新生儿败血症的病因和预防

【疾病介绍】

新生儿败血症（neonatal septicemia）指新生儿期细菌侵入血液循环，并在其中繁殖和产生毒素所造成的全身性感染，有时还在体内产生迁移病灶。新生儿败血症是目前新生儿期很重要的疾病，其发生率占活产婴儿的1‰～10‰，早产婴儿中发病率更高。

1．病因　致病菌随着抗生素的应用不断发生变化，欧美国家20世纪40年代以A组溶血性链球菌占优势，50年代以金黄色葡萄球菌为主，60年代以大肠杆菌占优势，70年代以后B组溶血性链球菌（GBS）成为最多见的致病菌，大肠杆菌次之，克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、沙门菌也颇多见。近年来表皮葡萄球菌成为美国医院内获得性感染最常见的细菌。我国仍以大肠杆菌（多具有K1抗原）和金黄色葡萄球菌最常见，克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌和L细菌（以Lister研究所定名）感染常有报道，表皮葡萄球菌感染不断增加，GBS虽有报道但不多见。以上细菌在产前或产后发生感染，但以产后感染为主，产后致病菌多从新生儿皮肤损伤处、脐带、口腔、呼吸道或消化道黏膜侵入。

2．辅助检查

（1）周围血白细胞计数：高低不一，也可正常，因此意义不大，但杆状核白细胞与中性粒细胞之比≥0．2有参考价值。

（2）血培养：最好在用抗生素前做血培养，皮肤消毒和操作必须严格无菌，以免培养出污染菌。如已用过青霉素或头孢菌素治疗可用高渗培养基做L型细菌培养。迁移性病灶的脓液培养如阳性，有重大诊断意义。

（3）快速诊断：可选用酶联免疫吸附法（参见新生儿感染性疾病中的诊断）。

（4）直接涂片找细菌：如疑有宫内感染，于患儿出生后1小时内取外耳道内液体或胃液做涂片找细菌，若阳性表示宫内羊水被污染，但小儿不一定发病。

【病人基本情况介绍】

患儿，男，28天，发热、咳嗽3天，不吃、不哭1天入院。系第一胎第一产，孕36周产。羊水早破，破水时间及羊水情况不详。生后无窒息，出生体重2400g，曾置入暖箱5天。出院后进食少，哭声弱，大便稀，4～6／d，无黏液脓血。近3天发热、咳嗽，稍气急。入院前1天精神萎靡、不吃，黄疸不详。

【入院护理评估】

1．一般情况的评估

患儿，小宝，男，28天。

医疗费负担形式：新农合。

父母文化程度：高中。

父母职业：农民。

家庭住址：（略）；邮政编码：（略）；电话：（略）。

患儿于2007年4月2日入院，2007年4月2日采集病史，由患儿母亲陈述史，可靠。

入院诊断：新生儿败血症。

主治医师：×× 　　责任护士：××

2．身体评估

（1）健康史：患儿胎龄36周，羊水早破，破水时间及羊水情况不详。生后无窒息，出生体重2400g，曾置入暖箱5天。出院后进食少，哭声弱，大便稀，4～6／d，无黏液脓血。近3天发热、咳嗽，稍气急。入院前1天精神萎靡、不吃，黄疸不详。

（2）症状、体征：体温37．8℃，脉搏140／min，呼吸52／min。反应差，皮肤微黄，双眉弓、鼻尖处黄疸显著，躯干皮肤散在红色斑丘疹。前囟平，心音正常，心率140／min，两肺少许湿啰音，腹胀，肝肋下1．5cm，脾肋下1．5cm，肢端略凉，拥抱反射（＋）。

（3）实验室检查：血红蛋白86～167g／L，白细胞（18～42）× 109／L，中性粒细胞0．27～0．92，淋巴细胞0．08～0．61，嗜酸性粒细胞0．03～0．12，血小板100×109／L，网织红细胞0．006～0．028。尿常规：蛋白（），镜检红细胞（0～1）个／HP，白细胞（0～2）个／HP，尿胆原正常，胆红素（＋），血清总胆红素107．73μmol／L，血清谷丙转氨酶（赖氏法）34U／L，血清碱性磷酸酶（AKP）10．7U／L，血清甲胎蛋白（＋）。骨髓涂片2次均为增生性骨髓象。X线胸片示双侧肺纹理条絮状改变，两肺有气肿征。X线腹片示肠腔明显充气。

