痛风性关节炎急性发作时的全身症状

（一）痛风性关节炎急性发作时的全身症状

大多数患者在痛风性关节炎急性发作时可无全身症状，有的患者只有轻微的全身不适，以局部关节炎为突出表现。有的患者则可有较轻的症状，如头痛、无力、食欲减退等，还有一部分患者可出现恶寒、发热。发热多为低热或中等度热，少有达39℃以上。一般来说，全身症状的有无与轻重除了与个体差异有关外，主要与关节炎的发作程度成正比。如果关节局部的红、肿、热、痛和活动障碍越明显，全身症状也就越严重；反之，全身症状则较轻。此外，在关节炎急性发作的同时有其他并发症存在，例如痛风石溃破后合并细菌感染、肾结石并发肾盂积水或泌尿道感染等，则有明显的全身症状。有资料显示，第一次发作的痛风性关节炎往往有比较明显的全身症状，随着发作次数的增加和病程的发展，全身症状会逐渐减轻，而主要以关节的局部症状为主。

（二）痛风性关节炎鉴别诊断

1.痛风性关节炎最易误诊为其他关节疾病　关节炎是人们非常熟悉的病名，也是临床上的常见病。关节炎实际上是关节炎性疾病的总称。引起关节炎的病因有多种，因此关节炎的类型也各异。临床上常见的关节炎有类风湿关节炎、风湿性关节炎、骨关节炎、劳损及外伤性关节炎、化脓性关节炎，还有痛风性关节炎。所以痛风性关节炎是众多类型关节炎中的一种，痛风性关节炎主要是由于血尿酸增高后，尿酸盐在关节组织沉积，刺激关节并引发一系列的炎症反应而造成的，所以有人又称其为“尿酸性关节炎”。痛风性关节炎在发作时，有明显的炎症反应——红、肿、热、痛及活动障碍，这种表现与风湿性关节炎、细菌感染引起的关节炎相似，但性质完全不同。但由于痛风患者的临床表现不一，有时症状不典型，故易误诊。常见的误诊情况有两类：

急性痛风性关节炎多表现为红、肿、热、痛，关节活动受限制，常易误诊为急性风湿性关节炎、急性化脓性关节炎与创伤性关节炎、假性痛风急性发作期、瑞特综合征，有时也被误诊为关节滑囊炎。

慢性痛风性关节炎由于病情发展较久，尿酸盐在关节内沉积逐渐增多，骨质被侵蚀缺损，导致关节肥大、畸形、僵硬和活动受限，在关节附近的肌腱、腱鞘及皮下结缔组织中形成痛风石，以后发作逐渐频繁，受累关节逐渐增多，故易误诊为类风湿关节炎、银屑病性关节炎、结核变态反应性关节炎、退行性骨关节病，以及创伤后及化脓性关节炎后遗症等。如仅有关节疼痛而无明显关节变形也易被误诊为关节劳损。

痛风性关节炎在临床上很容易被误诊，有经验的临床医生往往能善于抓住患者关节炎发作的一些特殊临床表现，并通过血尿酸检查，一般不会误诊，使患者得到及时、正规、有效的治疗。

痛风性关节炎可分为急性痛风性关节炎及慢性痛风性关节炎两种类型。急性痛风性关节炎以发作时关节红、肿、热、痛及活动障碍为突出表现，经过几天后可逐渐消退，关节功能亦恢复正常，不遗留关节损害。慢性痛风性关节炎是指在急性关节炎反复发作的基础上，导致关节结构及其软组织的破坏，关节出现不同程度的畸形和活动受限，有的出现痛风石。慢性痛风性关节炎一旦形成后，往往是不可恢复的，而且在慢性的基础上仍可有反复的急性发作，使关节损害更加明显。为了防止急性痛风性关节炎转为慢性，必须采用有效的治疗措施控制急性发作症状，并将急性关节炎的发作次数控制到最低限度，尽量纠正高尿酸血症。

2.痛风性关节炎与类风湿关节炎如何区别　类风湿关节炎与痛风性关节炎都属于目前无法根治的疾病。类风湿关节炎好发于小关节，急性发作时表现为红、肿、热、痛及关节功能障碍，有时可有发热，甚至高热。随着病变的发展，转为慢性，出现关节畸形、皮下结节。临床上常易与痛风性关节炎，尤其是慢性痛风性关节炎相混淆而造成误诊。故应注意两者之间的鉴别。

类风湿关节炎（RA）是一种以关节滑囊炎为特征的慢性系统性自身免疫性疾病，至今发病原因不明，可能与免疫、感染、遗传等因素有关，可发生于任何年龄，但大多数发病于20～40岁，女性多见

