g，天花粉8g，漏芦7g，通草8g，桔梗8g，白芷8g，穿山甲3g，王不留行9g，甘草8g。

（五）病程观察

1.在气血虚弱证型中，若食少便溏者，加茯苓、山药健脾渗湿；头晕、心悸，加阿胶、首乌养血。

2.在肝郁气滞证型中，若乳房胀甚者，加橘络、丝瓜络、香附以增强行气通络下乳之力；身有微热者，酌加黄芩、蒲公英以清热。若乳房胀硬热痛，触之有块者，为郁而成瘀，乳积化热，宜加丝瓜络、夏枯草、赤芍清热活血散结，同时配合局部按摩及热敷，以助散结通乳。若乳房结块，势欲成脓者，可按“乳痈”处理。

（六）预后转归

本病经及时治疗，调理脾胃气血，则乳汁可下；但先天乳腺发育不良者，效果较差；若为乳汁壅滞，乳汁排出不畅，治疗不及时，可转化为乳痈。(www.xing528.com)

（七）预防与调护

精神紧张、劳逸失常或哺乳方法不当等，均可影响乳汁分泌。乳腺发育不良，乳头内陷导致缺乳者，非药物所能及。产后调理对于泌乳也很重要，饮食要富于营养，容易消化，不偏食。注意乳房护理，哺乳前可用温水擦拭乳头、乳房。产后半小时内开始哺乳，以刺激泌乳。

（八）疗效评定

1.治愈　乳汁自下，乳汁量正常，各项检查正常。

2.好转　乳汁自下，量稍少，各项检查未见异常。

3.未愈　仍无乳汁，症状无改善。

二、名家医案

1.代兴斌医案——脾胃运化不及，乳汁乏源

严某，女，28岁，已婚。

【就诊日期】　2006年12月8日。

【主诉】　初产13天，产后乳汁分泌不足。

【现病史】　患者产后13天，乳汁分泌甚少，婴儿难以吸吮（现予人工喂养），曾行通乳饮效果不佳，诊见：精神倦怠，时头晕、体位变动则加重，口干欲饮，不欲食，脘腹胀闷，夜间难以入寐，大便或溏或结，小便频。

【查体】　舌淡红、苔稍腻，脉细稍弱。

【诊断】　产后缺乳。

【辨证】　脾胃运化不及，乳汁乏源。

【治法】　健脾通乳，益气养血。

【方药】　黄芪30g，党参、酸枣仁、王不留行各15g，白术、远志、天花粉、茯苓各12g，陈皮、木香（后下）、穿山甲（先煎）各9g，通草5g。每天1剂，水煎2次，分3次服。复诊：服5剂，患者精神转佳，纳食、睡眠一般，食稍多或油腻则脘腹胀满，二便调，乳汁分泌量稍增多、乳汁稠，但仍不能满足婴儿需求量；嘱继续守方服用，并加强饮食调补，但勿过服滋腻之品。1周后患者诉乳汁分泌量较前明显增多，乳汁浓度适中，可满足婴儿需求量，基本不需人工喂养。

【按语】　产后多虚是产妇的重要生理病理特点。产后民间多予大补气血或肥甘厚腻之品，若素体脾虚过食膏粱厚味，反添壅塞之虞。脾主运化，为后天之本，乃乳汁化生之源，若产后过分进补，脾胃运化不及，乃致使乳汁乏源，治当以补为通。故本例以归脾汤酌加通乳之品，以求健脾通乳、益气养血，以充源增乳，先后服药10余剂，乳汁流畅，收效甚佳。

[选自代兴斌.归脾汤治疗乳腺疾病验案4则.新中医，2008，40（4）：92]

2.瓮恒医案——气血虚弱

张某，女，26岁，已婚。

【就诊日期】　2004年7月5日。

【主诉】　剖宫产7天，产后乳汁分泌不足。

【现病史】　患者剖宫产7天，产时出血过多，因经济原因没有及时输血。自诉产后乳汁过少、且清稀，有时甚至点滴皆无。诊见：面色无华，心悸怔忡，体倦乏力，食少便溏，头晕眼花。曾吃鱼汤、猪蹄汤等偏方、验方，但效果不明显。

【查体】　乳房柔软不充盈、触之不胀不痛。舌淡、少苔，脉沉细而弱。

【诊断】　产后缺乳。

【辨证】　气血虚弱。

【治法】　益气养血，通络生乳。

【方药】　黄芪30g，当归、香附、炒王不留行各12g，炮穿山甲、漏芦各15g，人参、桔梗、路路通、炙甘草各10g，白通草6g，生姜3片，大枣5枚，猪蹄2只。每天1剂，先用猪蹄煎汤，取汤煎上述诸药，温热频服。治疗7天，患者面色转红润，身体较有力，乳汁逐渐增多，乳房渐渐充盈，食欲好转。

二诊：原方加鹿角（先煎）、白术、天花粉各12g，茯苓15g。再服7剂，乳汁增多，乳房充盈，食欲正常，大便正常，舌苔正常，脉已有力。

三诊：连服上方7剂，诸症获愈。

【按语】　产后无乳或乳汁过少属中医学缺乳或乳汁不行症。乳汁为气血所化生，《妇人大全良方》云：“妇人乳汁，乃气血所化。若元气虚弱，即乳汁短少……若怒气乳出，此肝经风热，若累产无乳，此内亡津液，益乳汁资于冲任，若妇人疾在冲任，乳少而色黄者，生子则怯弱而多疾。”此外，乳房主要由胃经所循行，乳头属肝经，故乳汁分泌与脾胃的受纳，水谷精微的敷布有关，更有赖于肝的正常条达疏泄功能。临床以补气血、疏肝气、调情志、行气活血通络，以达到通乳增乳的目的。

[选自瓮恒.补气通乳汤治疗产后缺乳48例.新中医，2008，40（10）：89]