会阴切开缝合术：难产诊断与处置

二、术前准备／239

三、麻醉与体位／239

四、剖宫产术分类／240

五、手术方式／240

六、剖宫产术中胎头娩出困难的处理／243

七、剖宫产术中胎头娩出困难的预防／243

八、剖宫产术中产钳的应用／243

九、剖宫产术中臀牵引术的应用／244

十、剖宫产手术后处理／245

十一、剖宫产术的并发症／245

第七节 臀位助娩术／246

一、适应证／246

二、术前准备／246

三、麻醉／246

四、手术步骤／247

五、注意事项／250

六、臀位助娩术的并发症／250

第八节 内倒转术／250

一、适应证／250

二、禁忌证／250

三、手术必备条件／251

第九节 毁胎术／254

一、概述／254

二、断头术／254

三、除脏术／257

四、穿颅术／258

五、锁骨切断术／261

六、脊柱横断术／262

七、多种毁胎术的联合应用／263

一、会阴切开缝合术的基础理论

目前，许多国家已将外阴切开术常规应用于初产妇阴道分娩。外阴切开缝合术虽然是一种小手术，但却是一种十分重要的手术，是每一个产科医师必须熟练掌握的手术操作。

（一）会阴切开手术的优点

1.扩大阴道口，以便为初产妇实行助产手术及加快经阴道自然分娩。

2.避免阴道出口复杂裂伤。

3.减少膀胱膨出、直肠膨出和尿道膨出及张力性尿失禁的发生率。

（二）会阴切开术的适应证

1.会阴扩张不良或水肿，以及会阴局部病变影响扩张，如外阴白斑、严重的阴道炎症。

2.外阴或阴道有手术瘢痕。

3.初产妇阴道助产手术的前驱措施，如实行出口或低位产钳牵引术、胎头吸引术。

4.临床估计胎儿巨大。

5.臀位分娩。

6.早产儿或低体重儿，为了避免阴道和会阴对胎头的压迫引起颅内出血。

7.产妇合并严重的内科疾病以及妊娠期特发性疾病。

（三）会阴切开术的绝对禁忌证

1.不能经阴道分娩（梗阻性难产）及不宜经阴道分娩（生殖器疱疹或尖锐湿疣）者。

2.难以控制的出血倾向。

3.拒绝手术干预者。

（四）会阴切开术分类

对于正常骨盆底肌层组织（图6-1），各种会阴切开术均有其适应证，临床应根据产妇会阴情况进行选择。

会阴切开术（图6-2）有下述几种方法：

1.侧横切开法。

2.左侧切开法。

3.右侧切开法。

4.正中侧切开法。

5.正中切开法。(www.xing528.com)

6.改良会阴正中切开法。

7.Schuchardt深部阴道会阴切开法。

图6-1　正常骨盆底解剖

图6-2　会阴切开术的类型

1.侧横切开法；2.侧切开法；3.正中侧切开法；4.正中切开法；5.正中J字切开术；6.深部阴道会阴切开法

二、常用几种会阴切开术的具体方法

（一）会阴侧切开法

1.手术概念 会阴侧切术亦称会阴中侧切开术。自会阴后联合中线向左（或右）侧45°方向切开会阴，切口长4～5cm。常采用左侧会阴侧斜切开术。

切断的组织为：阴道后壁黏膜、会阴皮肤及皮下组织、球海绵体肌、会阴浅横肌、会阴深横肌、部分肛提肌及其筋膜。

该术式优缺点：①不致于因切口延长而伤及直肠；②切开组织较多，且该部位血供丰富，出血较多。术后组织肿胀及疼痛一般较正中切开重。

2.手术方法

（1）无菌条件下行会阴阻滞麻醉，待胎头着冠时的宫缩间歇期，以左手示指和中指深入阴道，撑起会阴体，置入剪刀一叶，在下一次宫缩高峰后，自阴唇正中开始向左或向右倾斜45°～60°剪开，其角度大小应根据会阴体膨胀程度而定，长度4～5cm。

（2）一只手保护会阴，另一只手辅助儿头俯屈，便于胎儿以最小径线娩出。

（3）胎儿和胎盘娩出后，常规检查切口有无延裂或直肠损伤。

（4）清洗伤口后，用2-0肠线或无创伤缝合线缝合黏膜层，第一针应在切口顶端上方0.5cm处，以结扎回缩的血管，防止血肿形成。对其处女膜环后，在舟状窝处结扎。

（5）深缝球海绵体肌断端一针，用丝线间断缝合皮下组织和皮肤，或用细肠线间断缝合皮下组织，做皮内连续埋藏缝合。“8”字缝合是将皮肤与皮下组织连续缝合，用皮针7号丝线，注意要深带皮下组织，结扎松紧要适度。

（6）术后常规检查阴道和直肠。注意处女膜环口大小是否适度，过窄（＜2横指）可能会造成阴道口狭窄，性生活困难。缝线穿透直肠黏膜者，应立即拆除缝线，重新缝合会阴。

（二）会阴正中切开术

1.手术概念 自阴道口后缘中点沿正中线向下剪开，切口长2.5～3.5cm。

切断的组织为：阴道后壁黏膜、会阴体部皮肤及皮下组织、会阴体中心腱。

该术式优缺点：所剪之处为筋膜组织，切口累及不到肌束，无丰富血管，故出血少，是出血少、会阴组织损伤最小、阴道切口相对较小、其放大阴道口相对大的切口。缝合部位浅，解剖对合满意，术后伤口组织肿胀及疼痛均较轻。然而，一旦切口自然延长，有撕裂肛门括约肌及肛管的危险。

