妇产科查房实录：停经36天，5天少量阴道流血病例

【病历摘要】

患者女性，23岁，G2P0A1，因“停经36天，少量阴道流血5天”于2005年9月30日入院。患者平素月经规则，周期28～30天，经期4～5天，量中，LMP　2005年8月25日，自9月26日起无明显诱因出现阴道流血至今，量少，暗红色，无腹痛，未见妊娠物排出。今来我院就诊，尿妊娠试验阳性，阴道B超示：子宫内膜增厚（12mm），宫腔内未见孕囊，盆腔未见异常包块。以“停经、阴道流血查因：异位妊娠？先兆流产”？收入院。

体格检查　T　37℃，P　80次／分，R　20次／分，BP（100／70mmHg）。头颅五官无异常，心率80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，双肺呼吸音清。腹软，肝脾肋下未触及，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，黏膜光滑，见少量暗红色分泌物，无异味。宫颈光滑，正常大小，无组织物堵塞，无触痛及抬举痛。宫体前位，饱满，活动好，无压痛。右附件区无压痛，未触及包块；左附件区轻压痛，增厚，未触及明显包块。

辅助检查　B超：盆腔未见异常包块，宫腔内未见孕囊，子宫内膜增厚（12mm）；尿妊娠试验阳性；血β－hCG　800U／L。

初步诊断　停经、阴道流血查因：①异位妊娠？②先兆流产？

【第一次查房】　（入院第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　该病例的病史特点为①生育年龄已婚女性，平时月经规则，现停经36天；②有少量阴道流血，无腹痛，未见组织物排出；③尿妊娠试验阳性，血β－hCG　800U／L，但宫内宫外均未见孕囊；④体检无内出血体征，妇检未扪及包块，左附件区有轻压痛和增厚。根据患者停经伴阴道流血，且hCG阳性，异位妊娠和先兆流产均有可能，但B超宫内宫外均未见孕囊，因此目前还很难鉴别，需继续完善检查并动态观察血hCG的变化，以明确诊断。

主治医师　宫外孕破裂出现多量腹腔内出血时，具有典型症状，临床诊断多无困难，而目前由于hCG测定的广泛应用，多数宫外孕可被早期发现，临床上这些晚期病例越来越少。对于早期未破裂型宫外孕，常无明显临床症状，其早期诊断主要靠血β－hCG和B超。正常宫内妊娠受精后第6天，滋养叶细胞分泌极少的βhCG，受精后第10天，自孕妇血清中可测出β－hCG，在受精的最初3周内，血β－hCG倍增时间为1．7天，4～10周为3天，孕10周血β－hCG达高峰，以后逐渐下降。异位妊娠时血β－hCG倍增时间可达3～8天，这是由于异位妊娠时输卵管肌层较薄、供血不良、合体滋养叶细胞合成hCG显著减少的结果。据报道，在有症状的异位妊娠者，间隔48小时β－hCG升高小于66%者占70%～90%，而在无症状者滋养叶细胞功能尚正常，β－hCG升高曲线与正常宫内妊娠相同者占64%，因此，并非所有正常妊娠与异位妊娠都能通过β－hCG的动态观察来区分。

教授　超声检查见到宫内孕囊是可靠的宫内妊娠征象，妊娠5周、6周、7周可存活的宫内孕囊发现率分别为76%，96%和98%。而异位妊娠时宫内无妊娠囊，附件区见妊娠囊结构，呈环状高回声结构，内为圆形液性暗区，根据妊娠周数内可有或无胚芽及胎心搏动。但部分异位妊娠患者宫腔内可形成假妊娠囊样改变，应注意与真正的宫内妊娠囊鉴别。真正的妊娠囊一般偏中央种植，埋于一侧子宫内膜中，外围有绒毛膜和蜕膜层，即“双环征”；而假妊娠囊常位于宫腔中央，即两侧子宫内膜间，外围仅有薄壁蜕膜，内无胎芽，且无“双环征”。

