与心理因素相关的生理障碍及诊断

第二节　与心理因素相关的生理障碍及诊断

心理因素相关生理障碍亦称伴有生理紊乱和躯体因素的行为综合征，是指一组与心理社会因素有关的以进食、睡眠及性行为异常为主的心理功能性障碍。

一、进食障碍的诊断

进食障碍是一组以进食行为异常为主的精神障碍，主要包括神经性厌食、神经性贪食和神经性呕吐。

（一）神经性厌食症的诊断

神经性厌食症是一种多见于青少年女性的进食行为异常，特征为故意限制饮食，为使体重降至明显低于正常的标准，而采取过度运动、引吐、导泻等方法以减轻体重。常有过分担心发胖，甚至已经明显消瘦仍自认为太胖，即使医生进行解释也无效。部分病人可以用胃胀不适，食欲下降等理由来解释其限制饮食。病人常伴有营养不良、代谢和内分泌紊乱，女性可出现闭经，男性可有性功能减退，青春期前的病人性器官呈幼稚型。有的病人可有间歇发作的暴饮暴食。本症并非躯体疾病所致的体重减轻，病人节食也不是其他精神障碍的继发症状。

1．临床表现和诊断

（1）明显的体重减轻比正常平均体重减轻15%以上，或者Quetelet体重指数为17．5或更低，或在青春期前不能达到所期望的躯体增长标准，并有发育延迟或停止现象。

（2）自己故意造成体重减轻，至少有下列1项：①回避“导致发胖的食物”。②自我诱发呕吐。③自我引发排便。④过度运动。⑤用厌食剂或利尿剂等。

（3）常可有病理性怕胖。指一种持续存在的异乎寻常地害怕发胖的超价观念，并且病人给自己制定一个过低的体重界限，这个界值远远低于其病前医生认为是适度的或健康的体重。

（4）常可有下丘脑－垂体－性腺轴的广泛内分泌紊乱。女性表现为闭经（停经至少已3个连续月经周期，但妇女如用激素替代治疗可出现持续阴道出血，最常见的是用避孕药），男性表现为性兴趣丧失或性功能低下。可有生长激素升高，皮质醇浓度上升，外周甲状腺素代谢异常及胰岛素分泌异常。

（5）症状至少已3个月。

（6）可有间歇发作的暴饮暴食（此时只诊断为神经性厌食）。

（7）排除躯体疾病所致的体重减轻（如脑瘤、肠道疾病或吸收不良综合征等）。

2．诊断中的注意事项

（1）正常体重期望值可用身高厘米数减105；或用Quetelet体重指数＝体重千克数／身高（米）数的平方进行评估。

（2）有时厌食症可继发为抑郁症或强迫症，导致诊断困难或在必要时需并列诊断。

（二）神经性贪食症的诊断

神经性贪食症是一种进食障碍，特征为反复发作和不可抗拒的摄食欲望及暴食行为，病人有担心发胖的恐惧心理，常采取引吐、导泻、禁食等方法以消除暴食引起发胖的极端措施。可与神经性厌食交替出现，两者具有相似的病理心理机制及性别、年龄分布。多数病人是神经性厌食症的延续者，发病年龄较神经性厌食晚。本症并非神经系统器质性病变所致的暴食，也不是癫、精神分裂症等精神障碍继发的暴食。

临床表现和诊断：

1．存在一种持续的难以控制的进食和渴求食物的优势观念，并且病人屈从于短时间内摄入大量食物的贪食发作。

2．至少用下列一种方法抵消食物的发胖作用。

（1）自我诱发呕吐。

（2）滥用泻药。

（3）间歇禁食。

（4）使用厌食剂、甲状腺素类制剂或利尿药。如果是糖尿病人，可能会放弃胰岛素治疗。

3．常有病理性怕胖。

4．常有神经性厌食既往史，二者间隔数月至数年不等。

5．发作性暴食至少每周2次，持续3个月。

6．排除神经系统器质性病变所致的暴食，及癫精神分裂症等精神障碍继发的暴食。

有时本症可继发于抑郁症，导致诊断困难或在必要时需并列诊断。

（三）神经性呕吐的诊断

神经性呕吐指一组以自发或故意诱发反复呕吐为特征的心理障碍，呕吐物为刚吃进的食物。不伴有其他的明显症状，呕吐常与心理社会因素有关，无器质性病变为基础，可有害怕发胖和减轻体重的想法，但体重无明显减轻。