。75%的患者起病隐匿，在关节症状出现前数周或数月，有疲劳、食欲缺乏、低热、手足麻木等现象。早期关节表现为四肢远端小关节中的多个关节出现僵硬，对称分布，活动时疼痛，但关节外观无异常。以后逐渐肿胀，以近端指间关节最常见，呈梭状肿大。急性起病者可有关节红、肿、热、痛及功能障碍。随着病情发展，逐渐累及其他关节。当大关节受累时常出现关节腔积液。关节僵硬以早晨起床最明显，持续1h以上才逐渐缓解，称为“晨僵”。晨僵的程度和强度可作为估计病变活动的指标。后期病变转为慢性，关节滑膜肉芽肿侵蚀关节软骨和骨，引起关节面移位及脱臼，以及关节周围组织、韧带的破坏和瘢痕形成，从而造成关节不可逆变形。最常见的为手指在掌指关节处向外侧半脱臼，形成特征性尺侧（小指方向）偏移畸形，另外手指关节屈曲呈天鹅颈样畸形，同时病变关节周围皮肤及肌肉萎缩。因此患者双手功能严重受损，生活不能自理。部分患者在关节隆突部位和经常受压摩擦处出现皮下结节（类风湿结节），例如肘关节等处，结节呈圆形或椭圆形，质地坚韧如橡皮，没有压痛或轻度压痛，经过治疗可完全消失。

在实验室检查方面，类风湿关节炎患者的类风湿因子（RF）阳性，大多数血沉增快，并且和疾病的活动性呈相关性，即发作期血沉升高，缓解期血沉下降。免疫学检查也可出现异常，例如免疫球蛋白，早期IgA、IgM升高明显，以后IgG升高明显。血尿酸一般均正常。X线检查很重要。早期类风湿关节炎患者在双手近端关节可出现骨质疏松，关节间隙变窄，关节面骨皮质出现细小的囊状骨质糜烂缺损；后期可见普遍性骨质疏松，关节半脱位，关节间隙变窄或消失。

类风湿关节炎可引起内脏病变，但肾病变很少见，如有肾病变一般考虑是抗风湿药物引起或合并淀粉样病变。

3.痛风性关节炎与风湿性关节炎如何区别　风湿性关节炎是风湿热的一个临床症状，风湿热本身是一种常见的反复发作的急性或慢性全身性结缔组织炎症。经研究，认为其与A组溶血性链球菌感染有关。由于其急性关节炎发作时，局部红、肿、热、痛明显，故须与痛风性关节炎鉴别。

急性风湿热可发生于任何年龄，多见于儿童和青少年，男女患病率大致相当。发病前几周往往有扁桃体炎等上呼吸道感染症状。发病时主要表现为关节炎、心肌炎、发热等。急性风湿性关节炎典型表现是游走性的多关节炎，以大关节为主，侵犯膝关节、髋关节、肘关节以及踝关节等。本病虽与感染有关，且炎症表现明显，但关节不化脓。急性炎症消退后关节功能能够完全恢复，不留后遗症，不形成关节畸形等，但病情常反复发作。在临床上，几乎每一位患者均有心脏病变，例如风湿性心肌炎、风湿性心内膜炎、风湿性心包炎。皮肤上可见有淡红色环状斑片，在一些关节附近，可有皮下结节。有些儿童，多为女性，由于病变侵犯中枢神经系统，出现情绪不宁，易激动，挤眉弄眼，四肢无规律运动，坐立不稳，称为“舞蹈症”。特征性的实验室检查为抗链球菌溶血素O（ASO，简称“抗O”）大于500单位。治疗上首选阿司匹林，糖皮质激素（如泼尼松、地塞米松）以及青霉素亦有明显效果。急性风湿性关节炎发作周期一般较长，2个月左右。

4.痛风性关节炎与外伤性关节炎如何区别　外伤性关节炎多见于男性，所以痛风性关节炎在初发时，尤其是有扭伤史的患者，要与外伤性关节炎相区别。外伤性关节炎有明确的较重受伤史，疼痛较剧，但血尿酸不高，关节滑囊液穿刺检查示白细胞内无尿酸钠结晶，有时穿刺液呈血性。如果外伤后有破溃，则可引起化脓性关节炎。

5.痛风性关节炎与银屑病性关节炎如何区别　银屑病性关节炎又称“牛皮癣关节炎”。要了解银屑病性关节炎首先了解一下银屑病。银屑病多见于青壮年，在临床上通常分为4型，即寻常型、脓疱型、红皮病型及关节型。