（4）社会心理状态：患儿情况欠佳，成活存在一定的难度，住院治疗费用很高，家长对患儿的生命、预后及费用十分担心。

【医疗诊断及主要诊治过程】

入院诊断：新生儿败血症。

诊疗经过：完善相关辅助检查，给予抗感染、输血、保肝等对症支持治疗。

出院时情况：患儿体温正常，反应尚可，吃奶尚可，无并发症发生，家长因经济原因自动出院。

【护理诊断与护理目标】

我们根据该患者的入院护理评估，制定出如下护理诊断和护理目标。

1．护理诊断

（1）体温不升或体温过高：与全身感染致病菌有关。

（2）皮肤完整性受损：与局部化脓性感染有关。

（3）营养失调、低于机体需要量：与摄入量不足和全身感染中毒有关。

（4）潜在并发症：化脓性脑膜炎、出血。

（5）家庭应对无效：与家长为表达的内疚、失望感有关。

2．护理目标

（1）3天内患儿体温控制在正常范围。

（2）无皮肤完整性受损。

（3）患病期间患儿能获得充足的营养，体重不降低。

（4）及时发现并发症，积极配合抢救。

（5）住院期间家长能表达出焦虑、失望感，积极求医，配合治疗。

【护理计划与实施过程】

1．控制体温

（1）密切观察患儿体温及伴随症状。

（2）保持室内空气清新，每日通风2～3次，注意保暖。

（3）4小时测体温1次，密切监测生命体征。

（4）体温低或不升时及时采取保暖措施；体温过高时调节室内温度，松开包被或给予温水擦浴，一般不给予降温药物；体温骤升或骤降时随时测量并记录，实施降温措施半小时后测体温并记录。

（5）及时遵医嘱给予抗生素及退热治疗。

（6）充分、合理地补充水分，必要时给予口腔护理。

2．皮肤完整性受损

（1）及时记录患儿皮肤、黏膜情况。

（2）局部感染时，每日清创换药1～2次。

（3）有小脓疱时，用75%乙醇消毒后，用无菌针头将脓疱刺破，拭去脓液，涂0．1%甲紫或抗生素软膏。

（4）肛周皮肤有皮疹、发红时尽量暴露局部皮肤，保持清洁干燥。发现口腔破溃、鹅口疮时及时处理。

（5）交班时，详细交接皮肤、黏膜情况。(https://www.xing528.com)

（6）指导患儿家长正确护理方法。

3．营养失调

（1）有吸吮能力的患儿可直接母乳喂养，或用滴管直接滴奶液入口，每次患儿吸吮时沿口角滴入，速度缓慢。

（2）缺乏母乳喂养条件，吸吮能力差、吞咽能力差的患儿可用鼻胃管或鼻肠管给予早产儿配方奶，于生后2～3天开始微量喂养。根据小儿胃肠的耐受情况逐渐加量，鼻饲时动作要轻柔，注入速度缓慢，若奶量增至5ml／次时，可采用注射器缓慢为其滴奶，时间为5～10分钟。

（3）患儿胃肠的耐受情况良好，可从全鼻饲法改为部分鼻饲法而逐步过渡到自己吸吮，每次鼻饲奶前要先回抽胃内残留量，若奶量在10ml／次以内，胃内残留量达1ml／次时，即给予减量喂养；若奶量在10ml／次以上，胃内残留量超过25%时，即以减量喂养；出现呕吐、腹胀或胃出血时，需及时通知医生处理。因从鼻腔插入胃管刺激大易引起呼吸暂停，故胃管均从口腔插入。

（4）喂养热量不足，需遵医嘱给予静脉营养补充。应减少侵入性治疗操作，因为接受大量痛性操作的危重儿，可造成一系列的近期和远期不良影响，为了减少疼痛的刺激，给予中心静脉置管，液体均由输液泵匀速泵入，速度不小于3ml／h。

（5）测量体重，记录24小时出入量，评价患儿的一般状况。

4．潜在并发症

（1）观察患儿的生命体征、神志、面色、哭声、前囟张力及皮肤黏膜情况。

（2）发现患儿出现面色青灰、哭声低弱、尖叫、前囟饱满、频繁呕吐、眼睑外翻、面肌小抽动和出血倾向等异常表现时及时报告医生。

（3）病室保持安静，减少不必要的刺激，安抚患儿，及时满足生理需要。

（4）准备抢救物品，积极配合抢救。

5．家庭应对无效

（1）评估患儿家长的应对能力、支持系统，选择合适的教育方式。

（2）向家长介绍本病的病因、预后和可能的后遗症，并给予心理安慰，减轻家长的焦虑、悲伤情绪，使其配合治疗和护理。

（3）向家长解释及早进行功能锻炼和智力开发，可减轻后遗症状。指导家长对有后遗症的患儿进行智能的开发及引导，对有躯体、肢体运动影响的患儿进行皮肤护理和肢体运动功能的训练，以改善或恢复功能。

