胎儿异常原因及相关病理分析

一、胎儿生长发育异常

（一）巨大儿

近20年来，国内巨大儿（macrosomia）的发生率呈增高的趋势。吉林大学第二医院报道，该院足月分娩巨大儿发生率，由10年前的5.6%，上升至2000年的9.0%。巨大儿通过正常产道时往往发生困难，需手术助产，且并发肩难产的概率增加。如果处理不当，可发生子宫破裂或软产道损伤。新生儿可发生窒息、颅内出血、锁骨骨折等，重者可造成死亡。

1.定义 目前，国内外最常用的诊断巨大儿的标准为新生儿出生体重≥4 000g。按此标准，国外报道巨大儿的发生率为5%～10%。胎儿体重与孕周明显相关，不同孕周新生儿出生体重是不同的，仅以出生体重界定巨大儿的诊断标准，有可能漏诊一些潜在的病理异常儿。大于孕龄儿是指胎儿出生体重超出该孕周出生体重的第90百分位数。如能按孕周诊断巨大儿，可及时发现并治疗发育异常儿，有效提高围生儿的生存质量。但此方面无论国内还是国外尚缺乏国际公认的诊断标准。

2.引发巨大儿的相关因素

（1）妊娠合并糖尿病：妊娠合并糖尿病是巨大胎儿发生的高危因素。国外报道，出生儿体重在4 000g以上者，约有6%巨大儿的母亲合并有糖尿病。尤其出生体重达到5 000 g以上者18%～32%合并糖尿病。而妊娠非合并糖尿病的巨大儿的发生率仅约2%。妊娠合并糖尿病的孕妇易产巨大儿的原因，可能与母体内过高的血糖持续通过胎盘进入胎儿体内，产生过高的胰岛素及胰岛素样生长因子有关。胰岛素样生长因子参与胎儿生长发育的全过程。胎儿胰岛素主要在妊娠后半期由胎儿胰岛β细胞分泌，除刺激胎体生长外，还参与胎儿糖原贮存及脂肪沉积。糖尿病性巨大儿的特征是对胰岛素敏感的组织器官，如脂肪、肌肉、肝脏与心脏等的体积可增加50%；而对胰岛素不敏感的脑、肾脏的体积不增加，故胎儿呈现不成比例的异常发育。糖尿病性巨大儿，较非糖尿病性巨大儿，更易发生难产及围生期并发症。

（2）遗传因素：父母身材高大，尤其母亲肥胖者，更易将相同基因组遗传给胎儿，使其发育超重。男性胎儿普遍重于女胎，亦与Y染色体携带睾丸决定基因，使男胎性腺在胎儿期即分泌睾酮，雄化男胎骨骼等发育有关。巨大儿发生率亦有种族差异。

（3）营养：孕期营养过剩或营养失衡，如摄入过多高脂、高糖饮食，又缺乏锻炼者易生育巨大儿。产妇未孕前体重超过65kg者，常会孕育巨大儿。

（4）产次：临床统计发现，胎儿体重随着孕妇胎次、孕龄有所增加。某些高龄产妇、多产妇易生巨大儿。

（5）过期妊娠及胎儿过度成熟：过期妊娠胎盘功能良好者，可生育巨大胎儿，过度成熟的胎儿颅骨高度骨化，易发生难产。

（6）其他：胎儿先天异常，如胎儿水肿症、胎儿软骨发育不全、侏儒及先天性甲状腺功能不全症，可发育为巨大儿。

3.对母儿的影响 如果产前对产巨大儿估计不足，处理不当可对母婴造成危害。

（1）头盆不称：巨大儿不但头大，而且头硬，可塑性小，故通过正常产道会遇到困难。分娩时常发生头盆不称、产程延长和手术产率增加。

（2）软产道损伤及产后出血：巨大儿助产率增高及肩难产发生率增加，易发生软产道损伤，严重时可发生子宫破裂；由于子宫过度膨胀及产程延长，易发生产后出血。母体产后常因分娩时盆底组织过度伸展或撕裂而致子宫脱垂、阴道前后壁脱垂。

（3）新生儿窒息及新生儿臂丛神经损伤：由于产程延长及肩难产，新生儿可发生窒息、颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤甚至麻痹等，严重者导致新生儿死亡。

4.巨大儿的预测 巨大儿的诊断只有在出生后才能确定，但出生前如没有充分估计、产程中观察不仔细，可发生严重后果；如产前充分估计，对于较确定的巨大儿提前采取措施，对可疑巨大儿密切观察产程，如有异常及早处理，可避免及减少母儿并发症的发生。目前尚无准确可靠的出生前预测巨大胎儿的方法，常用估计胎儿体重的方法，详见第1章第三节内容。

5.巨大儿预防

（1）有效地控制糖尿病患者的血糖，可降低巨大儿的发生率，尤其是餐后血糖与新生儿出生体重密切相关，对于饮食控制而血糖不能达到理想水平者，应及早使用胰岛素治疗，使餐后血糖控制在满意水平。

（2）控制孕妇体重的增加：孕期营养注意合理、科学，不要盲目补充营养，建议做到“营养三步曲”：孕早期是胚囊及胎儿发育分化期，多吃高蛋白，高营养，多维生素食品；孕中期为胎儿各器官、系统成熟发育期，不要偏食，粗细搭配；孕晚期是神经系统成熟完善时期，多吃富含脑磷脂、卵磷脂的食物，如鱼、大豆、动物内脏等。孕晚期也是母体变化最明显的时期，要避免脂肪储备增加过快。

（3）发现有巨大儿倾向因素的孕妇，应及时进行巨大儿预测，准确估计巨大儿体重。发现有巨大儿倾向的孕妇，要给予建设性指导，做一些功能性锻炼，既满足胎儿营养吸收，也不致产妇体重增长过快，让巨大儿发育在一个合适的水平。

当产前检查发现足月妊娠孕妇腹部明显膨隆、宫高35cm，触诊胎体饱满、胎头高浮时，高度提示巨大胎儿的可能。应仔细询问有无糖尿病史、巨大儿分娩史以及孕期增重是否明显超常等，并尽早行B型超声检查及血糖检查，及时排除双胎等多胎妊娠、羊水过多、胎儿畸形及是否合并糖尿病等情况。

国内外许多专家曾试用超声检查胎儿双顶径、股骨长及腹围等预测胎儿体重，但预测巨大儿的敏感性及特异性，均低于低体重儿及早产儿。Rouse等综述了1985－1995年11年间发表的13篇关于超声检查预测巨大儿的敏感性（真阳性）及特异性（真阴性）的研究结果，发现准确预测的敏感性仅约60%，但排除巨大儿的特异性高达90%。Sherman等在1998年报道了通过对孕妇体格检查预测胎儿体重，较超声检查预测更可靠。

6.处理

（1）妊娠期：有巨大儿分娩史或糖尿病家族史者，应定期检查孕妇血糖。发现孕妇有糖尿病时，应积极治疗、控制血糖。准确判定胎龄与孕龄，避免过期妊娠。孕36～38周后，应根据胎儿、胎盘功能及糖尿病控制情况，决定是否需要剖宫产分娩。

（2）分娩期：分娩方式的选择一般取决于头盆相称的程度，但对巨大胎儿尚需兼顾胎肩娩出是否困难，因多数肩难产的发生亦无法预测。

①剖宫产：巨大儿不仅头径偏大，而且颅骨骨化往往良好，经产道娩出时变形能力差。故临产后如发现头盆不称，或试产中发现胎头下降受阻、胎位异常等，均应剖宫产分娩。预测胎儿体重＞4 250g，合并糖尿病、高龄初产及过期妊娠产妇宜行择期剖宫产。Conway及Langer报道，对超声检查预测胎儿体重在4 250g以上、且合并糖尿病的产妇常规施行剖宫产分娩，使肩难产发生率由2.4%降至1.1%。

②阴道分娩：对疑为巨大儿试产者应严密观察，认真填写产程图，产程稍有延长应找出产程缓慢的原因，不宜试产过久。即使头盆相称、第一产程进展顺利，第二产程也应做好肩难产的助产准备。分娩后注意检查软产道有无裂伤，预防产后出血。

肩难产的诊断及处理详见第5章第三节有关部分内容。

（二）多胎妊娠

人类妊娠一般是一胎一个婴儿，多胎是人类妊娠中的一种特殊现象，一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿形成，称为多胎妊娠。人类的多胎妊娠中以双胎最多见，3胎少见，4胎及4胎以上则属罕见。

1.双胎妊娠 双胎妊娠的发生率为10‰左右，各种族间的发生率有一定差异。双胎妊娠主要分为单卵双胎及双卵双胎，单卵双胎的发生率较恒定，为3‰～5‰，而双卵双胎各种族之间变化达1.3‰～49‰。

（1）影响双胎发生的因素

①血清促性腺激素水平：研究发现，促性腺激素水平高的孕妇，双胎的发生率高于促性腺激素水平低的孕妇。促性腺激素水平可能受妇女年龄、产次、营养及遗传因素的影响。

②孕妇年龄：双胎发生率随孕妇年龄增加而逐渐升高，至35岁左右达高峰，以后逐渐下降。

③产次：产次与孕妇的年龄是相关联的，产次增加，双胎的发生率也增加。

④营养：动物实验及人类研究均显示，营养增加，双胎的发生率增加。

⑤促排卵药的应用：促排卵药可增加双胎的发生率。使用尿促性素（HMG）者双胎的发生率增加20%～40%，使用氯米芬增加5%～10%。

⑥体外受精－胚胎移植（IVF-ET）：应用该技术以来，双胎的发生率明显增高。

⑦遗传因素：双胎存在一定家族性优势，有双胎家族史者，双胎的发生率增高4～7倍。一般认为，单卵双胎无家族倾向，双卵双胎则存在这种倾向。

⑧季节：芬兰北部地区，双胎与生育季节存在明显关系，其双胎发生高峰在7月，可能与夏季连续光照导致丘脑对垂体刺激加强有关。

（2）双胎的种类

①双卵双胎：由两个卵子分别受精形成的双胎，称为双卵双胎。两个卵子可从同一成熟卵泡，或同一卵巢的不同成熟卵泡或两侧卵巢的成熟卵泡排出。由于两个胎儿的基因不尽相同，故胎儿性别可相同，或不同，外貌如同兄弟姊妹。两个受精卵各自种植在宫腔的不同部位，形成两个独立的胎盘和胎囊，两者血液循环互不相通，两个胎囊之间由两层羊膜和两层绒毛膜组成。

②单卵双胎：由单一受精卵分裂而成的双胎称为单卵双胎。由于两个胎儿的基因完全相同，故其性别相同，外貌相似。胎盘和胎囊根据受精卵复制时间的不同而不同，在桑椹胚期复制者，与双卵双胎相同；在囊胚期复制者，两个胎儿有共同的胎盘及绒毛膜，但有各自的羊膜囊，两个胎囊间为两层羊膜，此种情况约占2／3；如在羊膜形成后胚胎才复制者，两个胎儿共有一个胎盘，共存于一个胎囊内。此种情况极少见，仅占1%左右；如在原始胚盘形成后又复制者，则将形成联体双胎。单卵双胎的两个胎盘间血循环相通，如有动静脉吻合，可引起严重的双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）。如一个胎儿停止发育并死亡，可被另一个胎儿挤压成片状，称为纸样胎儿，分娩时与正常胎儿同时娩出。

（3）胎位：双胎可有头头、头臀、臀头、臀臀、臀－横位、头－横位、横位－横位、横位－头、横位－臀等多种胎位。

（4）诊断：通过病史、临床表现、查体和B超检查等，绝大多数双胎能在产前明确诊断。B超检查有助于判断双胎类型，若胎儿性别不一致，可确诊为双卵双胎；如性别一致，可根据羊膜囊间隔厚度估计，如羊膜囊间隔厚度＞2mm，提示为双羊膜双绒毛膜双胎，如间隔厚度＜2mm，则提示双羊膜单绒毛膜双胎。B超检查还可帮助确定胎位。

（5）双胎妊娠对母儿的危害

①对孕产妇的危害

贫血：双胎妊娠孕妇贫血的发生率约为40%，主要是由于铁及叶酸的储备量不足以应付两个胎儿增长的需要。

妊娠高血压疾病：妊娠高血压疾病为双胎的主要并发症之一，发生率为单胎妊娠的3～5倍，这在单卵双胎及双卵双胎之间无差别，但在初产妇较多见。在怀孕37周前，约有70%双胎妊娠可发生妊娠高血压疾病，而单胎则为6%～8%，发生时间亦早于单胎妊娠，且病情较重，易发展成子痫，而且小于胎龄儿的发生率也增加。