（1）寻常型最为常见，初起为炎性红色丘疹，可逐渐扩大或相互融合成片，形态有点滴状、钱币状、地图状等，边界清楚，表面覆盖多层银白色的鳞屑，将此鳞屑刮除后，可露出一层淡红色发亮的半透明薄膜，称之为“薄膜现象”。再刮去薄膜，可出现小的点状出血现象，称之为“点状出血现象（Auspitz现象）”。红色皮疹、白色鳞屑、薄膜现象、点状出血现象是本型的特点。部分患者可有指、趾甲病变，初期甲板呈点状下凹，如顶针箍样，以后可甲板增厚，失去光泽，甲板与甲床分离等。

（2）脓疱型分为泛发性脓疱型和掌跖脓疱型，前者是在寻常型的基础上出现密集、粟粒大小的浅表无菌性脓疱；后者皮损仅限于手足部，在掌跖出现对称性红斑，红斑上有许多粟粒大小的脓疱，极易干燥、破裂。

（3）红皮病型较罕见，多由寻常型、脓疱型演变而来，初起皮损潮红，迅速扩大至全身皮肤，呈弥漫性红色或暗红色，表面有大量糠秕样鳞屑，有的甚至呈大片状，并不断脱落。

（4）关节型即银屑病性关节炎，发病年龄多在20～50岁，无性别差异，大部分患者先有银屑病，数年后才患有银屑病性关节炎。

银屑病性关节炎分为周围性关节炎和强直性脊柱炎，与痛风性关节炎易混淆的是周围性关节炎。此类关节炎的发作通常表现为急性痛风样发作，大足趾等关节出现单关节或小关节滑膜炎，并常有血尿酸升高。因此要与痛风性关节炎相区别，其主要的区别点在于银屑病性关节炎在皮肤上有寻常型、脓疱型、红皮病型等3型的皮损表现，有相关的银屑病史，并且在关节积液中无双折射性尿酸盐结晶。

6.痛风性关节炎与“流火”的区别　“流火”是中医病名，也是一个俗称，相当于西医的下肢丹毒。我们在临床上经常遇到一些痛风性关节炎患者，他们往往在发病初期被当作“流火”予抗感染治疗。由于痛风性关节炎在急性发作期有自愈倾向，几天后症状迅速缓解。由于没有得到针对性的治疗，所以反复发作，抗感染逐渐无效，才考虑痛风性关节炎的可能性，因此被误诊为“流火”的概率是比较高的。“流火”是由链球菌感染等引起的疾病，病变位于网状淋巴管，其发病急剧，发病前常有发热、恶寒等症状。在小腿或足背出现边界清楚的红色斑片，边缘可见略高出皮肤，自觉灼热疼痛，轻轻触摸病变处的皮肤即感觉剧痛，临床上称之为“触痛”，不同于挤压产生的疼痛（压痛）。在病变下肢的腹股沟处可触及有肿大的淋巴结。血常规检查中的白细胞明显升高，但血尿酸正常。这些特征都与痛风性关节炎不同，故可予以鉴别。(www.xing528.com)

7.痛风性关节炎与化脓性关节炎的区别　化脓性关节炎可发生于男女任何年龄，一般以儿童及婴儿多见。通常为单关节发病，发病急，伴高热、寒战，病变关节红肿、发热，活动时产生剧痛。这些症状与痛风性关节炎类似。化脓性关节炎的发病原因有三个：其一，身体其他部位感染病灶的细菌经血液循环进入关节腔；其二，关节附近的炎症蔓延至关节；其三，关节外伤后与外界相通而感染，或手术后直接感染细菌。可见，从发病途径上与痛风性关节炎明显不同，且化脓性关节炎患者血尿酸正常，血白细胞明显升高，关节穿刺脓液培养有细菌，故可区别。

8.假性痛风与痛风的区别　假性痛风这个名称最早出现于1960年，现在称为“焦磷酸钙沉积病”，是一种由二水焦磷酸钙（CPPD）晶体沉积造成的一种急性、亚急性或慢性关节炎，发病年龄以中老年多见。它和痛风一样，属于代谢性骨关节病，是目前发病率仅次于痛风的晶体性关节炎。二水焦磷酸钙结晶沉积的机制目前仍不详，所有大关节软骨、肌腱、纤维组织、关节囊和滑膜均可发生钙盐沉着。急性发作时可以和痛风性关节炎一样表现为一个或多个关节突然发作性疼痛，伴有关节红、肿、热、痛，l～2日达到高峰，好发于膝关节等大关节，多数患者可反复发作，但血尿酸正常，因此称为“假性痛风”。另外，有1/4的假性痛风患者合并有高尿酸血症，少数患者合并痛风，因此在诊断及治疗中需予以注意。