临床表现和诊断：

1．自发的或故意诱发的反复发生于进食后的呕吐，呕吐物为刚吃进的食物。

2．体重减轻不显著（体重保持在正常平均体重值的80%以上）。

3．可有害怕发胖或减轻体重的想法。

4．这种呕吐几乎每天发生，并至少已持续1个月。

5．排除躯体疾病导致的呕吐，以及癔症或神经症等。

二、非器质性睡眠障碍的诊断

由各种心理社会因素引起的非器质性睡眠与觉醒障碍称为非器质性睡眠障碍，包括失眠症、嗜睡症和某些发作性睡眠异常情况，如睡行症、夜惊、梦魇等。

（一）非器质性失眠症的诊断

非器质性失眠症简称失眠症，是一种以失眠为主的睡眠质量不满意状态，其他症状均继发于失眠，包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后有不适感、疲乏或白天困倦。失眠引起失眠者焦虑、抑郁或恐惧心理，并导致精神活动效率下降，妨碍其社会功能。

失眠多见于妇女、老年人及心理功能紊乱和社会经济状况差的群体。失眠的严重程度并不决定于睡眠实际时间的长短，而主要在于患者对睡眠时间长短的关注程度和态度，有的人睡眠时间不少，但对自己的睡眠质量经常感到痛苦。如果一个人反复失眠，他就会对失眠越来越恐惧并过分关注其后果，从而出现恶性循环。

失眠症的主要症状为失眠及失眠后的继发症状，主要包括难以入睡、睡眠不深、多梦、维持睡眠困难、早醒或醒后不易再睡、醒后不适感或白天困倦等。失眠者常会描述就寝时的感觉，感到紧张、焦虑、担心或抑郁，思维混乱而无法入睡，他们常过多地考虑如何得到充足的睡眠，有对极度关注失眠结果的优势观念，甚至丧失睡眠感，醒后常感到身心交瘁，白天感到焦虑、抑郁、易激惹和对自身的过分关注。关注失眠和失眠结果的优势观念，不仅使失眠症状加重，而且对失眠的结果更敏感更苦恼，于是对失眠更担心、更恐惧。

失眠的诊断还应注意以下条件：病程至少每周发生3次，持续已1个月，还要排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠，如果失眠是某种躯体疾病或精神障碍（如神经衰弱）症状的一个组成部分，则不另诊断为失眠症。睡眠质量不满意引起明显的苦恼，并影响社会及职业功能，也是诊断失眠症的必备条件。

（二）嗜睡症的诊断

嗜睡症亦称非器质性嗜睡症。嗜睡症是指在不存在睡眠量不足的情况下出现白天睡眠过度及睡眠发作，或醒来时达到完全觉醒状态的过渡时间延长的一种情况。嗜睡症的原因较多，包括心理社会因素、精神障碍及躯体器质性疾病等。非器质性嗜睡症是指不与任何器质性疾病相联系的嗜睡症，其发生原因常与社会心理因素有关。

1．临床表现和诊断　本症主要表现为白昼睡眠时间过长，醒转时要想达到完全的觉醒状态非常困难，醒转后常有短暂意识模糊、呼吸及心率增快，常可伴有抑郁情绪。部分患者可有白天睡眠发作。上述情况的发生并非由于睡眠时间不足引起，病人常为此感到苦恼。白天的睡眠发作具有类似发作性睡眠的表现，但其发作次数少，无猝倒睡瘫及幻觉等附加症状，发作前多有难以控制的困倦感。患者通过自己的努力常能阻止睡眠发作，一旦入睡便持续较长时间的睡眠。脑电图检查为正常睡眠波型。部分病人有家族遗传倾向。

