公医改革进入最艰难环节
公立医院改革（公医改革）国家试点城市公布之后，各地省级的试点城市和医院也在制定中。最近，领导也分配任务给我，由我牵头，在国家的《公立医院改革试点指导意见》的基础上，根据广东的情况草拟广东的实施细则。这个任务可谓艰巨，因为最终必须有一个切实可行的能够操作的方案。
增强公立医院公益性被视作这轮改革的核心议题。根据新方案，公立医院将逐步取消药品加成，增设药师服务费，并调整部分技术服务收费来弥补收入缺口。所以，大家在补偿措施上尽力做到医生和患者的利益都得到尊重，也体现广东的特色和能力。
钟南山院士非常关注社区医疗的发展，他认为，新方案的一个“败笔”就是没有将社区医疗纳入考虑，他认为在考核公立医院改革试点成败时，其中最重要的一条指标就是应该看其所挂钩区域的社区医疗水平，这才是解决公立医院公益性问题的关键所在。
我多次呐喊，在取消以药养医后，倘若没有合理的补偿机制，可能会加剧医院的医疗设备竞赛，以致医院依靠大检查、过度治疗来维系生存。因此公立医院已经处于市场的大环境，没有政府的干预，医院只能在市场上拼搏！
钟南山院士并不认为逐步取消药品加成、增设药师服务费、调整部分技术服务收费的办法具有改革性、能减少老百姓负担。他认为，药师服务费应该包含在诊费中或者说医疗人员的技术服务收费中，单列出来后，会极难操作，药师服务费应该定百分之几？这个没法说。过去药品加成有它非常不合理的地方，开的药越贵，医院的药物加成越多。但是药师服务费的合理定价也非常困难，是医生开多点药服务费就多一些，还是开少点药服务费会多一些？是以医生年资界定还是如何？很难界定。
他说，比如我现在主要看一些疑难病，开一个处方，差不多需要思考半个钟头，这跟一般门诊看一个感冒开一个处方，技术含量怎么比？再比如如果医保报销的费用要求一个处方不能超过多少钱，有些医生可能给病患开多个处方。搞不好这样比要取消那15%药品加成费用更贵，很容易换汤不换药。
我认为钟院士所说的非常正确和实在，现在一提到增加收费，公众肯定是反对的，总认为是一种变相的以药养医的改革。
关于药师服务费，我多篇文章阐述：本来药师服务费的增加是必然的，也是合理的，但这不应该作为取消以药养医后弥补医院收入缺口的新手段，不应该放在这个时机提这个概念。我个人建议药师服务费政府应该直接补医院，而不是直接补需方，这项费用应该由政府来支付，而不应该向病人直接收取。
不过从新方案来看，政府不愿意这样做，不愿意将药师服务费直接补偿给医院，而是选择把矛盾转嫁给医院，这会增加医患矛盾。这个改革可能一开始就遭遇麻烦。
其实大家在讨论医院目前存在的问题时总喜欢说是机制造成的，那机制最后的问题是不是投入的问题呢？一定是！汪洋书记在分析有些医院有没有良心时也提到机制的问题，殊不知，目前医院在政府投入不足甚至没有投入的情况下，在市场中苦苦挣扎着，受罪着，良心也不断地在接受拷问。（一位医生网友心声）
现在提出逐步取消“以药养医”，关键是政府的决心和能力。粗略估计，全国取消药品加成的收入缺口会使公立医院减收2000多亿，药师服务费如果按照每个处方20元估算，一年总额也不会超过300亿，账目上仍然不平衡。如果考虑上技术服务费以及财政投入增加，能否完全弥补收入缺口？(www.xing528.com)
钟南山认为，这种估算操作性很差。医疗的东西很难量化其价值，究竟怎么才算合理定价还说不清楚。医院公益性增加，关键并非在于减少药品加成，这一加成取消以后，医院根本没法弥补这个缺口，只能靠提高技术服务费。降低药价、提高诊费，究竟能不能减轻患者的负担？这中间不能画等号，这个问题的要害在于，医生的收入对药的依赖越少，现实的利益驱动越少，他就越可能去合理用药，能从医疗的需要和伦理上去用药。