（4）向家长介绍有一定治疗经验的康复中心。

【护理效果评价】

患者经过以上治疗护理措施，已解决的护理问题：

1．3天内患儿体温控制在正常范围。

2．无皮肤完整性受损的危险。

3．患病期间患儿能获得充足的营养，体重无降低。

4．无并发症发生。

5．住院期间家长能表达出焦虑、失望感，积极求医，主动配合治疗。

【查房重点】

1．新生儿败血症的感染途径　新生儿败血症发病原因比较复杂。现代医学认为，主要是由大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄菌、克雷伯杆菌及B组链球菌感染所致。

感染的途径有：

（1）宫内感染：母亲孕期有感染（如败血症等）时，细菌可经胎盘血行感染胎儿。

（2）产时感染：产程延长、难产、胎膜早破时，细菌可由产道上行进入羊膜腔，胎儿可因吸入或吞下污染的羊水而患肺炎、胃肠炎、中耳炎等，进一部发展成为败血症。也可因消毒不严、助产不当、复苏损伤等使细菌直接从皮肤、黏膜破损处进入血中。

（3）产后感染：最常见，细菌可从皮肤、黏膜、呼吸道、消化道、泌尿道等途径侵入血液循环，脐部是细菌最易侵入的门户。

2．临床表现　细菌侵入的感染灶并不明显，常不易找到，有时因检查不全面而被漏诊，特别是被衣服遮盖的部位如背部、骶尾部、四肢和腋下。

足月儿和晚期新生儿（生后2～4周）临床症状有：发热、拒食、精神萎靡或烦躁不安，早产儿和低出生体重儿症状不典型，表现为拒奶、溢奶、不哭、不动、面色苍白、体重不增、体温不稳，有时体温不升。

除上述症状外，下列表现提示有败血症可能：①黄疸加重或减退后又复现。有时黄疸可能是本症的主要表现。②肝脾轻度或中度增大，无其他原因可解释。③瘀点或瘀斑不能以新生儿紫癜或外伤解释。

严重败血症可出现中毒性肠麻痹，表现有腹胀、肠鸣音减低或发生弥散性血管内凝血、呕血、便血或肺出血。

欧美国家常见的B组溶血性链球菌（GBS）败血症，我国也有报道。美国孕妇阴道和直肠GBS带菌率高达20%～35%，出生的婴儿生后3天内有40%～75%带同型细菌，但发病的仅1%～2%。GBS败血症分早发和晚发两型，早发型感染来自宫内或产时，GBSⅠa、Ⅰb、Ⅰc、Ⅱ、Ⅲ各型都可能是病因。主要累及肺脏。婴儿在生后0～4天发病，临床表现和肺部X线片与新生儿肺透明膜病相似，甚至病理改变也相仿。晚发型感染多来自医护人员，90%由GBSⅢ型引起，起病多在出生5天后，约80%并发化脓性脑膜炎。

3．治疗原则

（1）抗生素：新生儿败血症在未获得血培养结果之前即要选用抗生素治疗，以后根据血培养结果及细菌药敏试验选用抗生素。通常联合应用一种青霉素类和一种氨基糖苷类抗生素作为初选药物。因为这两种抗生素的配伍具有较广泛的抗菌谱并能产生协同作用。在严重感染的病例可选用第三代头孢菌素和青霉素类联合应用。

①大肠杆菌败血症：一般认为胎膜早破、产程延长、产时感染以及生后3天内发病的以大肠杆菌感染为主，可选用氨苄西林（氨苄青霉素）加用庆大霉素或阿米卡星（丁胺卡那霉素）。

②金黄色葡萄球菌败血症：新生儿皮肤、黏膜有化脓性感染，以及医院出生且住院时间较长者常常以金黄色葡萄球菌感染为主。治疗可选用青霉素，但金黄色葡萄球菌大多数对青霉素耐药，故常用耐酶青霉素，如苯唑青霉素、邻氯青霉素、双氯青霉素，或用万古霉素加上述耐酶青霉素。