2．诊断依据

（1）白天睡眠过多或睡眠发作，且不能以睡眠时间不足来解释或清醒时达到完全觉醒状态的过渡时间延长。

（2）每日出现睡眠紊乱且持续超过1个月以上或反复的短暂发作，症状引起明显的苦恼或影响了社会职业功能。

（3）缺乏发作性睡病的附加症状或睡眠呼吸暂停的临床证明。

（4）不是由任何器质性疾病所引起，也不是某种精神障碍的组成部分。

（三）睡眠－觉醒节律障碍的诊断

睡眠－觉醒节律障碍亦称非器质性睡眠－觉醒节律障碍，指睡眠－觉醒节律与所要求的不符，导致对睡眠质量的持续不满状况，病人对此有忧虑或恐惧心理，并引起精神活动效率下降，妨碍社会功能。本症不是任何一种躯体疾病或精神障碍症状的一部分。如果睡眠－觉醒节律障碍是某种躯体疾病或精神障碍（如抑郁症等）症状的一个组成部分，则不单独诊断为睡眠－觉醒节律障碍。

1．临床表现和诊断　本症的主要表现是睡眠程序紊乱，临床上常分为以下几种类型。

（1）睡眠时间提前型：是指由于睡眠时间明显提前，属于极端的早睡早起型，本型较为少见，多不引起社会性障碍。

（2）睡眠时间延迟型：是指睡眠明显延迟，入睡困难。其主要特征是：

1）在常规最理想的时间内（尤其是凌晨2点以前）难以入睡。

2）能够在晚一些时候入睡，并可维持正常长度的睡眠，而后自然入睡。

3）该状态持续6个月以上，多数达数年之久。

（3）非24小时睡眠觉醒综合征：指睡眠周期超过24小时，与外界节律产生每天不超过2小时的差别。

（4）紊乱型：是由于睡眠时间变化不定，使每天不存在完整的主要睡眠时间。

（5）频繁改变型：是指睡眠时间的频繁改变，如反复的昼夜轮班等。

2．诊断依据

（1）个体的昼夜节律与特定社会中的正常情况及同一文化环境中为大多数人所认可的昼夜节律不同步。

（2）在应该睡眠时失眠，在应该清醒时嗜睡，这种情况几乎天天发生并持续1个月以上，或在短时间内反复出现。

（3）睡眠的质量及时序的不满意状态使患者深感苦恼或影响了社会职业功能。

（4）排除躯体疾病和精神障碍导致的继发性睡眠－觉醒障碍。

（四）睡行症的诊断

睡行症指一种在睡眠过程中尚未清醒而起床在室内或户外行走，或做一些简单活动的睡眠和清醒的混合状态。患者一般不说话，询问也不回答，多能自动回到床上继续睡觉。通常出现在睡眠的前1／3段的深睡期，不论是即刻苏醒或次日醒来均不能回忆，多见于儿童少年。本症没有痴呆或癔症的证据，可与癫

并存，但应与癫发作鉴别。

临床表现和诊断：

1．反复发作的睡眠中起床行走。发作时，睡行者表情茫然、目光呆滞，对别人的招呼或干涉行为相对缺乏反应，要使病人清醒相当困难。(www.xing528.com)

2．发作后自动回到床上继续睡觉或躺在地上继续睡觉。

3．尽管在发作后的苏醒初期，可有短暂意识和定向障碍，但几分钟后，即可恢复常态，不论是即刻苏醒或次日醒来均完全遗忘。

4．在反复发作的睡眠中起床行走数分钟至半小时。

5．对日常生活和社会功能的影响不明显。

6．排除器质性疾病（如痴呆、癫等）导致的继发性睡眠－觉醒节律障碍，但可与癫并存，应与癫性发作鉴别，排除癔症。睡行症可与夜惊并存，此时应并列诊断。

（五）夜惊的诊断

夜惊指一种常见于幼儿的睡眠障碍，主要为睡眠中突然尖叫、哭喊，伴有惊恐表现和动作，以及心率增快、呼吸急促、出汗、瞳孔扩大等自主神经兴奋症状。通常在夜间睡眠后发作时的体验完全遗忘。诊断本症应排除热性惊厥和癫发作。