9.高尿酸血症与痛风的关系　体液中的尿酸，98%以钠盐的形式存在，在37℃、pH为7.4的生理条件下，尿酸的最大溶解度为380µmol/L（6.4mg/dl）。血清中尿酸浓度取决于尿酸生成和排泄之间的平衡，实验室检查血尿酸正常值的范围为149～416µmol/L。当血液中尿酸钠的浓度高于416µmol/L（约7.0mg/dl）即为高尿酸血症。因为就尿酸在血液中的溶解度而言，416µmol/L已达到了血尿酸的超饱和状态，极易在组织内沉积而造成痛风。

摄入高嘌呤食物、饮酒、剧烈运动时、创伤等可有一过性血尿酸的升高，因此在通常饮食下，1～2周内重复测定2～3次，若持续超过416µmol/L（约7.0mg/dl）方能诊断为高尿酸血症。

当尿酸钠在血液中达到超饱和状态时，尿酸盐就容易以结晶形式析出，尤其在某些条件的诱发下，如局部受凉、劳累、酗酒、饮食不节时，尿酸盐结晶可趋化白细胞，再通过一系列复杂的过程，引发炎症反应，出现痛风性关节炎。因此高尿酸血症是痛风性关节炎最重要的生化基础，高尿酸血症患者不一定出现痛风性关节炎，但痛风性关节炎患者一定有高尿酸血症。

（三）血尿酸水平与痛风性关节炎的关系

在通常情况下，血尿酸水平越高越易引起痛风性关节炎的发作，而且血尿酸越高，关节红、肿、热、痛的炎症表现也越严重，活动受限的程度也越明显，而且发热、头痛、周身酸痛等全身症状也更加突出。个别痛风患者由于血尿酸水平明显升高，可引起急性肾功能不全，甚至死亡。所以，血尿酸水平明显升高，不但可使关节炎的损害程度加重，而且可能引起全身状况的恶化。因此，对血尿酸水平极度升高的患者，应当采取有力的措施，尽快将血尿酸降至正常。当痛风性关节炎发作时测定患者的血尿酸值，发现大多数均超过正常，据相关资料统计，超过420µmol/L的可以占到70%～80%，最高的甚至可以达到1190µmol/L以上。随着关节炎发作的控制与恢复，血尿酸值也逐渐下降到接近正常或完全正常。当然，在临床上也有部分例外情况也是应当注意到的，即有些痛风患者关节炎发作虽然较重，但血尿酸值升高不明显或仅轻度升高；有的患者关节炎发作并不十分严重，但血尿酸水平却明显升高。这又是为什么呢？这主要与血液中尿酸存在形式存在游离型和结合型两种形式有关，这在前文中已经提及，此处不复赘述。因此，从目前临床实际来看，并不一定血尿酸水平越高，越易引起痛风性关节炎发作，且发作程度越重，两者之间不呈完全的正相关性。有时甚至会出现发作期血尿酸水平不高，但间歇期血尿酸值却升高。但总体来说，积极控制高尿酸血症，使血尿酸保持在正常范围内，是防止痛风性关节炎发作的最根本措施。

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诊断痛风最主要的指标

诊断痛风最主要的实验室指标是血尿酸的测定。因为高尿酸血症是痛风性关节炎最重要的生化基础，血尿酸升高是诊断痛风的必要条件，也是最直接的实验室检查证据。

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检测血尿酸的注意事项

检测血尿酸的目的是为了明确对痛风的诊断及血尿酸浓度控制情况，对于治疗有非常重要的指导作用，因此要求检测数据尽量准确。为此在测定血尿酸时要注意下列事项：

1.患者在检测前1天应避免高嘌呤饮食，并禁止饮酒。

2.患者应在检测前1天晚8时后避免进食，在清晨空腹状态下抽血送检。

3.抽血前应避免剧烈运动，否则可使血尿酸升高。

4.抽血前5天应停用一些对尿酸排泄有影响的药物，例如阿司匹林、保泰松、利尿药、胰岛素、青霉素、左旋多巴、维生素B1、维生素B12、乙胺丁醇、烟草酸等。

5.尿酸浓度可有波动，故一次血尿酸的测定结果有时并非十分可靠，此时需进行多次检测。

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痛风患者的子女及直系亲属也应检查血尿酸吗

痛风的病因与遗传有关，因此所有痛风患者的子女及直系亲属（即有血缘关系的亲属），均应常规进行血尿酸检查。如果血尿酸值在正常范围内，以后应定期复查。尤其是步入中年以后较肥胖的男性，更应重视定期复查血尿酸。如果已经发现血尿酸值超过正常，而且排除了外界因素的干扰，又无任何临床症状，则应视为高尿酸血症，即痛风的前驱阶段，应立即采取有效的防治措施，使血尿酸长期维持在正常范围之内，这样就可有效地防止由高尿酸血症发展为痛风。所以，有痛风家族史的人，应当充分认识血尿酸检查的重要性。