③链球菌败血症：B组链球菌败血症早期的临床表现和新生儿呼吸窘迫综合征相类似，不易区别，治疗上用大剂量青霉素20万～40万U／（kg·d）分2～3次静脉给药。

④厌氧菌败血症：近年来出现新生儿厌氧菌感染在逐渐增多，常见于胎膜早破、手术后并发症。治疗上以甲硝唑（灭滴灵）为首选药物。剂量：日龄≤7天15mg／（kg·d）分2次静脉应用。＞7天30mg／（kg·d）分2～3次静脉给药。治疗疗程为7～10天。

⑤院内感染所致败血症：住院后有入侵式治疗（脐静脉插管、气管插管等）、长期应用广谱抗生素、病房拥挤等都易发生院内感染。凝固酶阴性葡萄球菌引起的院内感染败血症应选用万古霉素，剂量同上所述，疗程为7～10天。

革兰阳性细菌引起的院内感染败血症选用氨基糖苷类抗生素，如庆大霉素，剂量同上。但庆大霉素的耐药性很普遍，而阿米卡星的耐药性较低，常被选用。由于氨基糖苷类抗生素共同的不良反应有耳毒作用和肾脏毒性作用。因此需监测血清药物浓度。

（2）一般治疗：注意保暖，维持水、电解质平衡及补充热能，及时纠正酸中毒及缺氧，处理局部感染灶如脐部及皮肤的处理等。

（3）对症治疗：有抽搐时用镇静止痉药，有黄疸给予照蓝光治疗，有脑水肿及时给予降颅压处理。

（4）支持治疗：少量多次输血或输血浆以增加机体的抵抗力。

（5）免疫疗法：新生儿出生时免疫系统发育不完善，特别是低出生体重儿更明显，生后对各种抗原的刺激反应不敏感，感染后更削弱了自身免疫力。因此免疫治疗可提高新生儿的免疫力，增强抗感染能力。

①免疫球蛋白治疗：早产儿因免疫球蛋白水平低，生后极易发生低免疫球蛋白血症而致严重感染，败血症的发生率和病死率均较成熟新生儿为高，足月儿虽无明显的低免疫球蛋白血症，但也可因母体产生的免疫球蛋白缺乏某些特异性抗体如大肠杆菌、沙门菌抗体而不能控制这类感染。静脉用丙种球蛋白含有大量免疫球蛋白和特异型抗体，因此可用于败血症的辅助治疗。国内外资料推荐剂量：每次0．2～0．5g／kg，每周1次，共用4周。

②白细胞的输入：重症败血症患儿，若血中中性粒细胞数降低而骨髓储备白细胞又不能补充粒细胞的缺乏时，输入从正常成人血液中分离出来的多形核白细胞，可增强白细胞对病菌的吞噬功能和杀菌活性，从而降低病死率。

③交换输血：重症败血症患儿可通过换血除去血液中的细菌、毒素和酸性代谢产物；清除异常血凝物质，纠正异常血凝过程，供给大量新生儿所缺乏的抗体、补体以及吞噬细胞等，增强机体的抵抗力。交换输血主张用新鲜全血，换血量为160ml／kg，但要注意换血后可能发生的并发症如电解质平衡紊乱、感染、移植性抗宿主反应等。换血疗法适用于经抗感生素治疗无效的重症新生儿败血症。

【查房讨论】

1．新生儿败血症应该如何预防　新生儿败血症的预防要重视孕期保健，实行住院分娩，掌握科学育儿知识，做到防患于未然。

预防新生儿败血症要注意围生期保健，积极防治孕妇感染以防胎儿在宫内感染；在分娩过程中应严格执行无菌操作，对产房环境、抢救设备、复苏器械等要严格消毒；对早期破水、产程太长、宫内窒息的新生儿出生后应进行预防性治疗；做新生儿护理工作应特别注意保护好皮肤黏膜、脐部，免受感染或损伤并应严格执行消毒隔离制度。

此外，还要注意观察新生儿面色、吮奶、精神状况及体温变化，保持口腔、脐部、皮肤黏膜的清洁，如有感染性病灶应及时处理。

2．出院指导　做好家属的心理护理，讲解与败血症有关的病因、治疗、预后、预防的知识。指导家属正确喂养护理，保持皮肤、黏膜的清洁卫生。

（叶　丽）