羊水过多及胎膜早破：在双胎妊娠中，羊水过多的发生率约为12%。急性羊水过多在单卵双胎中较多见，与双胎输血综合征及胎儿畸形有关。约14%双胎并发胎膜早破，可能与宫腔压力增高有关。

宫缩乏力及产前、产后出血：双胎时子宫肌纤维伸展过度，常并发原发性宫缩乏力，致产程延长及产后出血。胎盘早剥是双胎产前出血的主要原因，可能与妊娠高血压疾病发生率增加有关；双胎的第一胎儿娩出后，宫腔容积骤然缩小，是胎盘早剥的另一常见原因。经阴道分娩的双胎，平均产后出血量＞500ml，与宫缩乏力、胎盘附着面积大有关。

妊娠肝内胆汁淤积症：其发生率是单胎时的两倍，胆汁酸高出正常的10～100倍，易引起早产、胎儿窘迫、死胎及死产等。

②对围生儿的危害

早产：约50%的双胎并发早产，多因胎膜早破或宫腔压力过高及严重母儿并发症所致。

胎儿生长受限：胎儿生长受限及早产，是造成双胎低体重儿的两大原因。根据B超测定，从中期妊娠开始，与单胎妊娠比较，胎儿生长已有逐渐减缓的趋势。胎儿生长受限在双胎妊娠中的发生率为12%～34%，其发生率及严重程度均随孕周增加而增加，而单卵双胎较双卵双胎更明显，特别是在发生双胎输血综合征时，两个胎儿体重差异更为显著。伴发妊娠期高血压综合征者亦易发生胎儿生长受限。

双胎输血综合征（TTTS）：TTTS是双胎妊娠中一种严重的并发症，其发生率尚无确切数字。TTTS绝大多数发生在双羊膜囊单绒毛膜双胎，通过胎盘间的动－静脉吻合支，血液从动脉向静脉单向分流，使一个胎儿成为供血儿，另一个胎儿成为受血儿。结果导致供血儿贫血，血容量减少，可致使其发育迟缓、羊水过少，甚至营养不良而死亡。受血儿血容量多，动脉压增高，胎儿体重增加，可发生充血性心力衰竭、胎儿水肿、羊水过多。

脐带异常：单羊膜囊双胎易发生脐带互相缠绕、扭转，可导致胎儿死亡。脐带脱垂也是双胎的常见并发症。

胎头交锁及胎头碰撞：前者多发生在第一胎儿为臀先露、第二胎儿为头先露的情况。分娩时，第一胎儿头尚未娩出，而第二胎儿头已入盆，两个胎头颈部交锁，造成难产；如果两个胎儿均为头先露，同时入盆，因胎头碰撞引起难产。

胎儿畸形：发生率是单胎时的2倍，有些畸形为单卵双胎所特有，如联体双胎、无心畸形等。

（6）双胎的分娩：双胎分娩最重要的是分娩时机的把握及分娩方式的选择，这是影响母儿预后的关键问题。

①双胎妊娠分娩时机的选择

分娩时机与孕周：双胎的平均妊娠日为260d（37周），以后随着妊娠的进展，胎盘功能可能下降，因此双胎妊娠达37周即可视为足月——预产期。

分娩时机与胎儿

胎动计数：单胎在孕32周达高峰，双胎在27周达高峰，一旦胎动减少应进一步检查。

NST：有学者认为，为了降低孕32周以后双胎胎儿的死亡，应从孕31～32周开始常规作NST，如为无反应型应作胎儿生物物理评分。

胎儿生物物理评分：有学者报道，如NST为持续无反应型，加上一个或两个胎儿异常指标为胎儿窘迫，并根据逐渐缺氧概念分析胎儿生物物理评分中4个急性指标（NST、FBM、FM、FT）及两项慢性指标（AFM和胎盘分级），决定分娩的时机。

超声多普勒脐血流速：收缩期峰值／舒张期峰值（S／D），在孕30周以前＞3，孕30周后应＜3，如仍＞3，则为胎盘阻力异常，它能提前预报胎儿窘迫。

分娩时机与母体：双胎妊娠并发羊水过多时，常有压迫症状，经治疗症状不能缓解者；母体有并发症，病情不允许继续妊娠者；近预产期胎盘功能不全者。

②双胎妊娠分娩方式的选择

双胎分娩方式的选择需根据孕妇的健康情况、过去的分娩史、当前的孕周、胎儿大小、胎位以及孕妇有无并发症和什么并发症而定。双胎的分娩与单胎不同，双胎妊娠的并发症多，产程长，产后出血多，这些都是必须考虑的因素。其目的是产妇的安全，并力求降低围生儿病死率，而胎儿体重和胎位常是最重要的决定因素。

阴道分娩的条件（指征）

母体具备的条件：母体健康状态良好，无（或）轻度并发症，能胜任产程中产力及血流动力学的变化。

胎儿具备的条件：胎儿储备功能良好，NST反应型，BPS＞8分，无羊水过少。

胎位：头／头位、头／非头位，第二胎儿小于第一胎儿者。

双胎儿体重：二者均在2 000～2 500g者。

分娩必备条件：已成熟，如子宫颈成熟，第一胎头已衔接，有自发宫缩。

医疗设备良好，有熟练的阴道助产技巧。

剖宫产的条件（指征）

胎位：臀／头位、臀／臀位、臀／横位、横／臀位、头／横位及横／头位者，应行剖宫产术。

胎儿体重：极低体重儿：胎儿体重≤1 500g的双胎，其分娩方式有争议：发达国家极低体重儿存活率高，体重1 000～1 500g者存活率在90%以上，主张剖宫产者多，因阴道分娩受产程等影响而使病死率增加；而在我国极低体重儿存活希望较小，多数主张阴道分娩。双胎中每个胎儿体重接近或≥3 000g，两胎儿总体重≥6 000g，虽为头／头位亦主张剖宫产。双胎中第二胎儿明显大于第一胎儿者以剖宫产分娩为宜。

双胎双头位近足月，或足月不具备阴道分娩条件者，或引产失败者。

客观指标提示胎儿窘迫或胎盘功能低下者。

母体不能胜任产程中的产力及血流动力学变化者。

③双胎妊娠阴道分娩产程中的观察与处理

双胎分娩可发生多种并发症，如早产、子宫收缩不良、胎位异常、脐带脱垂、胎盘早剥、产后出血等。因此，当双胎分娩时，必须有特殊而谨慎的处理方案。国外推荐的产时处理方案如下。

在孕妇生产过程中，应有训练有素的产科护士始终相伴，应做持续的外电子监护。如胎膜已破且子宫颈扩张时，可以同时进行内、外电子监护来了解双胎的情况。

做好输血、输液的准备。

建立静脉快速输液通路。生产过程中如发生出血或代谢紊乱时，林格氏液和葡萄糖液以60～120m1／h的速度滴入。

一旦诊断为早产，每6h静脉给予氨苄西林2g，防止新生儿B型链球菌的感染。

必须要有一位有经验的产科医师在场，他能准确地诊断宫内的胎位和进行胎儿内倒转。

在必须进行胎儿倒转术或剖宫产术时，有经验的麻醉医师应随叫随到。

每个胎儿都应有对应的一位医务人员，该医务人员能熟练地掌握复苏术和新生儿处理，正确地记录病历并保存之。

产房应留有适当的空间，以便于医务人员有效地工作。产房应装备必需的设备，以解决任何可能发生在母亲的问题，并有每个胎儿的复苏器械和其他设备。

产程观察及第一胎儿分娩：由于两个胎儿的总重在4 500～5 000g或以上，估计产程长于一般单胎产程，故保护好产力非常重要，注意补充能量，适时休息，使产妇保持良好体力，有较好的宫缩使产程正常进展。产程中要严密监护胎心变化，可以通过听诊或用两个监护仪同时监护胎心变化。如产程进展符合“三快”，即宫口开大快、胎头下降快、产程进展快，一般多能顺利分娩。如三快中有“一慢”，应查明原因。常见者为宫缩乏力、双头碰撞或挤压（即两个胎头下降时，第二胎头挤压于第一胎儿的胸颈部而阻碍下降）及胎儿窘迫，应及时发现，若经纠正无效，随时改为剖宫产。

当进入第二产程后，因胎儿一般偏小，且常为早产，胎头不宜受过多的压力，可做会阴切开，必要时产钳助娩。

双胎第二胎儿的阴道分娩：在第一胎儿娩出时，有专人在腹部用手固定第二胎儿的胎位，以免第一胎儿娩出后，第二胎儿转位为横位或臀位。在第一胎儿娩出后，要迅速仔细地通过腹部、阴道甚至宫腔内检查，明确第二胎儿的胎先露、大小及与产道的关系。超声检查也能帮助确定胎位。如为头位或臀位已固定于骨盆腔内，阴道检查无脐带先露，则行破膜，并监测胎心变化。如有胎心变慢后阴道出血，提示有脐带脱垂或胎盘早剥，可行产钳或臀位助产结束分娩。如第一胎儿娩出后一切正常，人工破膜后10min内无正常宫缩，则可用缩宫素静脉点滴，以再次启动并加强宫缩，促使阴道分娩。

当第二胎为非头位时，有些学者主张行外倒转术，可在B超引导下，将臀先露转为头先露。亦有学者主张行足位内倒转术，在第一胎儿娩出后，在B超监视下抓住胎儿的足部做内倒转及臀位牵引，使第二胎儿娩出。无论内倒转或外倒转，熟练的手法是成功的关键。

第一胎儿与第二胎儿娩出的间隔时间，传统的规定时间是30min以内。Raybure等学者认为，如果进行持续的胎儿监护，间隔时间较长仍有好的结局。但间隔时间超过15min，会使剖宫产率增加。在极少数情况下，第一胎娩出后，如宫内胎儿过小，亦有延长数日至数周分娩的，Wittman复习文件并附加4例，其间隔时间为41～143d。

有下述情况出现时，应改变分娩方式：第一胎儿娩出期待时间过长，子宫颈回缩不易扩张，胎儿窘迫者；破膜脐带脱垂还纳失败率高，胎儿不能短期分娩者；子宫出现缩窄环；胎位异常，羊水流尽，阴道分娩困难，为抢救第二胎儿应行剖宫产。

Chervenak总结了一套双胎分娩的处理方案，见图5-1。

④剖宫产：目前，在双胎分娩中选择剖宫产为分娩方式的有增加的趋势。Chervenak（1985）报告剖宫产率为35%，Thompson（1957）报告为45%，Parkland医院1993年报告近50%，而1994年的材料则为53%。在手术指征中主要为非头位，其次为子宫收缩乏力、妊娠期高血压疾病。剖宫产时的麻醉方式以硬膜外麻醉为佳，麻醉效果好，产后出血不多，对胎儿影响小。在某些病例中，如1个胎儿位为横位时，剖宫产手术切口以子宫下段纵切口较好，对取第一胎儿及第二胎儿均较有利。在剖宫产中，最常见的术中并发症是产时出血，主要原因是子宫收缩乏力。因此，当取出胎儿的同时，可静脉推注缩宫素10U，并持续静脉点滴缩宫素。子宫肌内注射时可给予缩宫素10U，麦角0.2mg，如仍有少量阴道出血，则可在宫腔内填塞纱条，填塞时要紧密，不留缝隙。纱条一端通过子宫颈留置阴道内，以便在24h后取出。

图5-1　Chervenak方案

2.3胎及3胎以上妊娠 所有双胎妊娠可能发生的问题，随着胎儿数量的增多而加重。在阴道分娩中，第一胎常为自然分娩或有较少的产科操作。后续分娩的胎儿就取决于胎先露，可能需要复杂的产科操作，例如完全臀牵引、足位内倒转术后行臀牵引或行剖宫产术。伴随胎儿的胎位不正，脐带脱垂和胎儿分娩中冲突的发生率也增加。而且，分娩过程中更易发生胎盘供血减少和胎盘剥离面出血。

Collins和Bleyl（1990）与Lipitz等（1990）联合总结了79例4胎妊娠，绝大多数的4胎在孕28周后分娩，双胎中出现的问题在3胎或4胎中变得更复杂。实际上，所有3胎和4胎均为剖宫产分娩。

基于以上原因，3胎以上的妊娠以剖宫产分娩较好。阴道分娩较适合在胎儿明显不成熟或母体有并发症、剖宫产会对母体有危害的3胎妊娠。相反，荷兰的Wildshut等（1995）研究发现，经腹分娩新生儿的病死率明显高于经阴道分娩者，提倡3胎妊娠的阴道分娩。但从最近的资料中可见，剖宫产率升高比较明显。