2.手术方法

（1）以左手示指和中指深入阴道，撑起会阴体，置入剪刀一叶，剪开会阴体达肛门括约肌前1cm处。

（2）一只手保护会阴，另一只手辅助儿头俯屈，便于胎儿以最小径线娩出。

（3）胎儿和胎盘娩出后，常规检查切口有无延裂或直肠损伤。

（4）常规缝合黏膜层，深缝球海绵体肌断端，用丝线间断缝合皮下组织和皮肤，或用细肠线间断缝合皮下，做皮内连续埋藏缝合。

（三）其他几种会阴切开术

1.会阴正中侧切开法

（1）主要手术方法为：左手示指和中指深入阴道，撑起会阴体，置入剪刀一叶，在下一次宫缩高峰后，自阴唇交汇的最下端，中心腱的最上方向坐骨结节方向剪开，长度为5～6cm。

（2）手术优缺点：由于剪开一部分会阴浅横肌及肛提肌，所以出血一般较多，术后疼痛也重。十分适用于胎头吸引术和产钳助娩术。

2.正中J字切开法 沿着正中切开法的方向，绕过肛门括约肌切开皮肤和皮下组织，其优点是可以有效避免对肛门和直肠的损伤，但临床较少应用，只是在做正中切开后，胎儿娩出困难或需产钳助娩时的一种补救方法。

3.Schuchardt深部阴道会阴切开法 基本上是会阴侧切法的延长和延伸，此方法损伤的肌肉群较多，出血多，多用于困难的产钳助娩以及巨大胎儿发生肩难产后的补救。

三、关于会阴切开术的几个热点问题

（一）会阴切开术的并发症

1.直肠损伤

（1）缝合时缝线穿入直肠：如果切口较深，贴近直肠，应以助手一示指伸入直肠做引导进行缝合，缝合完毕一定常规进行肛查，一旦发现缝线穿入直肠应立即拆除，并重新缝合。

（2）手术时误将直肠一并剪开：主要发生在会阴正中切开术。如果切口小，可用可吸收线或铬制肠线进行间断内翻缝合，并重复加固一层。切口大时，需将肛门括约肌剪开，按四度裂伤修补法处理。

2.严重会阴裂伤 尽管已行会阴切开，若切口不够大，或相对于胎儿够大或保护会阴不当，可发生严重的会阴裂伤，造成肛门括约肌裂伤，甚至部分或全部直肠前壁裂伤，即会阴三度裂伤。尤其是会阴正中切开者，一旦出现，分娩后应立即缝合。应由有经验的医师缝合，确保一次成功。处理不当会造成大便失禁或粪瘘。

3.切口感染裂开 会阴切口易受恶露及大、小便的污染而发生感染。一旦发生感染，应积极治疗，必要时进行清创、换药，并进行二次缝合。

4.阴道口狭窄 外阴切口缝合过紧，可致阴道口狭窄，以后性生活困难。缝合时应注意缝线进针宽度，缝合后阴道应能容2指以上。

（二）会阴切开的问题

会阴切开术是20世纪20年代以后在全世界逐步推广的，20世纪80年代以来逐步成为一种常规手术，部分国家和地区会阴切开率达90%～100%。临床应用会阴切开者普遍认为，会阴切开术可避免或减轻会阴裂伤；切口整齐易于修补、利于恢复阴道口及会阴的外形和功能，预防晚期盆底松弛综合征；缩短第二产程，保护胎头不受损伤。但也有学者认为，不应常规推荐会阴切开，应当摒弃第二产程延长和会阴扩张有害的传统观念，努力研究在产时保护会阴完整的产科技术。

一些研究资料表明，会阴切开并未保护肛门括约肌。盆底损伤与会阴裂伤有关，但是会阴切开术并不能预防会阴裂伤。

有研究发现，初产妇孕34周后用甜杏仁油按摩会阴，直至分娩，可提高会阴完整率。真正的结论还需要大量寻证、科学地比较。

任何一种手术均是利弊共存，应严格掌握其适应证。对于胎儿过大（＞3 200g）、产程监护中发现胎儿窘迫、早产儿避免颅内出血时，即使应用会阴切开术，也是必要的。

（三）避免阴道切口延长及复杂裂伤

准确评估经阴道分娩的可行性、选择适当的会阴切开术式、把握切开时机、确定切口的长度和深度，是避免阴道切口延长及复杂裂伤的重要条件。

手术切开前，放入阴道内的左手示指、中指不仅要引导切开方向、保护胎先露，而且要起到控制胎先露的作用，以防止刚切开会阴胎先露猛然冲出，来不及保护会阴，而造成切口延伸或分娩意外。

产钳助产时，牵引者与保护会阴者一定要密切配合，贯穿始终。胎头仰伸时应取下钳叶，避免肛门括约肌撕裂。

（四）手术技巧及术式比较

1.手术技巧 应该选择好手术时机，切开过早则会阴扩张不充分，组织较厚，胎儿不能及时娩出，产妇出血较多；而切开过晚易造成保护不及时、会阴已裂伤。一般根据产妇会阴条件、扩张程度、胎头是否着冠以及产力情况决定切开时机。切开后有较大血管出血时应及时采取压迫止血。

切开时应尽量保持阴道黏膜及外侧皮肤在一个切面，便于缝合。肛提肌应间断缝合，注意恢复其解剖层次，并使处女膜缘对齐。注意既不留无效腔，又避免缝合时穿透肠黏膜。缝合后常规进行指肛检查，排除肠管损伤。

2.两种会阴切开术的比较 见表6-1。

表6-1　正中切开法和左右侧切法比较