临床表现和诊断：

1．反复发作，在一声惊恐性尖叫后从睡眠中醒来，不能与环境保持适当接触，并伴有强烈的焦虑、躯体运动及自主神经功能亢进（如心动过速、呼吸急促及出汗等），约持续1～10分钟，通常发生在睡眠初1／3阶段。

2．对别人试图干涉夜惊发作的活动相对缺乏反应，经干涉后几乎总是出现至少几分钟的定向障碍和持续动作。

3．事后遗忘，即使能回忆，也极有限。

4．排除器质性疾病（如痴呆、脑瘤、癫等）导致的继发性夜惊发作，也需排除热性惊厥。

睡行症可与夜惊并存，此时应并列诊断。

（六）梦魇的诊断

在睡眠中被噩梦突然惊醒，对梦境中的恐惧内容能清晰回忆，并心有余悸。通常在夜间睡眠的后期发作。

临床表现和诊断：

1．从夜间睡眠或午睡中惊醒，并能清晰和详细地回忆强烈恐惧的梦境，这些梦境通常危及生存、安全或自尊。一般发生于睡眠的后半夜。

2．一旦从恐惧的梦境中惊醒，病人能迅速恢复定向和完全苏醒。

3．病人感到非常痛苦。

4．非源于器质性疾病、精神障碍和西药依赖。

三、非器质性性功能障碍的诊断

性功能障碍（sexua ysfunction）是指个体不能参与其所期望的性关系，不能进行自己所希望的性活动，可以是性兴趣缺乏，快感缺乏，不能产生有效的性行为所必需的心理反应（如勃起）或不能控制或体验到高潮。

在形形色色的性问题中，非器质性的性功能障碍十分常见，据马斯特（Masters）和琼森（Johnson，1970）报道，已婚夫妇中的50%有过这样或那样的性功能障碍。性功能障碍男女都可发生，男性可有性欲改变、阳痿、射精障碍等，女性同样可有性欲改变、性乐高潮缺乏、阴道痉挛、性交疼痛等性功能障碍。

（一）性功能障碍的诊断条件

凡符合以下要求，均可确定为性功能障碍。

（1）成年人不能正常进行自己所希望的性活动。

（2）持续时间3个月以上。

（3）对日常生活或社会功能有所影响。

（4）不是由于器质性疾病、药物、酒精及衰老所致的性功能障碍，也不是其他精神障碍症状的一部分，也不是性心理障碍。

（5）可以存在一种以上的性功能障碍。

（二）各种性功能障碍的诊断

1．性欲减退　性欲（sexua esire）由性感激发，受性驱力策动，企求与性对象完成身心结合的一种欲望。性欲减退（hypoactiv exua esir isorder）指性欲的强度和频度均明显低于常人，或者可以说，是成年人持续存在性兴趣和性活动的降低，甚至丧失的一种性功能障碍。常用性交频度间接予以衡量。凡性交频度明显低于常人性交频度的平均范围时，即可认为是性欲减退。

CCMD－3所列性欲减退的诊断标准有：

（1）符合非器质性性功能障碍的诊断标准。

（2）性欲减低、甚至丧失，表现为性欲望、性爱好及有关的性思考或性幻想缺乏。

（3）症状至少持续3个月。

2．阳痿　阳痿亦称非器质性生殖器反应不良。指成年男性有性欲，但难以产生或维持满意的性交所需要的阴茎勃起，如性交时阴茎不能勃起或勃起不充分，或历时短暂，以致不能插入阴道，无法完成正常性交。