（三）胎儿先天畸形

胎儿先天畸形是指胚胎内部有异常，因而不能正常发育所致机体结构的缺陷。易发生难产的主要胎儿畸形有脑积水、无脑儿、脊柱裂及脑脊膜膨出等神经管缺陷及联体双胎。

1.脑积水 脑积水（hydrocephalus）是由于脉络丛分泌过多、中脑导水管狭窄或蛛网膜颗粒吸收障碍，导致胎头脑室系统内外有大量脑脊液潴留于颅腔内，使胎头脑室及颅腔扩大、颅缝及囱门变宽。脑积水常伴有脊柱裂、足内翻等畸形。正常的新生儿头围为32～ 38cm，脑积水儿的头围通常超过50cm，有时可达80cm。因其头围过大，于分娩中发生梗阻，如不及时处理可能造成子宫破裂而危及母体生命。脑脊液量通常为500～1 500ml，最多可达5L。脑积水常伴臀先露等胎位异常，因脑积水引起的难产中臀先露约占1／3。

（1）诊断：脑积水是胎儿先天发育异常引起梗阻性难产的最常见畸形，需要产前明确诊断。

①腹部检查：轻、中度脑积水很难通过腹部触诊检查诊断。重度脑积水头先露可在耻骨联合上方、臀先露则在宫底部扪及宽大的胎头，骨质薄而软，有弹性，母体腹壁薄时甚至可触及宽大的颅缝。

②阴道检查：先露高，胎头大，子宫颈扩张3～4cm后可直接触及增宽的颅缝，颅骨薄软，有弹性，触之有如乒乓球感，囟门大而紧张。

③B型超声检查：可测量胎头脑室率（脑室率＝中线至侧脑室侧壁距离／中线至颅骨内缘距离），正常胎儿脑室率＜0.5，孕20周后脑室率＞0.5时，应考虑脑积水的存在。B超也可直接测量侧脑室宽度，Cardoza等发现，正常妊娠孕15周至足月侧脑室宽度相对恒定在6～9mm。当宽度增加至10～15mm时可诊断为轻度脑积水。Bloom等认为，此时脑发育已滞后25%。脉络丛在侧脑室内漂动，是脑积水的特征。轻度脑积水时，胎头双顶径可与孕周相符。重度脑积水时双顶径则明显大于胎龄。胎儿颅内绝大部分为液性暗区所占据，脑中线漂动在脑脊液内，脑组织被压扁为很薄的一层，紧贴在颅骨壁上。

（2）处理：以保护母体为原则，一经确诊，应立即引产。在宫口开大3～5cm时，可行囟门或颅缝穿刺，放出脑脊液使胎头缩小后，经阴道自然娩出。引产时最好放入穿颅器，边流液边牵引，以免颅腔液体放空后，仅留颅底板，胎身娩出困难（图5-2）。腹壁薄的产妇若合并重度脑积水，亦可经腹壁摸清明显增宽的颅缝后，经腹壁穿刺胎儿颅腔抽出脑积水后，经阴道娩出胎儿。臀先露时，待胎体娩出后经枕骨与颞缝穿破，放入人工流产的小号吸引管，经枕骨大孔刺入颅内，吸出脑脊液，待颅腔充分缩小后牵出胎儿。经阴道穿刺后引出胎头时应避免损伤母体。胎儿娩出后应进行阴道检查，注意子宫颈、阴道、子宫等有无损伤，并注意预防产后出血及感染。

2.神经管缺陷 受精后第4周时的神经管闭合障碍所导致的缺陷，称神经管缺陷（neural tube defects，NTDs）。神经管头端不闭合，可导致颅骨裂等相关畸形，最常见的为无脑儿（anencephaly）；其他颅部缺陷包括露脑畸形、脑膨出及枕骨裂露脑畸形。神经管尾端闭合障碍可导致脊柱裂（spina bifida）畸形。临床上常因颅部异常导致异常胎先露。NTDs发病率为1.4‰～2‰。我国出生缺陷监测证实，NTDs居我国出生缺陷（birth defect，BD）之首，全国的NTDs平均发病率为2.74‰。无论国内还是国外，NTDs均是围生儿死产、新生儿及婴幼儿严重病残及死亡的主要原因。

（1）分类

①无脑儿及脊柱裂：无脑儿及脊柱裂，是除先天性心脏缺陷以外单胎先天畸形中最多见的畸形。无脑畸形及脊柱裂是遗传基因决定的先天畸形，有人认为可能与伴性遗传有关，也有人认为与缺乏微量元素，特别是锌的缺乏有一定关系。

图5-2　脑积水的处理

无脑畸形是胎儿缺少包绕大脑的头盖骨，脑部发育极为原始，脑髓暴露在体外，缺乏颅顶部，面部较正常，双眼突出，眼眶外突，舌伸向口外，常合并脊柱裂。骨骼缺陷是无脑畸形的主要征象。中枢神经系统的发育开始可能正常，继而由于缺乏骨骼保护而变性、萎缩，脑组织的缺损往往是继发现象（图5-3，图5-4）。

无脑胎儿肾上腺体积小，垂体发育不全。因神经管暴露在羊水中，故羊水甲胎蛋白值（AFT）很高。

脊柱裂是指脊柱中线任何部位的椎板缺损，但以腰骶椎为多见（图5-5）。在临床上，见到后背正中线有毛发丛生，或有皮肤凹陷，应考虑有隐性脊柱裂的可能。在严重的脊柱裂儿发育不良的脊髓神经、肌肉和皮肤连在一起，有的脊柱裂中心区只盖有半透明的脊髓膜，有的在脊髓突出处，既无包膜又无皮肤覆盖，呈现脊髓外翻畸形。正常发育的神经管在妊娠后28d闭合，如神经管前端未闭合，即发育成无脑儿，中段及尾段未闭合，则胎儿成脊柱裂。

图5-3　无脑儿侧面观

图5-4　无脑儿背面观

无脑儿及脊柱裂常合并羊水过多或早产，临床上因头小，呈臀先露或面先露。一经确诊，应予引产。腹部检查，触不到胎头，在压挤怀疑为胎头的一端时，出现胎心缓慢，肛查可触到凹凸不平的颅底。AFT明显增高，X线和B超检查均可以得到确诊，应及早处理。

②脑脊膜膨出：系由颅缝或囟门脱出的囊性肿物，突出物仅含髓膜及脑脊液。脑脊髓、脊膜膨出，囊内还含有脊髓及神经，常合并脑积水，畸形足等（图5-6）。

图5-5　脊柱裂

图5-6　脑脊膜膨出

（2）处理：无脑儿及较大的脊柱裂畸形一经诊断，应及时终止妊娠。引产过程中有时遇到头先露，产程进展缓慢，可能是由于无脑儿先露不能充分压迫子宫颈促进宫口扩张所致，可于宫口扩张2～3cm时应用头皮钳钳夹先露组织，使其压迫子宫颈，促进宫口扩张。脑脊膜膨出者，如分娩过程中遇到困难，可在宫口开大一定程度时，在B超监护下穿刺抽出囊内液，使胎儿顺利娩出。

3.联体双胎 由于单卵双胎在妊娠早期未能分离，或分离不完全，导致两胎在组织上相联，称为双联畸胎。双联畸胎可为同性，偶有双卵双胎在发育过程中一部分胎体相互融合而成联体，则可为同性或异性，临床上罕见。

（1）分类

①相等联体双胎：联体胎儿大小相等，排列相称，联体部位相同，可分为纵行联胎和横行联胎。

②不相等联体双胎：其联体双胎大小不等，排列不相称，联体部位也不相同，小者高度畸形，附于一个大体之上，称寄生胎体。

③双怪胎：呈躯干联合，联胸或双头怪胎。

（2）临床表现：联体双胎在临床上常被误诊，有时误认为双胎，直到临产形成难产时才被发现。在妊娠期发现羊水多，腹部异常膨隆或有畸形史、双胎史者更应引起注意。

（3）诊断：通过B型超声检查，必要时X线检查，均可以较早地得到确诊，及早处理。

（4）处理：原则上一旦发现即应早期终止妊娠，以不损伤母亲为原则。足月联体双胎应采取剖宫产术以确保母体安全。

（张慧英）

二、胎位异常

（一）头位

胎头位置异常是造成难产的首要原因。根据1985年国内19个协作单位33 182例分娩资料统计，头位难产占分娩总数的23.98%，又占难产总数的81.63%，另据重庆医科大学附属第二医院的头位难产资料统计，胎头位置异常占难产总数的85%。如果胎头在骨盆腔内旋转受阻，可造成持续性枕后位、枕横位；如因胎头俯屈不良，呈不同程度仰伸可引起面先露、额先露、胎头高直前（后）位、前不均倾位。肩先露极少见。此外，还有复合先露。以胎头为先露分娩时，正常与异常的界限有时难以截然划分，常常需要在产程中才能发现。因此，在处理头位分娩时，应注意头位难产的发生，警惕胎头位置异常，做到早期诊断，及时处理，使其对母儿的损伤减到最小。凌萝达提出的头位分娩评分法，可综合分析发生异常的原因和程度，使产程观察处理有客观的依据，以便头位难产早期得到诊断，决定分娩方式，值得推广。

1.持续性枕后位、枕横位 持续性枕后位、枕横位是最为常见的胎头位置异常，其发生率为6%～41%。由于采用的定义不同，各家统计的发生率相差较大。据天津市中心妇产科医院石光的统计，该院2004年分娩的4 098例中，发生头位梗阻性难产共148例，占3.6%。其中，持续性枕后位47例，占31.8%，持续性枕横位31例，占21%，共占头位梗阻性难产的52.8%。本溪市中心医院于秀丽统计，该院2003年11月－2004年5月分娩的819例中，发生持续性枕后位、枕横位共占头位梗阻性难产的70.2%。胎头如以枕后位或枕横位衔接，在下降过程中，胎头枕部因强有力宫缩，绝大多数能向前转135°或90°，转成枕前位自然分娩。但如胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称持续性枕后位或持续性枕横位。国外报道，持续性枕后位和枕横位的发生率均为5%左右。对于持续性枕后位、枕横位的胎儿，在产程观察中，应早期诊断，及时处理，不应盲目试产，延误治疗时机，要避免母儿并发症的发生。

（1）原因

①骨盆异常：骨盆形态或大小异常是发生持续性枕后位、枕横位的重要原因，常发生于男型骨盆或猿型骨盆。这两类骨盆的特点是骨盆入口平面前半部较狭窄，不适合胎头枕部衔接，后半部较宽，胎头容易以枕后位或枕横位衔接。而且，这类骨盆常伴有中骨盆平面及出口平面狭窄，影响胎头在中骨盆平面向前旋转，为适应骨盆形态而成为持续性枕后位或持续性枕横位。另外，由于扁平骨盆前后径短小，小骨盆各径线均小，而骨盆入口横径最长，胎头常以枕横位入盆，由于骨盆偏小，胎头旋转困难，胎头呈持续性枕横位。

②胎头俯屈不良：头盆不称使胎头俯屈不良、下降及内旋转受阻也是造成持续性枕后位、枕横位的另一重要原因。国内报道，第一产程枕后位者，15%孕产妇有骨盆轻度狭窄。重庆医科大学附属第一医院漆洪波统计，该院1998年－2004年间，持续性枕后位仅10.7%有骨盆狭窄，且均为临界狭窄，说明大多数枕后位、枕横位患者不存在骨盆异常。枕后位、枕横位以枕额径通过产道，产道宽为11.3cm，而枕下前囟径为9.5cm，二者相差1.8cm，影响胎头在骨盆腔内旋转。另外，如果以枕后位衔接，胎儿脊柱与母体脊柱接近，不利于胎头俯屈，胎头前囟成为胎头下降的最低部位，而最低点又常转向骨盆前方，当前囟转至前方或侧方时，胎头枕部转至后方或侧方，形成持续性枕后位或持续性枕横位。

③子宫收缩乏力：产程过程中，如果出现宫缩乏力，将影响胎头下降、俯屈及内旋转，易造成持续性枕后位或持续性枕横位。反之，持续性枕后位或枕横位使胎头下降受阻，也容易导致宫缩乏力，两者互为因果关系。

④其他：子宫前壁胎盘、子宫下段子宫颈肌瘤、膀胱充盈均影响胎头内旋转，而形成持续性枕横位或枕后位。

（2）分娩机制：胎头多以枕横位或枕后位衔接，在分娩过程中，若不能转为枕前位时，分娩机制如下：

①枕横位：部分枕横位在胎头下降过程中无内旋转动作，或者枕后位的胎头枕部仅向前旋转45°，成为持续性枕横位。持续性枕横位虽能经阴道分娩，但多数需用手或胎头吸引术将胎头转为枕前位娩出。