现在药费通常占整个看病费用的40%～50%，因为医院靠这个生存，如果能提高手术等其他技术服务费，那么医院对药的依赖就会少很多，而医院经营中对药的依赖越少，就越利于推动医生合理用药。
我认为，不是没有可能的。这要看政府的补偿力度。现在的问题是这些钱究竟谁来支付？是病人是政府还是医保？如果单纯以价论价，医院的技术服务收费肯定是会增加的，这是多重因素决定的，包括人口的老龄化、新技术运用等。但是医改要做什么？要使病人的负担越来越轻。这有两条曲线，一条是向上走的价格上涨的曲线，一条是向下走的病人支付费用的曲线，这中间的缺口就应该由财政来兜底。
这次公立医院16个试点改革，估计会主要依赖地方财政。现在的方案中都没有提到具体的财政投入，中央没有提出一个刚性的指标给地方，比如公立医院的改革投入应该占地方财政预算的百分之多少，这就使得地方随意性很大，所以中央也说了，这次医改试点给了很大的空间和弹性给地方，让地方自己去尝试。
现在各级财政对医疗卫生的投入机制如何？本来我是希望新医改能够促成现行补贴机制有很大改变，但是看了方案以后，我觉得情况不乐观。其实现行很多操作很不合理，比如广东省的医院搞对口扶贫，估算的扶贫经费要2000多万，但是最后财政落实下来的只有20多万。政府不投入，使得医院只能往患者口袋里掏钱。
有人说医改改来改去就落在体制改革，其他问题很少涉及，比如各级财政该怎么协调？一个省要做到医疗卫生均等化，责任应该是省政府，这要省一级的资金调拨和转移支付来维持，不然怎么实现均等化？
关于基本药物制度，我们认为它是非常好的一种制度，但是真实行起来却令人有点担忧。钟南山也认为，基本药物制度对病人有利，不过医院并没有多少积极性去推进，必须要有一套补贴机制，促进医院有动力来推进。
有的专家说“基本药物制度”基本进入困境。我认为最主要的还是一个补偿的问题，补偿不清晰导致政策很难去推行，到最后还是一个钱的问题。现在一说政府补贴，很多专家都说不是钱的问题，说是机制问题，其实最后还是钱的问题，是谁出钱的问题。
公立医院改革要解决的是公益性和医生的积极性问题。这都需要通过政府干预来实现，一个是投入，一个是对医疗行为的干预，保障医务人员的收入，不然难以保障他们的积极性。
这里涉及医务人员的激励机制问题。基本工资和绩效工资的比例应该如何？绩效又是什么标准，怎么评估？稍微处理不好，又会走回趋利模式。现在公立医院医生薪酬中基本工资与绩效工资比例大致是3∶7，那医生所有治疗行为，就都会与营利挂钩，如果不开处方、不做检查，医生的奖金从何而来？如果能把这个薪酬结构颠倒过来，比例调整为7∶3，那医生可能更能从专业的角度，去认真研究一套治疗方案，采取比较合理的治疗方法。
关于支付制度。现在我们是按项目计费，导致医院没有条件也要创造条件上项目，比如没有PCR的要设法上PCR，没有CT的要买CT，更多项目就来了，三甲医院要买，二甲医院也要买。形成一场医疗设备竞赛，这也导致医院两极分化越来越严重，越往下的医院，越惨淡经营，因为没有赚钱的机器。需要考虑的是，取消以药养医以后，政府如果不及时补偿，医院肯定会靠大检查、过度治疗来维持生存。高州经验也说明：没有设备就不可能有高州的发展，从另外一个角度讲，设备，尤其是高端设备是目前医院生存和发展的根基。也就是说在政府补偿不到位的情况下，高州医院不可能在各地移植！如果可以移植，将是一场更加激烈的“军备竞赛”，竞赛的结果表面上好像单价下降了，其实整体费用是上升的。
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