但在手淫时、睡梦中或早晨醒来时可以勃起。

临床表现和诊断：

（1）性交时不能产生阴道性交所需要的充分勃起，或仅能部分勃起，但不充分，不足以完成性交。

（2）在做爱初期（阴道性交前），可充分勃起，但要性交时或射精前勃起消失或减退。

（3）根本不产生阴茎的膨胀。

（4）从未有过性交所需的充分勃起。

（5）仅在没有考虑性交时，产生过勃起。考虑性交时，反而不再勃起。

（6）存在性交时紧张、焦虑和自责情绪。

（7）男性符合非器质性性功能障碍的诊断标准，必须充分排除器质性原因后，方可确立阳痿诊断。

3．冷阴　冷阴亦称非器质性生殖器反应不良，它是性兴奋障碍在女性中的具体表现。是指成年女性有性欲，但难以产生或维持满意的性交所需要的性交时生殖器的适当反应，以致性交时阴茎不能舒适顺利地插入阴道，并在其中自由抽动，以完成性交。

临床表现和诊断：

（1）在所有性交场合，都没有阴道湿润和生殖器的良好反应，如阴唇缺乏适当的膨胀。

（2）在做爱初期（阴道性交前）有阴道湿润但不能持续到能使阴茎顺利而又舒适地插入，更不能维持性交活动。

（3）某些情况下可产生正常的阴道湿润，如和某个性伙伴，或手淫过程中，或并不打算进行性交时。

（4）符合非器质性性功能障碍的诊断标准，确无其他原因者。

4．性乐高潮障碍　性乐高潮障碍（orgasmi ysfunction）是指男性在性交时不射精或射精延迟，难以达到性乐高潮；女性在性交时缺乏性乐高潮体验，女性约有6%～17%没有性高潮体验。

临床表现和诊断：

（1）从未体验过性乐高潮，或只有一段性交反应相对正常，然后发生性乐高潮障碍，前者为原发性，后者为继发性。

（2）普遍性性乐高潮障碍，和任何性伙伴在一起，在所有的性活动中都体验不到性乐高潮。

（3）男性有境遇性性乐高潮障碍，或者性乐高潮仅发生于睡眠中，而不发生于清醒状态；或者是与性伙伴在一起时从无性乐高潮；或者是与性伙伴在一起时也会出现性乐高潮，但不是阴茎在进入或保持在阴道内的时候。

（4）女性在某些情况下可有性乐高潮，但明显减少。

（5）符合非器质性性功能障碍的诊断标准。

5．早泄　早泄指持续地发生性交时射精过早导致性交不满意，或阴茎未插入阴道时就射精，继发于勃起障碍者诊断为阳痿。

临床表现和诊断：

（1）不能推迟射精以充分享受做爱，并至少有下列1项。①射精发生在进入阴道前或刚刚进入阴道后。②在阴茎尚未充分勃起进入阴道的情况下射精。

（2）并非因性行为节制，继发阳痿或早泄。

（3）符合非器质性性功能障碍的诊断标准。

6．阴道痉挛　阴道痉挛指性交时阴道肌肉强烈收缩，致使阴茎插入困难或引起疼痛。

诊断标准：

（1）符合非器质性性功能障碍的诊断标准。

（2）阴道周围肌群的痉挛阻止了阴茎进入阴道或使进入不舒服，至少有下列1项：①原发性阴道痉挛，指从未有过正常反应。②继发性阴道痉挛，指一段性活动的反应相对正常，然后发生阴道痉挛；当不进行阴道性交时，可产生正常的性反应；对任何性接触的企图都恐惧，并力图避免阴道性交。

7．性交疼痛　非器质性性交疼痛是指性交引起男性或女性生殖器疼痛。这种情况不是由于局部病变引起，也不是阴道干燥或阴道痉挛引起。

诊断标准：

（1）男性在性活动过程中感到疼痛或不舒服。

（2）女性在阴道性交的全过程或在阴茎插入很深时发生的疼痛，不能归因于阴道痉挛或阴道湿润差。

（3）符合非器质性性功能障碍的诊断标准。

器质性病变所致的性交疼痛应根据原发疾病分类。