②枕后位：胎头枕部到达中骨盆向后行45°内旋转，使矢状缝与骨盆前后径一致。胎头枕部朝向骶骨呈正枕后位。分娩方式有两种：胎头俯屈较好，胎头继续下降，前囟先露抵达耻骨联合下时，以前囟为支点，胎头继续俯屈使顶部及枕部自会阴前缘娩出。继之胎头仰伸，相继由耻骨联合下娩出额、鼻、口、颏。此种分娩方式为枕后位经阴道助娩最常见的方式；胎头俯屈不良，当鼻根出现在耻骨联合下时，以鼻根为支点，胎头先俯屈，从会阴前缘娩出前囟、顶部及枕部，然后胎头仰伸，使鼻、口、颏部相继由耻骨联合下娩出。因胎头以较大的枕额周径旋转，故胎儿娩出更加困难，多需手术助产。

（3）诊断：通常根据临床表现、腹部触诊、肛诊、阴道检查及超声检查来完成。超声检查可以早期提示，阴道检查则是决定性的诊断依据。

①临床表现：胎头延迟衔接、俯屈不良，胎先露部不能紧贴子宫下段及子宫颈内口，造成协调性宫缩乏力，使宫口扩张延缓。若为枕后位，因枕骨持续位于骨盆后方，压迫直肠，产妇常有肛门坠胀及排便感，致使宫口尚未开全而过早使用腹压，导致子宫颈前唇水肿、肠胀气及尿潴留。持续性枕后位、枕横位产程图曲线表现为潜伏期、活跃期及第二产程延长，主要是子宫颈扩张活跃期减速阶段延长及第二产程延长，先露下降延缓或停滞。因为持续性枕后位需在产程进展过程中向前旋转135°或向后旋转45°，成为枕前位或枕后位娩出，持续性枕横位需向前旋转45°成为枕前位娩出，故产程时间延长，且旋转多发生在中骨盆和中骨盆以下水平，所以，主要表现为产程后期延长。

②腹部检查：宫底触及胎臀，胎背偏向母体后方或侧方，在对侧明显触及胎儿肢体。触及母体腹前部约1／3被胎背占据，2／3被小肢体占据者为枕后位，各占1／2的为枕横位。如果腹壁薄，有时在胎儿肢体侧耻骨联合上方可触及胎儿颏部。听取胎心音最响的部位靠近脐下偏外方为枕横位，由于孕妇腰椎向前突出，枕后位时影响胎儿脊柱弯曲及胎儿俯屈，胎儿脊柱变直，胸壁贴近母体腹前壁，由胎儿左胸前壁传出的胎心音最响，故无论枕右后位或枕左后位，胎心音都在母体右下腹听得最清楚。

③肛查或阴道检查：枕后位时，肛查感到骨盆后方空虚。根据矢状缝的方向及大小囟门的位置判断胎方位。若胎头矢状缝位于骨盆斜径上，前囟在骨盆右前方，后囟在骨盆左后方则为枕左后位，反之为枕右后位。若胎头矢状缝位于骨盆横径上，后囟在骨盆左侧方，则为枕左横位，反之为枕右横位。当出现胎头水肿、颅骨重叠、囟门触不清时，需行阴道检查。借助胎儿耳郭及耳屏位置及方向判断胎位，若耳郭朝向骨盆后方，诊断为枕后位；耳郭朝向骨盆侧方，诊断为枕横位。

④B型超声检查：根据胎头颜面及枕部位置，能准确探清胎头方位。重庆医科大学附属第二医院通过多项指标检测124例产妇，符合率为96.77%。

（4）对母儿影响

①对产妇的影响：持续性枕后位、枕横位易导致继发性宫缩乏力，使产程延长，常需手术助产，容易发生软产道损伤。持续性枕后位剖宫产时，子宫下段菲薄，胎头俯屈不良且位置较低，娩头困难，容易导致切口裂伤，产钳助产或自然分娩时胎头俯屈不良，径线增加，出头困难，更易引起会阴裂伤。重庆医科大学附属第一医院漆洪波分析112例持续性枕后位中，软产道裂伤发生率为14.3%，其中剖宫产时子宫下段切口裂伤8例，阴道产会阴裂伤8例。由于持续性枕后位、枕横位与宫缩乏力互为因果关系，加之软产道裂伤，因此产后出血及感染机会明显增加。若胎头长时间压迫软产道，可发生缺血坏死脱落，形成生殖道瘘。

②对胎儿的影响：由于产程延长和手术助产机会增多，易发生胎儿窘迫和新生儿窒息，增加围生儿病死率。

（5）处理：持续性枕后位、枕横位占胎头位置异常的绝大多数，所以，处理好枕后位和枕横位，是解决因胎头位置异常导致梗阻性难产的关键。应争取早期诊断、及时治疗。

①第一产程

潜伏期：让产妇向胎儿枕部对侧的方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。要保证产妇的充分营养与休息，保持良好的产力。若有情绪紧张、睡眠不好，可给予哌替啶或地西泮。若产力欠佳，应尽早静脉点滴缩宫素。有报道持续性枕后位、枕横位的缩宫素静脉滴注者高达83%。

活跃期：宫口开大3～4cm产程停滞，除外头盆不称时，可行人工破膜，使胎头下降，压迫子宫颈，增强宫缩，反射性使子宫颈扩张，推动胎头内旋转。若产力欠佳，静脉滴注缩宫素。经过处理后，若宫口开大＞lcm／h，伴胎先露部下降，多能经阴道分娩。在试产过程中，出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术结束分娩。若经过上述处理效果不佳，宫口开大＜1cm／h或无进展时，则应行剖宫产结束分娩。子宫口开全之前，嘱产妇不要过早屏气用力，以免引起子宫颈前唇水肿，影响产程进展。

②第二产程：若第二产程进展缓慢，初产妇已近2h，经产妇已近1h，应行阴道检查。当胎头双顶径已达坐骨棘水平或更低时，可先行徒手将胎头枕部转向前方，使矢状缝与骨盆出口前后径一致，或自然分娩，或阴道助产（低位产钳术或胎头吸引术）。徒手旋转胎头是持续性枕后位、枕横位常用的处理方法，如转为枕前位则有助于胎头良好俯屈，缩小胎头径线，促使胎头下降，同时改善头位分娩评分，阴道分娩概率增加。重庆医科大学附属第一医院漆洪波分析112例持续性枕后位中，81.5%的徒手旋转胎头成功者经阴道分娩。若转成枕前位有困难时，也可向后转成正枕后位，再以产钳助产。若以枕后位娩出时，需做较大的会阴后一侧切开，以免造成会阴裂伤。若胎头位置较高，疑有头盆不称，需行剖宫产术。禁止使用高中位产钳。

③第三产程：为防止发生产后出血，于胎盘娩出后应立即静注或肌注缩宫素。有软产道裂伤者，应及时修补。新生儿应入监护病房重点监护。凡行手术助产及有软产道裂伤者，产后应给予抗生素预防感染。

【病例分析】

张××，27岁，干部，孕2产0。因停经40＋3周，不规律腹坠3h，于2005年7月26日入院。产科专科查体：腹围92cm，宫高37cm，腹部扪及胎儿肢体，先露头浮，胎心率148／min，宫缩不规律，估计胎儿体重3 700g左右。骨盆外测量：髂前上棘间径24cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径19cm，出口横径8cm，耻骨弓角度＞90°。肛查：子宫颈软，子宫颈口未开，位置居中，先露头S－3。双侧坐骨棘不突，骶骨弯度好，骶尾关节活动好。B超提示：LOP，双顶径9.4cm，胎盘Ⅱ＋级，羊水指数9.6cm。入院诊断：①宫内孕孕1产0孕40周未临产；②左枕后位；③初产头浮。入院后诊治情况：入院当日14∶00出现规律宫缩，持续30～40s，间歇4～5min，FHR 140／min。肛查：子宫颈口未开，S－3。23∶00宫缩持续30～40s，间歇延长，FHR 136／min，子宫颈口开大2cm，S－2，耻骨联合上可触及大部分胎头；FHR 136／min；人工破膜，0.5%缩宫素加强产力，宫缩持续时间延长50～60s，间歇缩短2～3min，强度（＋＋），产妇有肛门坠感，可疑枕后位。次日3∶00肛查：子宫口开全，S＋2，胎头矢状缝在骨盆左斜径上，FHR 140／min。行阴道检查：子宫颈口开全，胎头轻度水肿，无明显变形，左枕后位，双顶径达坐骨棘水平，无明显头盆不称，将胎头徒手转为正枕前，因考虑胎儿较大，自然分娩存在困难，故行低中位产钳助娩顺利，新生儿体重3 680g。产后第4天母女平安出院。最后诊断：①孕1产0孕40＋4周已娩；②初产头浮；③持续性枕后位；④继发性宫缩乏力。

此例患者骨盆外测量虽在正常范围，头盆处于临界状态，但胎儿较大，妨碍枕后位向前旋转，影响其衔接，是形成持续性枕后位的主要原因。患者自然临产，进入产程后未进行人为干预，逐渐出现继发宫缩乏力，潜伏期达9h，经人工破膜，缩宫素加强宫缩，进入活跃期后产程进展顺利，产程中肛查考虑持续性枕后位。子宫口开全后1h，行阴道检查确诊胎方位，手转胎头，产钳助娩，由于较早明确诊断，处理及时，故母儿结局良好。

2.胎头高直位 胎头呈不屈不仰姿势，以枕额径衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致，称为胎头高直位。胎头枕骨向前靠近耻骨联合者称为胎头高直前位，又称枕耻位；胎头枕骨向后靠近骶岬者称为胎头高直后位，又称枕骶位。胎头高直位是严重的胎头位置异常，临床中由于误诊的原因，故各家报道发病率差别较大。国内文献报道发病率为1.08%，国外报道为0.06%～1.6%。广东省一七七医院尹春艳2004年分析该院134例胎头高直后位，其发病率为2.16%，高于国内报道。胎头高直位容易误诊，如不能早期诊断，恰当处理，将给母儿带来严重并发症。

（1）病因

①头盆不称：是发生胎头高直位最常见的原因。多见于骨盆入口平面狭窄，如扁平骨盆、均小骨盆及横径狭小骨盆。特别是当胎头过大、过小及长圆形胎头时，易发生胎头高直位。

②腹壁松弛及腹直肌分离：胎背易朝向母体前方，胎头高浮，当宫缩时易形成胎头高直位。(https://www.xing528.com)

③胎膜早破：胎膜突然破裂，羊水迅速流出，宫缩时胎头矢状缝易固定于骨盆入口前后径上，形成胎头高直位。

（2）分娩机制

①胎头高直前位：临产后胎儿脊柱朝向母体腹壁，有屈曲的余地，在宫缩的作用下，由于杠杆的作用，使胎头极度俯屈，胎头枕骨以耻骨联合后方为支点，使前囟和额部先后沿骶岬下滑入盆衔接、下降。双顶径达坐骨棘平面以下时，待胎头极度俯屈的姿势纠正后，胎头不需内旋转或转45°，以正枕前位或枕前位经阴道分娩。

②胎头高直后位：临产后胎头枕部及胎背与母体腰骶部贴近，较长的胎头矢状缝置于较短的骨盆入口前后径上，妨碍胎头俯屈及下降，使胎头处于高浮状态，迟迟不能入盆，即使入盆下降至盆底也难以向前旋转180°，故以枕前位娩出的可能性极小。

（3）诊断：胎头高直位多在产程进行中做出诊断，产前往往不能过早的诊断。只有临产后胎头仍不衔接入盆，产科情况又符合高直位的特点才可确诊。因而早期发现，及时处理，避免不必要的试产，对减少母婴损伤十分重要。

①临床表现：由于临产后胎头不俯屈，进入骨盆入口的胎头径线增大，胎头迟迟不衔接，使胎头不下降或下降缓慢，宫口扩张也缓慢，致使产程延长，常感耻骨联合部位疼痛。当高直前位时，胎头入盆困难，活跃早期宫口扩张延缓或阻滞；一旦胎头入盆后，产程进展顺利。若胎头不能衔接，表现活跃期阻滞。高直后位时，胎头不能通过骨盆入口，胎头不下降，先露部高浮，先露不能紧贴子宫颈，对子宫颈的刺激不强，反射性宫缩减弱，子宫颈扩张延缓、阻滞，致活跃期早期延缓和阻滞，即使宫口能开全，由于胎头高浮也易发生滞产、先兆子宫破裂或子宫破裂。临床上往往忽视对高直后位的认识，常以持续性枕后位作为诊断进行试产，而胎先露高低与产程有一定关系。

②腹部检查：胎头高直前位时，胎背靠近腹前壁，不易触及胎儿肢体，胎心音位置稍高，在近腹中线听得最清楚。胎头高直后位时，胎儿肢体靠近腹前壁，有时在耻骨联合上方可清楚触及胎儿下颏。

