慢性毒性肝炎抗病毒治疗

慢性病毒性肝炎抗病毒治疗

一、抗病毒治疗的适应证和药物

慢性乙肝和丙肝抗病毒治疗的适应证和药物见表3-4。

表3-4　慢性乙肝和丙肝抗病毒治疗的适应证和药物

续表

二、慢性乙肝的抗病毒治疗［干扰素类或核苷（酸）类］

1.干扰素类

干扰素类包括普通IFNα（2a、2b及1b）和聚乙二醇IFNα（2a和2b）［即PEG IFNα（2a和2b）］。

（1）禁忌证：①绝对禁忌证：妊娠、精神病病史（尤其抑郁症）、未控制的癫痫、未戒掉的酗酒或吸毒、未控制的自身免疫性疾病、失代偿肝硬化及有症状的心脏疾病；②相对禁忌证：未控制的糖尿病、高血压、甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、抑郁症病史、治疗前中性粒细胞＜1.0×10⁹/L或血小板＜50×10⁹/L、总胆红素＞51μmol/L。

（2）应用干扰素前应检查以下项目：①肝、肾功能；②血、尿常规，血糖及甲状腺功能；③病毒指标：HBsAg、HBeAg、抗HBe及HBV-DNA；④自身抗体；⑤心电图；⑥尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）测定，以排除妊娠。

（3）干扰素应用方法：

◆　HBeAg（＋）慢性乙肝患者：①普通IFNα：（3～5）×10⁶ U，皮下注射，每周3次（或qod）×6个月。②PEG IFNα-2a：180μg，皮下注射，每周1次×1年。③PEG IFNα-2b：1～1.5μg/kg体重，皮下注射，每周1次×1年。

◆　HBeAg（－）慢性乙肝患者：①普通IFNα：（3～5）×10⁶ U，皮下注射，每周3次（或qod）×1年。②PEG IFNα-2a：180μg，皮下注射，每周1次×1年。

（4）干扰素反应及处理：①发热、肌痛、头痛、乏力等流感样反应：给予解热镇痛药。②外周血细胞减少或伴血小板减少：如中性粒细胞绝对值≤0.75×10⁹/L和（或）血小板计数＜50×10⁹/L，则减少IFNα剂量；如中性粒细胞绝对值≤0.5×10⁹/L和（或）血小板计数＜30×10⁹/L，停药！对症治疗可选粒细胞集落刺激因子（granulocyte colonystimulating factor，G-CSF）或粒细胞巨噬细胞刺激因子（granulocyte-macrophage colony-stimulating factor，GMCSF）。③精神异常：及时停用IFNα。④自身免疫性疾病：应停药，并征求内分泌科或风湿病科的治疗意见。⑤对间质性肾炎、肾病综合征、肾衰竭、心律失常、缺血性心脏病、视网膜病变、听力下降及间质性肺炎等不良反应：应停用IFNα治疗，并积极治疗上述反应性疾病。

2.核苷（酸）类

核苷（酸）类药物包括拉米夫定（lamivudine）、阿德福韦酯（adefovir dipivoxil）、恩替卡韦（entecavir）、替比夫定（telbivudine）及替诺福韦酯（tenofovir disoproxil fumarate）等。

（1）核苷（酸）类药物应用的注意点：注意少见、罕见的不良反应（如肾功能不全、肌炎、横纹肌溶解及乳酸酸中毒等），故治疗前应检测血清肌酐、肌酸激酶及血常规。对治疗中出现血肌酐、肌酸激酶或乳酸脱氢酶明显增高、全身情况差、明显肌痛及肌无力者，更应加强观察。

（2）核苷（酸）类药物的应用：

◆　HBeAg（＋）慢性乙肝患者：①拉米夫定：100mg qd；如HBV-DNA低于检测限，ALT复常，HBeAg转换后，再巩固1年；每间隔6个月检查2次，如以上检查结果仍保持不变，总疗程至少2年，可考虑停药，但延长疗程可减少复发。②阿德福韦酯：10mg qd，疗程同①。③恩替卡韦：0.5mg qd，疗程同①。④替比夫定：600mg qd，疗程同①。

◆　HBeAg（－）慢性乙肝患者：基本药物和疗程可参考HBeAg阳性者，但疗程宜更长。

◆　乙肝肝硬化患者：①代偿期：HBV-DNA≥10⁴拷贝/mL的HBeAg（＋）者，HBV-DNA≥10³拷贝/mL的HBeAg（－）者，不论ALT是否升高，均应选用耐药发生率低的核苷（酸）类药物抗病毒治疗。②失代偿期：不论A LT或AST是否升高，一旦检出HBV-DNA，在知情同意后，即应选用耐药率低的核苷（酸）类药物抗病毒治疗，并不可随意停药。(www.xing528.com)

（3）对核苷（酸）类药物耐药的救援治疗：

◆　对核苷（酸）类药物耐药的救援治疗见表3-5。

表3-5　核苷（酸）类药物耐药的救援治疗

◆　有人认为对核苷（酸）类耐药者可改用或加用干扰素，但应避免替比夫定与PEG IFN联用，否则导致神经肌肉病变。

◆　核苷（酸）类药物导致HBV耐药突变发生顺序依次为：拉米夫定（LAM）＞恩曲他滨（FTC）＞替比夫定（LdT）＞阿德福韦酯（ADV）＞恩替卡韦（ETV）＞替诺福韦酯（TDF）。单个突变位点可造成多药失效，如M204I突变可使LAM、FTC、LdT失效；多个基因位点突变能降低另一个药物活性，如180M＋M204V＋T250V联合突变后，则ETV失效。另如LAM耐药突变后，FTC及LdT失效，ETV有效性下降，少数则使ADV抗病毒活性下降。

三、慢性丙肝的抗病毒治疗

1.慢性丙肝分型治疗

慢性丙肝分型治疗见表3-6。

表3-6　慢性丙肝分型治疗

2.丙肝肝硬化

（1）代偿期：严密观察下抗病毒治疗。

（2）失代偿期：多数难以耐受IFNα不良反应。

3.利巴韦林禁忌证

（1）绝对禁忌证：妊娠、心脏病、肾功能不全及血红蛋白病。

（2）相对禁忌证：高血压、冠心病及血红蛋白＜100g/L。

参考文献

1.慢性乙型肝炎防治指南.中华临床感染病杂志，2011，1：1-13.

2.中华医学会.临床诊疗指南（传染病分册）.北京：人民卫生出版社，2006.

3.卢洪洲等.临床感染疾病治疗学.上海：上海交通大学出版社，2011.