但是在妊娠早早期（停经4～6周）部分患者超声尚不能显示出妊娠囊，因此不能鉴别宫内孕与宫外孕，有人称这段时间为妊娠盲区。妊娠超声影像与孕妇血β－hCG水平相关，血清β－hCG达到某一水准，正常妊娠可在B超下显示。目前认为这个水准在1　000～2　000U／L，当血β－hCG＞1　500U／L时，91．5%的正常妊娠患者阴道超声下可见宫内妊娠囊，β－hCG＞2　000U／L时几乎全部可见。因此超声检查联合血β－hCG的测定对鉴别诊断更有意义。如血β－hCG＞1　500U／L而阴道超声宫腔内未见孕囊，宫外孕的可能性极大。而当血β－hCG低于1　000U／L时，即使宫腔内未见妊娠囊亦不能诊断为宫外孕，有可能是宫内早早孕。应动态检测。因此，对于此患者，由于其停经天数短，血β－hCG为800U／L，尚未达到超声诊断的阈值，尚不能做出鉴别，应暂观察，动态监测血β－hCG，1周后复查B超。在此期间应密切观察患者生命体征、阴道出血及腹痛情况，如果出现严重腹腔内出血则立即手术治疗。

【第二次查房】　（入院第7天）(www.xing528.com)

住院医师　患者昨日血β－hCG为2　100U／L，今复查阴道B超提示：宫内未见孕囊，左附件区见2．6cm×1．8cm的混合性包块，内见液暗区和卵黄囊，结合病史，诊断为左输卵管妊娠（未破裂型）。另外患者入院化验检查肝、肾功能、血常规均正常。请上级医师指导下一步处理。

主治医师　患者经过1周的观察，宫外孕诊断基本明确，其治疗方法有：期待治疗、药物保守治疗、手术治疗、中药治疗。①期待治疗：适应证为无临床症状或症状轻微；妊娠包块小于3cm；血βhCG小于200U／L，并持续下降。观察期间应密切注意临床表现、生命体征及血β－hCG和超声变化。②药物保守治疗：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。应具备以下条件：患者生命体征平稳，无明显腹腔内出血；输卵管妊娠包块小于或等于3．5～5cm；血β－hCG水平呈上升趋势；肝功能、红细胞（RBC）、白细胞（WBC）、血小板（PLT）正常；相对禁忌证为B超提示异位妊娠囊内有胎心搏动，血β－hCG大于4　000～6　000U／L。③手术治疗：包括开腹手术和腹腔镜手术。腹腔镜手术以其手术效果好、病人创伤小、术后恢复快、融诊断与治疗为一体等优点，在临床的应用越来越广泛。一般认为腹腔镜手术仅适合输卵管未破裂或输卵管已破裂但血流动力学尚稳定的病例。手术方式有根治性手术和保守性手术。根治性手术即患侧输卵管切除术，适用于无生育要求的患者，妊娠输卵管损坏严重无法修复者，间质部妊娠及血流动力学不稳定者，在手术同时要求绝育者。保守性手术适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。根据受精卵着床的部位及输卵管病变情况选择手术方式，若为伞部妊娠可行挤压，将妊娠物挤出；壶腹部妊娠行切开输卵管取胚术；峡部妊娠行病变节段切除及端端吻合。④中药治疗：根据中医的辨证论治，以活血化瘀、为治疗原则。如在甲氨蝶呤（MTX）治疗的基础上加用中药，能帮助腹腔内血块及妊娠产物的吸收，早日恢复输卵管通畅，提高宫内妊娠率。根据目前检查分析，该患者符合药物保守治疗的条件。药物治疗方案有多种，用何种方案较好，请教授指导。