③阴道检查：因胎头位置高，肛查查不清，此时应做阴道检查。发现胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致，虽有左或右偏斜，但也不应超过15°，后囟在耻骨联合后，前囟在骶骨前，为胎头高直前位，反之为胎头高直后位。由于胎头长时间嵌于骨盆入口，先露有不同程度的水肿形成产瘤，水肿范围与子宫颈口扩张程度一致。高直后位时，因胎头呈不同程度的仰伸，水肿在两顶骨之间，所以多触及不到囟门，只能触到坐骨棘上水肿的胎头顶部，而且是较匀称的嵌于骨盆入口内，为确定囟门位置增加了一定的难度。

④B型超声检查：可探清胎头双顶径与骨盆入口横径一致，胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致。此外，剖宫产后检查儿头产瘤位置，高直后位的产瘤位于两顶骨之间，且水肿范围与子宫颈口扩张程度一致。

（4）对母儿的影响：胎儿髙直后位临产时先露高浮，先露部不能很好压迫子宫颈使潜伏期延长，胎头不能很好俯屈使活跃期越长，甚至活跃期停滞。胎头高悬，先露不能紧贴子宫颈，对子宫颈的刺激不强，反射性宫缩减弱，子宫颈扩张延缓、阻滞，致产程延长。为克服胎头下降所遇到的阻力，子宫肌呈强直性痉挛收缩，或由于子宫收缩乏力致产程延长时，往往需使用缩宫素加强宫缩。如发生子宫强直性收缩，产程不仅不缩短，反而停滞、延长，引起子宫下段伸展过度，出现先兆子宫破裂。因胎头下降阻滞、嵌顿压迫膀胱，可引起子宫颈水肿及膀胱水肿，致排尿困难及尿潴留。高直后位产程延长常伴胎膜早破，羊水流尽，致使胎儿紧贴子宫壁，可影响胎儿胎盘循环，若同时有缩宫素使用不当或阴道上行性感染及血行感染，均可能引起胎儿宫内窒息、缺氧，造成胎儿颅内出血。

（5）处理：胎头高直前位时，若骨盆正常、胎儿不大、产力强，应给予充分试产机会，加强宫缩促使胎头俯屈，胎头转为枕前位可经阴道分娩或阴道助产。若试产失败，再行剖宫产结束分娩。由于胎儿头部与背部形成向后凸起的弧形曲线，与母体腰骶部前凸的弧形曲线相交，致使胎头难以入盆和下降困难。因此，高直后位不能经阴道分娩，均需剖宫产结束分娩。

【病例分析】

张×，28岁，干部。因“停经39周，阴道流水5h，规律腹痛4h”，于2006年6月8日急症入院。产科检查：腹围96cm，宫高36cm，规律宫缩，间隔5～6min，持续30s，胎心率140／min，在下腹中线偏右可闻及。下腹部可触及胎儿多个小肢体。肛查：宫口开大2cm，胎膜已破，羊水清，先露为头，S－3，坐骨棘不突，骶尾关节活动可。骨盆外测量：髂棘间径23.5cm；髂嵴间径27cm；骶耻外径18cm；出口横径8.5cm，耻骨弓角＞90°。入院诊断：①孕1产0孕39周；②ROP；③胎膜早破；④初产头浮。

入院后诊治情况：患者临产后精神紧张，疲乏，给予地西泮10mg静脉推注，产妇入睡。入院后3h肛查：宫口开大4cm，S－2，宫缩间隔2～3min，持续40s，强度（＋＋），胎心率146／min，规律。入院后5h由于肛查子宫颈水肿，宫口开大仍然为4cm，胎头位置较高（S－2），下腹正中可触及多个胎儿肢体，在产妇下腹左、右两侧均可听到胎心，且在右侧更响亮。耻骨联合上可触及到较胎儿头颅软且不平的部位，可疑为胎儿颏部，根据临床表现及检查，结合入院时B超提示，考虑高直后位。随立即行阴道检查：子宫颈指凹性水肿，宫口开大约5cm，先露S－2，胎头紧紧嵌顿于骨盆入口处，矢状缝纵，小囟门位于6点左右的位置，胎头有水肿约4cm×4cm大小。虽然宫缩强度正常，产程已进入活跃期，但宫口扩张迟缓，胎头迟迟不能下降。拟诊：高直后位。立即在连续硬膜外麻醉下行子宫下段横切口剖宫产术，子宫切口下见胎儿口、鼻部分，以枕后位娩出一男婴，体重3 480g，Apgar评分8～10分。检查新生儿头水肿部位在两顶骨正中间，约5cm×5cm大小。

本例产妇骶耻外径为18cm。出口横径8.5cm，骨盆入口虽然正常，但属低限，考虑此骨盆为扁平型，加之胎膜早破，可能是导致高直后位的原因之一。入院查体时发现在右下腹闻及胎心音，在下腹部正中触及明显的小肢体，诊断为ROP。另外，B超也支持此诊断。在产程进入活跃期后，宫口开大4～5cm，停滞2h不进展，胎头不下降，仍旧处于S－2，在坐骨棘以上。高度可疑高直后位，立即行阴道检查。明确诊断后，立即行剖宫产结束分娩，而且术后证实诊断正确。此例在产程停滞情况下，没有盲目地加强产力进行试产，较早地诊断为高直后位，处理及时，使母婴损伤减少到最小。

3.前不均倾位 当胎头以枕横位入盆，胎头矢状缝与骨盆入口横径一致时，胎头侧屈，以前顶骨先下降，矢状缝靠近骶骨称为前不均倾位。随着现代围生医学的发展，头位难产理论不断深入，胎头前不均倾位已越来越被重视。胎头前不均倾位的发生率为0.38%～0.81%，发生率差别之大在于诊断是否准确。

（1）病因：前不均倾位的发生原因尚不清楚，常发生于头盆不称、扁平骨盆、骨盆倾斜度过大、腹壁松弛及悬垂腹的情况下。因胎体向前倾斜，使胎头前顶骨先入盆，胎儿脊柱与骨盆轴相交成角，而使前顶骨低于后顶骨，发生前不均倾位。临床上发现许多前不均倾位无头盆不称及骨盆异常，有时胎儿较小，以前不均倾位入盆即可出现难产。

（2）分娩机制：前不均倾位时，以前顶骨先入盆，由于耻骨联合后平面直而无凹陷，前顶骨紧紧嵌顿于耻骨联合后，使后顶骨架在骶岬之上无法下降入盆。偶见骨盆宽大、胎儿较小、宫缩强，前顶骨降至耻骨联合后，经侧屈后顶骨能滑过骶岬而入盆。

（3）诊断：临床上往往忽视对前不均倾位的认识，常以持续性枕横位作为诊断，进行试产而延误时机。故应注意早期诊断，早期处理。

①临床表现：产程中发生胎膜早破，胎头迟迟不衔接，由于后顶骨被阻于骶岬之上，即使衔接也难以顺利下降。产程延长或停滞，多在宫口扩张至3～5cm时即停滞不前。因前顶骨紧嵌于耻骨联合后方压迫尿道及子宫颈前唇，导致尿潴留、血尿、子宫颈前唇水肿及胎膜早破。胎头受压过久，可出现胎头水肿及胎儿窘迫。由于胎头下降受阻常导致继发性宫缩乏力，有时可发生先兆子宫破裂。

②腹部检查：前不均倾位的胎头不易入盆。在临产早期，于耻骨联合上方可扪到胎头前顶部。随产程进展，胎头继续侧屈使胎头与胎肩折叠于骨盆入口处，因胎头折叠于胎肩之后，使胎肩高于耻骨联合平面，于耻骨联合上方只能触到一侧胎肩而触不到胎头，易误认为胎头已入盆。

③阴道检查：胎头矢状缝在骨盆入口横径上，向后移靠近骶岬，同时前后囟一起后移。前顶骨紧嵌于耻骨联合后方，产瘤大部分位于前顶骨，致使盆腔后半部空虚，因后顶骨的大部分尚在骶岬之上而不能触及。而枕横位时胎头产瘤位于矢状缝上，往往摸不清矢状缝。

此外，剖宫产后检查儿头产瘤位置，若左枕横位时产瘤在右顶骨，右枕横位时产瘤在左顶骨，即可最后确诊前不均倾位。

（4）预防：为预防前不均倾位的发生，查体时如有腹壁松弛或悬垂腹，妊娠后期应以腹带裹腹。分娩早期让产妇取坐位或屈膝半卧位，减小骨盆倾斜度，以纠正胎儿倾斜姿势，避免前顶骨先入盆。

（5）对母儿的影响

①因产程长，胎头压迫在耻骨联合后可致产妇膀胱损伤，血尿，产后尿潴留，子宫颈水肿或压迫坏死，因胎头侧屈严重，取头困难，可造成子宫下段撕伤，并发产后出血，使产褥感染发生率增高。

②因产程延长，胎头长时间嵌顿在耻骨联合后，胎儿可能会出现缺氧，发生窘迫；新生儿颅内出血、窒息的发生率高，甚至出现新生儿死亡。

（6）处理：一经确诊为前不均倾位，除极个别胎儿小、宫缩强、骨盆宽大可进行短时间试产外，均应尽快以剖宫产结束妊娠。产程中若发现矢状缝后移，骨盆后半部分空虚，产程进展至某一阶段出现宫缩乏力，则其真正的原因就不是产力因素，应注意胎方位因素。对这类产妇，应在弄清主要因素和次要因素后采取相应处理，切不可盲目加强产力试产，否则将会导致母婴的严重后果。剖宫产切开子宫下段时，应用力抵住胎肩，朝子宫方向推送，使胎头侧屈得到纠正，防止前臂脱出。娩出胎头时，可用左手示指钩住胎儿的口，使之转向前方，以枕后位方式娩出，避免切口裂伤。

【病例分析】

李×，32岁，工人，因停经38周，见红14h，规律腹疼lh，于2005年9月19日急症入院。产科情况：悬垂腹型，腹围96cm，宫高32cm，先露头浮，胎位ROT，胎心率140／min，宫缩间隔4～5min，持续时间30s。骨盆外测量：髂前上棘间径25cm，髂嵴间径27cm，骶耻外径20cm，出口横径8.5cm，耻骨弓＞90°。估计胎儿体重约3 000g。肛查：宫口开大指尖，先露，S－2，坐骨棘不突，坐骨切迹可容2指。骶骨弯曲度尚可，骶尾关节不突，尾骨活动好。入院诊断：①孕1产0孕38周；②ROT。

入院后诊治情况：入院后给予温肥皂水灌肠，常规待产。宫缩间隔4min，持续时间30s。入院后12h（产程13h），宫口开大4cm，先露S－1，胎胞突，宫缩间隔3min，持续35s。人工破膜，羊水清，观察胎头下降，胎心正常，矢状缝横。入院后14.5h（产程15.5h），产妇不能自解小便，导尿约350m1，色清。宫缩间隔2～3min，持续35～40s。肛查：宫口开大5～6cm，子宫颈前唇稍厚，呈轻度指凹性水肿，先露S＋1，可触及胎头水肿，矢状缝横，偏后，骨盆后方空虚。腹部检查：耻骨联合上方未触及胎头。根据症状及体征，可疑为胎头前不均倾位，遂决定行阴道检查。阴道检查：宫口开大6cm，边厚，为指凹性水肿；右枕横位，胎头轻度水肿及变形，无颅骨重叠，前顶入盆，后顶未入盆；骨盆检查未发现异常，考虑为前不均倾位，阴道分娩有困难，立即决定在连续硬膜外麻醉下行剖宫产。术中见子宫下段约8cm，于上下段交界处下约2cm处，横行切开子宫下段，切口下为胎儿左颈部，第一助手手进宫腔，将胎儿左肩向宫底方向推送；术者于骨盆后方找到胎头后，以ROT位娩出一男婴，Apgar评分9分（颜色减1分）。检查新生儿头部时，发现产瘤位于左顶骨处，约5cm×5cm。新生儿出生体重2 910g，身长47cm。手术顺利，术后l周母子平安出院。

本例产妇骨盆外测量正常；肛查，阴道检查均未发现骨盆异常。但悬垂腹，骨盆倾斜度过大，新生儿体重为2 910g，属于婴儿偏小之列，可能为其前不均倾位的原因。入院时胎位为枕横位，胎头未入盆，产程进入活跃期后，出现产程延长，尿潴留，子宫颈水肿，但无明显的头盆不称。肛查时矢状缝横，而且偏后，盆腔后部空虚，阴道检查胎头矢状缝横，偏向骶岬，前盆腔饱满，后盆腔空虚，并且出现胎头水肿，诊断为前不均倾位，立即行剖宫产结束妊娠。术中证实诊断正确，胎儿位置为ROT位，新生儿娩出后检查其头部，发现水肿在左顶骨处。此例诊断较早，处理及时，使母儿安全度过分娩期。

4.面先露 当胎头的枕骨与背部接触，胎头呈极度仰伸姿势通过产道，以面部为胎儿先露部即为面先露。面先露多在临产后发现。面先露以颏骨为指示点，胎位有颏左前、颏左横、颏左后、颏右前、颏右横、颏右后6种，以颏左前及颏右后位较多见。据我国15所医院统计，面先露的发生率为0.8‰～2.7‰，国外资料为1.7‰～2.0‰。面先露的发生经产妇多于初产妇。

（1）病因

①骨盆狭窄：骨盆入口狭窄时，胎头衔接受阻，阻碍胎头俯屈，导致胎头极度仰伸。

②腹壁松弛：经产妇为悬垂腹时，胎背向前反曲，胎儿颈椎及胸椎仰伸，形成面先露。

③头盆不称：临产后胎头衔接受阻，造成胎头极度仰伸。

④脐带过短或脐带绕颈：使胎头俯屈困难。

⑤胎儿畸形：无脑儿因无顶骨，可自然形成面先露。先天性甲状腺肿，胎头俯屈困难，也可导致面先露。

（2）分娩机制：在骨盆入口平面很少发生面先露，通常是额先露。在胎头下降过程中，胎头进一步仰伸而形成面先露。分娩机制包括仰伸、下降、内旋转及外旋转。

颏前位时，胎头以仰伸姿势衔接、下降，胎儿面部达骨盆底时，胎头极度仰伸，颏部为最低点，向前方转45°。胎头继续下降并极度仰伸，颏部位于最低，转向前方。当颏部自耻骨弓下娩出后，极度仰伸的胎颈前面处于产道小弯（耻骨联合）。胎头俯屈时，胎头后部能够适应产道大弯（骶骨凹），使口、鼻、眼、额、前囟及枕部自会阴前缘相继娩出。胎头娩出后进行外旋转及复位，胎肩及胎体相继娩出，但产程明显延长。

颏横位时，多数可向前转90°成颏前位娩出，而持续性颏横位不能自然娩出。

颏后位时，胎儿面部达骨盆底后，多数能经内旋转135°后，以颏前位娩出。少数因内旋转受阻，成为持续性颏后位，胎颈已极度伸展，不能适应产道大弯，故足月活胎不能经阴道自然娩出。

（3）诊断

①临床表现：潜伏期延长、活跃期延长或阻滞，胎头迟迟不能入盆。

②腹部检查：因胎头极度仰伸入盆受阻，胎体伸直，宫底位置较高。颏前位时，耻骨联合上方为过度伸展的颈部，胎头轮廓不清。在孕妇腹前壁容易扪及胎儿肢体，因胸部向前挺，胎心由胸部传出，故在胎儿肢体侧的下腹部听得清楚。颏后位时，于耻骨联合上方可触及胎儿枕骨隆突与胎背之间有明显凹沟，胎心较遥远而弱。

③肛门检查及阴道检查：可触到高低不平、软硬不均的颜面部。若宫口开大时，可触及胎儿口、鼻、颧骨及眼眶，并依据颏部所在位置确定其胎位。

④B型超声检查：可以看到过度仰伸的胎头，确定胎头枕部及眼眶的位置，可以明确面先露，并能确定胎位。

（4）对母儿影响

①对产妇影响：颏前位时，因胎儿颜面部不能紧贴子宫下段及子宫颈内口，常引起宫缩乏力，致使产程延长；颜面部骨质不能变形，容易发生会阴裂伤。颏后位时，导致梗阻性难产，若不及时处理，造成子宫破裂，危及产妇生命。

②对胎儿及新生儿的影响：由于胎头受压过久，可引起颅内出血、胎儿窘迫、新生儿窒息。胎儿面部受压过久变形，颜面皮肤青紫、肿胀，尤以口唇明显，影响吸吮，严重时可发生急性喉头水肿，影响吞咽及呼吸。新生儿于出生后保持仰伸姿势可达数日之久。出生后需加强护理。

（5）处理：颏前位时，若无头盆不称，产力良好，有可能经阴道自然分娩。若出现继发性宫缩乏力，第二产程延长，可用产钳助娩，但会阴后侧切口要足够大。若有头盆不称或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术。持续性颏后位时，难以经阴道分娩，应行剖宫产术结束分娩。若胎儿畸形，无论颏前位或颏后位，均应在宫口开全后行穿颅术结束妊娠。颏横位若能转成颏前位，可以经阴道分娩，持续性颏横位常出现产程延长和阻滞，应剖宫产结束妊娠。

5.额先露 如果胎头以最大径线枕额径通过产道，持续以额为先露，称额先露。额先露是一种暂时性或过渡性的胎位，胎头位置介于枕先露与面先露之间，多数额先露将转变为枕先露或面先露，持续为额先露者较少见，发生率为0.1%，多见于经产妇。由于额位以胎头最大径线枕颏径（13.2cm）入盆衔接及下降，除非胎儿甚小或死胎，足月儿很难经阴道分娩。由于胎头入盆困难，胎头造成变形，可形成额先露特有的三角形头，如未早期诊断及处理，对母儿危害很大。

（1）病因：病因与面先露大致相同，如果存在影响胎儿俯屈的因素，均易形成额先露。20%为骨盆狭窄，其他为腹壁松弛或早产。

（2）诊断：多于产程进展中发现。宫缩良好而胎头不能入盆时，应想到额先露的可能。

①腹部检查：于下腹部耻骨联合上方，可触及胎儿的枕部或颏部。

②阴道检查：可触及额骨、额缝，大囟、冠状缝、鼻根、眼眶等部位。

（3）处理：持续性额位很难经阴道分娩，一经诊断，应尽早行剖宫产。但应除外畸形儿、早产儿及小样儿。

6.复合先露 复合先露临床上不常见，发生率为0.8‰～1.66‰。胎先露部（胎头或胎臀）伴有肢体（上肢或下肢）同时进入骨盆入口，称为复合先露，多见于早产儿，以一只手或以前臂沿胎头脱出最常见。

（1）病因：常因胎先露部不能完全填充骨盆入口而发生。常见原因有临产时胎头高浮、骨盆狭窄、胎膜早破、早产、双胎妊娠、羊水过多、经产妇腹壁松弛等。

（2）对母儿影响：如果为胎手露于胎头旁，或胎足露于胎臀旁，多能顺利经阴道分娩。但如果为上臂完全脱出则阻碍阴道分娩。如果为下肢和胎头同时入盆，则阻碍胎头下降，若不及时处理可造成梗阻性难产，危及母儿生命。胎儿可因脐带脱垂、产程延长造成胎儿窘迫，甚至死亡。

（3）诊断：当产程进展缓慢时，阴道检查发现胎先露部旁有胎儿肢体而明确诊断。应注意臀先露及肩先露的鉴别诊断。

（4）处理：首先应查清有无头盆不称。如果无头盆不称，嘱产妇向脱出肢体的对侧侧卧，肢体可自然回缩。若肢体与胎头已入盆，待宫口开全后上推肢体，腹部下压胎头，产钳助娩。若有头盆不称或胎儿窘迫时，应尽早行剖宫产结束妊娠。

（储赞军）

（二）臀位

臀位（breech presentation）是以臀为先露部的胎位，也是最常见的异常胎位，约占分娩总数的3%～4%，多见于经产妇。因臀的周径比头小，分娩时，臀部先娩出较容易，胎头比胎体晚娩出，胎头未经过变形，或由于胎儿过度仰伸，往往造成后出头困难，且在分娩过程中易发生胎膜早破，脐带脱垂，故围生儿病死率较高。国内外的报道臀位是枕先露的3～8倍，头位的5.5倍。

由于臀位分娩对胎儿不利，阴道分娩的新生儿产伤和围生儿的病死率较高。为降低臀位围生儿病死率及对母儿损伤的发生，国内外的学者多主张剖宫产结束妊娠。而剖宫产对母婴也可带来并发症，所以臀位的妊娠期与分娩期的处理，已在临床上引起高度的重视。

1.发生率 妊娠20周时臀位的发生率最高，随着妊娠周数的增长，发生率降低。临床上妊娠30周以前胎儿呈臀位的不应视为异常，因30周以后往往会自然回转成头位。臀位的发生率与自然回转率各家报道不一，30周时约为17%，37～40周时约为3.7%，足月分娩时3%～4%为臀位。

2.病因 临产后持续为臀先露的原因尚不十分明确，可能与下列因素有关。

（1）宫腔宽大、羊水过多，经产妇腹壁过度松弛，胎儿易在宫腔内自由活动或活动频繁，易成臀位。

（2）子宫腔狭窄、子宫畸形，如双角子宫、单角子宫、子宫纵隔，胎儿在宫腔内活动受限，胎头不能向下转动，影响自然回转成头位。

（3）前置胎盘、骨盆狭窄及骨盆肿瘤阻塞盆腔，均影响胎头下降入盆。

（4）羊水过少，胎儿两腿不能屈曲，成伸直状，影响胎体弯曲或回转。

3.分类 根据胎儿两下肢所取的姿势分类，见图5-7。

（1）完全臀位（混合臀先露）：胎儿双髂关节及双膝关节均屈曲，以臀部和双足为先露，临床上较多见。

（2）单臀先露（腿直伸臀先露）：胎儿双髂关节屈曲，双膝关节直伸，以臀部为先露，约占臀位的50%。

（3）不完全臀位：胎儿呈直立或跪式，以足位或膝位，以一足或双足、一膝或双膝为先露。膝先露是暂时性的，产程开始后多转为足先露，临床上较少见。不完全臀位易发生胎膜早破、脐带脱垂。

4.诊断

图5-7　臀产式种类

（1）腹部检查：多数胎位用4步触诊法可以确诊。子宫呈似椭圆形，胎体的纵轴与母体的纵轴一致。在子宫底部可触及圆而硬的胎头，按压时有浮球感。在腹壁的一侧可触及胎背，另一侧能触及胎体。如果胎儿尚未衔接，在骨盆入口部位的耻骨联合上方，可触及软而圆宽、形状不规则的胎背。胎儿衔接后，在耻骨联合上方可触及活动不大的胎背。胎心在胎背的一侧，通常在脐部左或右上方可清楚听到胎心音，衔接以后则在脐部的下方能听到胎心音。

（2）肛门检查：未临产时肛查，因先露部较高，可自腹部宫底部稍加压，而使先露部向下，可触及软且不规则的胎臀或胎足，而不是光滑而硬的胎头。临产时宫口开大，先露变得较低，肛查可明确，但尚需与无脑儿、颜面位、额位、复合先露相鉴别。

（3）阴道检查：临产后产程进展不正常或先露诊断不明确时，可做阴道检查。确定臀位的类型、骨盆的情况、宫口开大的情况后，决定分娩的方式。

（4）影像学检查：超声检查已成为妊娠期检查、明确胎位的方法之一。通过超声检查，可以明确臀位的分类、先露，胎头的仰伸、反曲及屈曲的情况。X线摄片虽能得到更确切的结果，但为避免造成对母体及胎儿性腺的损伤，仅作子宫部摄片以明确胎头是否仰伸。如果计划剖宫产，则不需行X线检查。目前，该项检查已被超声检查代替。

5.分娩机制 头位分娩时，胎头一经娩出，胎体及其他各部随之娩出，一般多无困难。臀位则不同，由于胎臀小于肩，肩小于头，胎头变形性最差，头大且硬，加之胎臀软，分娩时若发生产道扩张不充分，则常发生胎肩和大而硬的胎头娩出困难。因此，在胎臀、胎肩与胎头娩出时，按照分娩机制适当处理，可减少臀位娩出时的困难，从而降低围生儿的病死率。现以骶右前位为例介绍臀位的分娩机制。

（1）胎臀娩出：臀位临产后胎儿的入盆和下降，通常以胎儿粗隆间径衔接于母体骨盆入口的右斜径上，骶骨位于右前方，胎臀渐渐下降。胎儿前髋下降比后髋下降快。当前髋达骨盆底遇到阻力时，即向母体右侧旋转45°，使前髋达耻骨后方，并使胎儿粗隆间径与母体骨盆的出口前后径一致。胎臀继续下降，胎体稍侧曲以适应产道的弯曲度，后髋被挤至会阴体前缘娩出，后髋回缩至臀部，随即胎体伸直，前髋自耻骨联合下娩出，继而双下肢及双足自然娩出，或在帮助下娩出。最后胎体外旋转，使胎背转向左前方或右前方。