教授　同意主治医师的分析，此患者可考虑应用药物保守治疗。目前所用的药物有甲氨蝶呤（MTX）、前列腺素、米非司酮、氯化钾、高渗葡萄糖及中药天花粉等。其中MTX是最常用、最有效的药物。MTX是一种叶酸拮抗药，使叶酸不能还原为四氢叶酸，最终抑制滋养叶细胞DNA的合成、细胞复制和细胞生长。MTX用于治疗滋养叶细胞疾病如侵蚀性葡萄胎和绒癌已有很长的历史，早在20世纪60年代MTX已用于治疗腹腔妊娠切除后残留的滋养叶细胞组织。1982年日本人首次使用MTX治疗异位妊娠。目前MTX治疗异位妊娠已有了比较成熟的经验。MTX药物治疗方案有单次用药和多次用药。最常用的是单次注射法，MTX　50mg／m2，单次肌内注射，用药后无需用四氢叶酸钙解毒。给药后4～7天hCG下降小于15%可重复给药1次（15%～20%患者需要）。另外常用的多次注射法为MTX　8天治疗方案，即第1，3，5，7天MTX　1mg／kg，肌内注射或静脉推注；第2，4，6，8天四氢叶酸钙0．1mg／kg，肌内注射。Barnhart等总结26篇文献报道结果，单次注射法和多次注射法的成功率分别为88%和96%，前者低于后者，不良反应发生率分别为29%和48%，前者少于后者。多次注射法疗效虽稍高于单次注射法，但因不良反应较多见，使用较少。除了全身用药以外，还可局部药物注射：腹腔镜直视下一次性注药，超声引导下妊娠物内注药，宫腔镜直视下输卵管插管注药或宫腔内注药。虽然理论上局部注射妊娠部位药物浓度高，全身不良反应较全身用药轻，但文献报道局部用药的成功率并不高于全身用药，加上局部用药需附加腹腔镜、宫腔镜或超声等设备，还有出血及感染的可能，因此局部用药倾向于少用。

此患者可予单次MTX注射法，用药后注意监测患者的生命体征，因为在用药过程中仍有可能出现宫外孕破裂可能，此时需紧急手术治疗。但应注意与反应性腹痛相鉴别，在用药1周左右，约半数以上患者出现一过性腹痛，多于4～12小时内自行缓解，可能系输卵管妊娠流产所致，应仔细鉴别，不要误认为是治疗失败行手术干预，必要时行B超检查，了解包块大小以及盆腔积液情况。在用药过程中要检测hCG，文献报道单次给药后hCG会继续上升3天，从第7天开始下降，完全消失需要3～6周，（最长可达109天）。若第7天hCG下降小于15%，应重复给药1次。附件包块消失时间较hCG转阴时间为慢，可长达108天。另外要注意MTX治疗的不良反应，主要表现在消化系统和造血系统，如恶心、呕吐、腹泻、WBC减少等，一般反应较轻，停药后3～4天后即可恢复。

【最后诊断】

左输卵管妊娠（未破裂）。

【预后及随访】

患者入院后第8天，予MTX　75mg肌内注射，生命体征平稳，未出现腹痛，用药后第2～3天曾出现轻微恶心、呕吐，后渐缓解。用药后第4天，血β－hCG即降至1　296．4U／L，孕激素（P）降至17．86μg／L；第7天β－hCG降至798．7U／L，P降至12．53μg／L；第10天β－hCG降至440．5U／L，P降至9．58μg／L；第14天β－hCG降至102．5U／L，P降至4．5μg／L，复查血常规及肝、肾功能正常，复查B超示宫内未见孕囊，左附件区混合性包块缩小，为1．9cm× 1．6cm，，予出院。1个月后复查B超提示子宫、双附件均正常；血β－hCG，P均降至正常。

【述评及相关进展】

异位妊娠患者的生育力与治疗方法有关，有研究表明，治疗后18个月药物保守治疗和保守性手术治疗的累计妊娠率分别为80%和73%，高于根治性手术（57%），尤其是对有不孕因素如对侧输卵管异常者，药物治疗甚至比保守性手术更有效。文献报道药物保守治疗的输卵管通畅率达75%～81%，治疗后宫内受孕率58%～61%，而保守性腹腔镜手术的输卵管通畅率76%，术后宫内受孕率57%。由于药物治疗可使妊娠物完全溶解，无管壁损伤，避免了手术造成的瘢痕及周围组织粘连，故重复异位妊娠发生率低于保守性手术者。

（刘玉昆　王蕴慧）