（2）胎肩娩出：胎体外旋转的同时，双肩径衔接于骨盆入口的右斜径上，并沿此径下降。当双肩达骨盆底时，前肩也向右转45°，使前肩转至耻骨弓下，胎体侧曲，使后肩及其上肢自会阴前缘娩出，随之前肩及上肢相继娩出。

（3）胎头娩出：当胎肩娩出时，胎头的矢状缝衔接于骨盆入口的左斜径或横径上，而胎头即沿该径线下降，同时胎头俯曲。胎头达盆底时则向胎体的右前方旋转，使枕骨朝向耻骨联合下缘。当枕骨下凹处于耻骨弓下时，即作为旋转的支点，胎头继续俯曲，使颏、面及额相继自会阴前缘娩出，最后枕部自耻骨联合下缘娩出。

6.臀位阴道助产分娩的方法

（1）自然分娩：整个分娩过程，仅需助产者扶持胎体，不做任何牵引，胎儿完全自然娩出。

（2）臀位部分牵引术：胎儿自然娩出至脐部，不论产妇是否用力，胎肩、胎头均由助产者牵出。

（3）臀位牵引术：胎体全部由助产者牵引娩出。

大多数臀位分娩均需助产。完全臀位、不完全臀位、单臀的分娩有所不同，助产者需熟悉臀位的分娩机制，正确掌握方法，减少并发症。

7.处理

（1）妊娠期：妊娠30周前，不需矫正臀位，因为随着孕周增加大部分的臀先露，可有自然转成头位的可能。若30周后仍为臀先露，则应予以矫正。

①胸膝卧位：孕妇排空膀胱，松解裤带，双膝跪于床上，身体向前，胸部尽量贴在床面上，每日做2次，应在早晚空腹时进行，每次10～15min，连续做1周。这种体位可以使胎臀退出盆腔，促使胎头与胎背所形成的弧面，顺着宫底弧面滑动以完成转位。

②外倒转术：在妊娠32～34周，或在妊娠末期可行外倒转术。虽然有的学者认为，外倒转术可能发生胎盘早剥、脐带缠绕等并发症，不可实行。但多数学者认为，在严格掌握指征后，可由有经验的医师协助或在B型超声及胎儿电子监测下进行。单家治等曾用硫酸镁、沙丁胺醇等缓解平滑肌痉挛的药物配合针灸进行外倒转术，但不可勉强。

（2）分娩期：由于此期新生儿产伤及围生儿的病死率和患病率较高，目前，国内外多数学者认为，剖宫产可以减少新生儿并发症的发生，对胎儿相对安全。国内有的地区的臀位剖宫产率已达70%～80%。为了对胎儿臀位的孕妇于分娩前对分娩方式做全面的评估，制定分娩计划，可在妊娠晚期38周左右提前入院。根据孕妇的骨盆情况、胎儿大小、胎头的屈曲情况、臀位的类型、有无子宫畸形、有无其他合并症等，进行综合判断，计划好分娩方式，给予合理的处理。如有任何不良的骨盆、骨盆狭窄、大胎儿、头部过度仰伸、有妊娠合并症、妊娠高血压疾病、软产道异常、高龄初产妇迫切希望胎儿存活、发生脐带脱垂而胎心尚好、宫口未开全等情况，为抢救胎儿，可考虑行剖宫产。如为单胎，估计胎儿重在2 000～3 500g之间，可计划阴道分娩。剖宫产和阴道分娩均易造成新生儿产伤，母亲患病率均高。对臀位分娩的孕产妇要高度重视，由有经验的医护人员负责，对孕妇及胎儿的情况做详细的检查，医师应认真考虑且尊重产妇及其亲属的选择，制定出分娩方式。决定经阴道分娩者，应作以下处理：

①临产时的处理：在清楚分娩方式的基础上做好产妇的思想工作。应卧床休息，避免灌肠、少做肛查及阴道检查，尽量避免胎膜早破。严密观察胎心变化，10～15min听胎心1次，可持续电子监护监测胎心率和宫缩情况，一旦破膜应立即听胎心。若胎心有异常变慢或变快，应行肛查或阴道检查，了解宫口开大情况及有无脐带脱垂。若脐带脱垂，宫口未开全，胎心尚好，为抢救胎儿应立即行剖宫产。如果单纯行脐带还纳术，易延误胎儿的抢救时机，造成胎儿的死亡。若无脐带脱垂，可严密观察胎心及产程进展。若因子宫出现协调性宫缩乏力而产程进展缓慢，确定骨盆无异常，可以加强宫缩，静脉滴注缩宫素。

全臀及足先露的产妇，当宫口开大5～7cm时，宫缩时胎足可经子宫颈口脱出至阴道。为判断宫口是否开全时可行阴道检查，检查者的手指被屈曲于阴道内的双下肢阻挡，可能触不到子宫颈边缘。此时，不能认为宫口开全，更不能行助产术。为了使软产道充分扩张，可采取堵外阴的方法，见图5-8。

图5-8　臀位堵外阴方式

常规消毒外阴，用无菌巾盖住产妇的外阴及会阴部，宫缩时用手掌挡住阴道口，让胎臀下降，避免胎足脱出，这样可以逐渐使子宫颈口完全扩大，胎臀下降，阴道及会阴部充分扩张。当胎臀与双下肢通过子宫颈口时，子宫颈口已开全，阴道及会阴已充分完全扩张，开始行助娩术。这种做法有利于胎头的娩出，避免胎头嵌顿。单臀分娩过程中，子宫颈口近开全时，也可采用堵外阴的方法，但不宜时间过长，只要宫口开全，阴道及会阴充分扩张后，就可以行助娩术。

宫口开全后导尿排空膀胱，会阴松弛扩张不明显及初产妇可行会阴体侧切。待胎臀自然娩出后行臀位助娩术。如堵外阴过程中出现胎心异常，或产妇有严重的并发症或合并症，需要娩出胎儿时可行臀牵引术。由于臀位牵引术是由助产者全部将胎儿牵引娩出，可能对母儿造成损伤。臀牵引术要求脐部娩出后2～3min内胎头娩出，最长不能超过8min。如时间过长，将危及胎儿生命，甚至造成胎儿死亡。

②阴道分娩并发症的处理：

脐带脱出：脐带脱出的发生率为4%～5%，为头位的10倍。脐带脱垂与臀位的种类有密切关系，单臀时脐带脱垂的发生率为1%，完全臀位时占5%，足先露时为15%。当胎儿小或非单臀时，脐带脱出的发生率增加。脐带脱出时，子宫颈口未开全，胎心好，应尽快行剖宫产术。子宫颈口已开全或近全时，若胎心异常（胎心100／min）发现胎儿窘迫或缺乏即刻做剖宫产条件时，可考虑行臀牵引术。若胎心已消失，胎儿已死亡，可等待子宫颈口开全后行臀位助娩。

后出头娩出困难：阴道分娩的臀位后出头娩出是否顺利，是臀位助娩成功的关键。下列因素易造成后出头困难：

完全臀位和不完全臀位子宫颈口未开全时，宫缩进入活跃期，堵臀的时间不足，未使子宫颈及阴道充分扩张，臀部未降至盆底，此时行臀位助娩可造成胎头娩出困难。

胎头仰伸，胎臀娩出后，应随宫缩逐渐娩出胎体和胎肩。若牵拉过急，会使牵拉着力于胎颈部而造成胎头仰伸，或娩出胎头时未等胎头的枕骨达耻骨联合下方，就过早将胎体上举造成胎头过度仰伸。仰伸的胎头将以枕颏径入盆，在盆腔内旋转困难，胎头难以娩出。此时术者可将手伸入阴道，压胎儿的上颌部，使胎儿的颏部俯屈，向胎胸部靠拢，并让助手在母体耻骨联合上加压胎头的枕部，二者配合使胎头俯屈，让胎头娩出。

胎头呈枕直位：尚未完成胎肩内旋转时，术者就急于向外牵引，但是胎头以枕直位嵌顿于入口前后径上不能入盆。此时应在宫缩间歇期将胎背再回复到侧方，使双肩位于骨盆入口前后径上，术者以一只手在阴道内协助胎头额部与胎肩同时配合转动，从而保证胎头的双顶径衔接于骨盆入口的前后径上，使胎头入盆。

胎头呈枕后位：偶有胎儿背部不能旋转至前侧，枕部向后旋转，呈枕后位，此时胎头若俯屈良好，枕部可能旋转至前方娩出。若胎头俯屈不良，由枕后位娩出，此时牵引胎体至胎儿鼻根达耻骨联合下，再将胎体上举，举过耻骨联合上方，使胎头按枕部、头顶相继娩出。如胎头伸直，胎儿下颏卡于耻骨联合上，先上提胎体，保持胎体前屈，术者将手伸入阴道上推胎枕部，使胎头俯屈，再向外牵引，让胎儿的颏部移向耻骨联合下，继续向上牵引胎体，则可使枕部、头顶、前额相继娩出。

胎头过大：胎儿过大、胎头过硬未变形，若后出儿头困难时，可以使用臀位产钳牵引娩出，以避免损伤胎儿的脊髓。

胎臂上举：如胎儿上肢上举，两手抵达头部，则增加了胎肩部的周径，被阻于骨盆入口不能下降，分娩时应持续轻柔地向下，边旋转，边牵引，如牵拉胎体感到阻力大，难以暴露肩胛下缘仍强行牵拉，势必损伤胎儿。解脱受阻上举上肢的方法可使用放置胎体法，如左骶前右上肢上举，逆时针旋转，右肩胛、右上肢和前肩就可自耻骨弓下滑出，再顺时针旋转胎体即可娩出另一上肢。

牵拉上肢法：如右骶前右臂上举，术者以右手进入胎儿的前肩侧深入阴道内，沿肱骨压上肢，使之自胎儿面部及胸前滑向阴道内娩出。

旋转胎体法较易掌握，牵拉上肢法较为困难，必要时需在麻醉下操作。如遇两臂环抱于颈后，可将两法结合使用，既先将胎体向一侧旋转180°，使一臂脱离枕部，术者伸手帮助娩出后再反向转180°，以解脱另一胎臂。注意避免发生骨折。

8.预后 臀位胎儿的预后比头位差，大多数胎儿的死亡原因是早产、先天畸形和产伤，足月的臀位无论是剖宫产还是阴道分娩，均可发生一些并发症造成对母儿的损伤。

（1）胎儿的预后

①胎膜早破：胎膜早破是臀位最常见的并发症之一，特别是臀位及足先露时，先露部与子宫下段不能密切接触，前羊水量较多，前羊膜囊壁所受的压力不匀，易发生胎膜早破，可引起羊膜腔内感染、早产及脐带脱出。

②早产：许多资料表明，臀位早产的发生率明显高于头位。

③胎儿窘迫：臀位阴道分娩时，胎儿受伤的机会增多。当牵拉脐部及脐带入盆后压迫脐带，使胎儿缺氧，加之后出儿头较头位出头困难，易使胎儿缺氧和酸中毒的情况变得严重。

④颅内出血：如后出头困难，牵引胎头时可发生机械性损伤。胎头仰伸者更容易受损伤，致颅内出血。

⑤骨折及其他损伤：助产不当易发生骨折，常见的有肱骨、锁骨、颅骨骨折。牵引过急、过力可损伤臂丛神经，造成臂丛神经麻痹，严重者可造成前肢瘫痪。胸锁乳突肌血肿，如治疗不当则会发生斜颈。颈部神经麻痹或损伤可引起肺不张。脊柱的损伤多见于第七颈椎和第二胸椎之间，如伴脊髓损伤，可致新生儿死亡，幸存者也会遗留永久性损伤。

（2）母亲的预后：在复杂的臀位阴道分娩时，软产道损伤较头位分娩时高。臀位分娩的过程中，软产道的扩张不充分，子宫颈未完全扩张或子宫下段较薄，须行宫腔内操作。当胎儿娩出时，可造成子宫破裂、子宫颈撕裂。手术的操作，也可使侧切口撕裂，或会阴深度撕裂出血。多因滞产致子宫收缩乏力引起产后出血，也可由上述的操作引起宫腔及产后的感染。

（三）横位

横位（transverse lie）是指当胎体横卧于骨盆入口以上，其纵轴与母体纵轴相垂直或交叉时，胎头与胎臀各位于母体一侧髂凹，先露部为肩。以胎儿肩胛位居母体的前、后方和胎头居于母体左、右侧称为左肩前、左肩后或右肩前、右肩后4种。横位是对母儿最不利的胎位，除死胎、早产儿的胎体可折叠自然娩出外，足月横位的活婴不能自然娩出。如处理不当容易造成子宫破裂，危及母儿生命。加强孕期检查，早诊断、早处理，减少并发症的发生，可行预期剖宫产术。

1.发生率 横位的发生率，国内外报道不一，多数学者认为横位占分娩总数的0.2%～0.5%。近年来，由于大力开展计划生育工作及孕期保健工作，加强了产前检查，横位的发生率明显下降，忽略性横位更为少见，偶见于孕期未行产前检查的孕妇。

2.原因 横位最常见的原因有骨盆狭窄、前置胎盘、子宫畸形、羊水过多、腹壁松弛等，均可能使胎头的衔接发生障碍，使胎头入盆受阻，形成横位。

3.诊断 孕末期或临产时，子宫轮廓失去正常的椭圆形，呈横宽圆形，横径较正常妊娠宽，宫底位置低于正常相应的孕周。按4步手法进行触诊检查，可发现宫底处空虚，触摸不到胎头或胎臀，胎头居于下腹的一侧方，胎臀在另一侧，耻骨联合上方空虚，也摸不到胎头或胎臀。肩前位时，胎背朝向母体腹壁，触之能感觉到宽大而平坦的胎体。肩后位时，胎儿肢体朝向母体腹壁，可触及不规则的小肢体。胎心在脐周围两旁最清楚。

（1）肛查：盆腔空虚，先露部很高，触不到先露部。如临产后肛查先露部不清楚，需做阴道检查。

（2）阴道检查：如临产后，胎膜未破者子宫颈松弛，先露部高，浮于骨盆入口上方，阴道穹隆部空虚感。若胎膜已破，宫口已扩张者，可触及胎儿的肩峰、肋骨、肩胛及腋窝。腋肩端指向胎儿头端，可以决定胎头在母体的左侧或右侧。依据肩胛骨朝向母体的前方或后方，决定其为肩前位或肩后位。因肩先露部与骨盆不能很好地衔接，故小肢体容易脱出，有小肢体脱出时应区分手与足、肘与膝、肩与臀，如手已脱出阴道口外，可用握手法鉴别是左手或是右手。因为术者的手只能与胎儿同侧的手相握，当右手脱出时，一般为肩左前位及肩右后位。当左手脱出时为肩右前位及肩左后位。如产程已进展多时，检查者无法检查清楚，可行超声检查，明确诊断，决定胎方位及分娩方式。

（3）超声检查：超声检查在孕末期检查中能得到明确诊断。临产时孕妇未进行过超声检查及产前检查，胎位不清者，可行床旁超声检查，以明确诊断。

4.分娩过程 横产式为异常产式，足月儿呈持续性横位，不能经阴道娩出。横位先露部为肩，对子宫颈及子宫下段的貼合不均匀，先露部高浮于骨盆入口，易发生胎膜早破、宫缩乏力。当胎膜破裂后羊水流出，易伴有脐带脱垂，致胎儿窘迫甚至死亡。临产后随着产程的进展，宫缩的加强，将胎肩挤入骨盆内，胎体折叠弯曲，颈部被拉长，胎臂脱出，但胎头及胎体被阻滞于骨盆入口的上方，形成忽略性横位或嵌顿性横位。如果胎儿小，或死胎已浸软，骨盆大而宫缩强，胎儿可经阴道分娩。胎儿被压迫，胎头被顶向腹部，部分胸壁下降低于胎儿的肩部，形成一个独立的部位先露于外阴。胎儿和胸部呈折叠式同时通过产道，直至娩出。如足月胎儿的胎体被阻于骨盆入口，子宫收缩继续加强，胎儿无法娩出，子宫上段逐渐变厚，下段变薄变长，在子宫上下段之间形成病理缩复环，多形成陷凹，下段部有明显压痛或产妇出现血尿，有子宫破裂先兆的症状，如不及时处理，随时可发生子宫破裂，致母儿死亡。有时因分娩受阻过久，宫缩变得越来越弱，有效的宫缩停止，产程继续延长，可致宫腔严重感染，发生中毒性休克，危及母儿生命。

5.处理

（1）妊娠期：定期做好产前检查，在妊娠后期一经发现横位，应及时矫正。首先要查明原因，排除骨盆狭窄、子宫畸形、前置胎盘等异常情况。无异常情况者，妊娠35～39周时，可行外倒转术。有条件者可在超声下行倒转术。因为大部分横位于妊娠晚期可以自行转位，所以，外倒转术可以在孕足月时进行。如外倒转术未成功，可提前入院决定分娩方式。

（2）分娩期：目前，国内外大多数学者认为，临产后为横位的应行剖宫产术结束妊娠。临产初期，子宫颈口未开，胎膜未破，子宫壁又松弛者仍可实行外倒转术。如胎膜已破，应立刻行阴道检查。如宫口未开全，胎心尚好，应行剖宫产术。如宫口开大，早产儿或胎儿较小，可在麻醉下行内倒转术，将胎儿转至纵产式（头位或臀位），待宫口开全经阴道分娩。如为臀位可行牵引术，结束分娩。忽略性横位时不宜行倒转术。胎儿尚好时，即刻行剖宫产。如胎儿已死亡，无先兆子宫破裂者，可在全麻下行断头术。如子宫出现先兆破裂征兆，不论胎儿是否成活，子宫颈口是否开全，在给予治疗后，立即行剖宫产术。如伴有宫腔感染者，在剖宫产的同时可行子宫切除术。如子宫已破裂，应紧急手术，取出胎儿。如子宫裂口较完整，破裂时间短，产妇无子女，家属强烈要求保留子宫，可行子宫修补术。如子宫多处裂伤，裂口大、不整齐、时间长、且有感染者，应行子宫切除，以挽救产妇生命。

6.预后 肩先露分娩会增加母亲的危险性和胎儿的损伤。在孕末期产前检查发现肩先露可以早期住院治疗，提前做选择性剖宫产术，母子预后良好。由于误诊，忽略性横位临产多时，或外倒转，内倒转不恰当的而导致自发性或损伤性子宫破裂，产妇多死于出血、休克、感染。即使是处理得当的病例，其围生儿的患病率，也会因肩先露的各种不利因素或手术因素增加一些并发症，如胎盘前置、胎盘早剥、脐带脱垂等引起胎儿死亡。

（杨景贵）

三、肩 难 产

肩难产是分娩过程中出现的一种意外情况。一旦出现，可因一时措手不及，操作不当，而导致母儿发生严重后果。目前，涉及肩难产的预测工作已成为妇产科临床工作的热点。产科医师应及早学习掌握肩难产的诊断及处理方式，尽量降低肩难产对母儿造成的危害。

（一）定义

肩难产是指胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩所致的难产。除此之外，不同报道对肩难产有不同的定义。如Spong的定义为：凡是胎头至胎身娩出时间＞60s或需用传统产科手法协助娩出胎肩者；Smith定义为：胎头娩出后，任何困难的牵引胎肩以及分娩时除需向下牵引胎头和会阴切开外，尚需用手法娩出胎肩；Leslie定义为：胎头娩出后可能或不可能伴有胎体的立即娩出，胎头在外旋转之前有2～4min的暂停，当下一次宫缩时，胎肩仍滞留，这时才能做出肩难产的诊断。这在临床工作中比较符合实际。

由于对肩难产采用的定义不同，所以其发生率有一定差异，一般报道为0.15%～4.7%。有报道认为，胎儿体重与肩难产的发生有非常密切的关系，如胎儿体重＞4 000g，其发生率为1.7%，而当胎儿体重＞4 500g时，肩难产的发生率可高达10%。

（二）发病机制

肩难产的发生机制主要有两种，即前肩高位和双肩深横位。

1.前肩高位 胎头娩出时双肩径不能经骨盆入口的横径或斜径入盆，从而与骨盆入口的最小径线前后径一致，使前肩嵌于耻骨联合上方，后肩可能已经进入骶窝，也可仍然高居于骶岬之上。儿头娩出后，颈部被拉长，儿头下部含于阴道口内，儿头枕部朝向一侧。

2.双肩深横位 胎儿双肩经骨盆入口横径入盆后，因儿头较大或骨盆狭窄，致内旋转困难。儿头娩出后也不能相应地进行外旋，使枕部始终保持向前，双肩深嵌于盆腔，不能通过出口横径。此种情况时儿头回缩不明显，胎儿颈部所受拉力也不大。

（三）肩难产预测评估

准确地评估肩难产是非常困难的。临床工作中，一般从以下几个方面进行预测与评估。

1.孕前风险因素

（1）遗传因素：父母身材高大者，多数胎儿较大。

（2）孕产史：统计资料显示，胎儿体重随着孕妇产次和运动量增加而有所增加；孕前有过肩难产或巨大儿分娩史；孕母自身出生时体重大。

（3）糖尿病：孕妇患有糖尿病，尤其是轻型糖尿病，或前次妊娠期糖尿病，常可分娩巨大胎儿。

（4）营养：妊娠期营养过剩与胎儿体重关系密切，故妊娠期要合理搭配膳食。

2.分娩前风险因素 主要体现在对巨大胎儿的评估。

（1）腹部检查：孕妇腹部膨隆明显，查体宫高＞35cm或宫高＋腹围＞140cm者，其巨大儿发生率高。

（2）B超检查：当胎儿双顶径达10cm、胸径减双顶径＞1.4cm、胸围减头围＞1.6cm、肩围减头围＞4.8cm时，发生巨大儿所致肩难产的危险性较大。

3.产时风险因素 主要表现在产程进展方面，有报道在发生第二产程延长时，尤其合并巨大儿时，肩难产的发生率可由10%增加至35%，而此种风险的发生可造成对母儿的严重损伤。

（四）助产方法

分娩过程中，一旦出现肩难产，需立即采取措施协助胎儿娩出。主要的助产方式包括：

1.屈大腿助产法（McRobert方法） 让产妇双手抱大腿或抱膝，尽力屈曲大腿，使双大腿紧贴腹壁，以减少腰骶段脊椎弯曲度，缩小骨盆斜度，升高耻骨联合以增大出口平面，有助于嵌顿于耻骨后的前肩的自然松解。该方法自从1983年首次发表以来，由于无技术困难，且母亲并发症少，许多学者认为是处理肩难产的首选方法。

2.压前肩法 由助手在产妇耻骨联合上方向胎儿前肩加压，以缩小双肩周径，同时接产者向下、向后缓慢牵引胎头，使嵌顿的前肩娩出。耻骨联合上施压常在McRobert方法的基础上进行，McRobert方法合并耻骨上施压，解除肩难产的成功率比单独采用McRobert方法略高。

3.旋肩法（Wood旋转法） 助产者的手沿骶骨凹伸入阴道，示、中二指置于后肩前面，并握住后肩，使其向胎儿背侧用力旋转180°。如左肩嵌顿耻骨联合上方，助产者以右手操作，顺时针旋转180°，使后肩转为前肩达骨盆斜径上。旋转后肩娩出时，注意勿旋转胎颈及胎头，以免损伤臂丛神经。

4.Gasbin方法 孕妇用双手掌和双膝支撑身体跪于产床上，该体位有利于胎儿后肩通过骶骨岬，使利用Wood旋转法娩出后肩更加方便。Gasbin法解除肩难产的确切机制尚不清楚。娩出后肩的方法为，医师的手进入阴道内胎儿后臂的肘关节水平，在肘前窝上施压使前臂屈曲，抓住胎手或前臂沿胎儿胸壁前滑出，娩出手臂和后肩。在此过程中胎儿做了适应性转动，轻轻牵拉就可使前肩娩出。

5.切断锁骨法 钝性，特别是锐性使胎儿锁骨的远端骨折，缩短双肩径使胎肩娩出的方法，目前已很少采用。当以上所有方法均失败后，最后只有采用耻骨联合切开术。此法多用于死胎、死产，注意切断后的锁骨断端勿损伤软产道。

6.胎头复位剖宫产 在经以上助产手法失败后，若胎儿情况尚好，可将胎头复位而转行剖宫手术，但此种方法的危险性极大。

（五）肩难产对母儿的危害

1.对母体的危害 由于发生肩难产者要施行一系列助产，故极易造成产妇的会阴部裂伤，严重者导致肛门括约肌断裂，故应在会阴侧切的基础上保护好会阴。由于胎先露部对盆底的压迫时间长，严重影响膀胱、直肠黏膜的血液供应，可能导致产后膀胱阴道瘘和（或）直肠阴道瘘，从而使生活质量明显下降。

2.对新生儿的危害 肩难产时由于过度牵拉胎头，可引起新生儿臂丛神经损伤、颈部水肿或锁骨骨折。在活胎需断锁骨时，锁骨断裂的方向应远离内脏，以防断端刺破胸膜和肺脏。

总之，肩难产是产科的一种紧急情况，一旦出现需镇定，综合采取助产手段，帮助胎儿娩出。

（张旭红）