妇产科查房实录：白带持续增多问题病例讲解

【病历摘要】

患者女性，51岁，因“白带增多2个月余，宫颈活检提示‘宫颈中分化鳞状细胞癌’10天”入院。月经婚育史：14岁初潮，月经周期30天，经期5天，周期规则，无痛经，近1年多月经紊乱。25岁结婚，G5P2A3，均顺产。

体格检查　T　36．6℃，R　20次／分，P　76次／分，BP　138／73mmHg，发育正常，营养良好，神清合作。心肺听诊无异常，腹平软，肝、脾肋下未扪及。妇科检查：外阴阴道正常，宫颈外形轮廓尚存，明显增粗，呈桶样，直径5＋cm，宫颈外口见质脆的菜花样肿物，2cm×3cm，触之易出血，左侧宫旁无明显增厚，右侧宫旁明显增厚，弹性尚可。宫体后位，稍大，活动度正常，双附件区未扪及包块。直肠指检黏膜光滑，肠腔无狭窄，指套无血迹。

辅助检查及实验室检查　盆腔B超检查：子宫肥厚，子宫内膜厚径4mm。宫颈形态失常，宫颈管结构欠清，宫颈见不均匀低回声区29mm×19mm，边界欠清，考虑“宫颈癌”可能。腹部B超：胆囊息肉7mm×5mm。盆腔MRI检查提示“宫颈癌2．6cm×3．6cm×4．0cm，侵犯宫体峡部、阴道前壁和右侧穹隆，盆腔淋巴结未见增大”。

入院诊断　宫颈中分化鳞状细胞癌Ⅱb期。

【第一次查房】　（入院后第1天）

实习医师　汇报病史如上。

住院医师　本例病人为50多岁接近绝经期的妇女，无明显诱因出现白带增多，体格检查发现宫颈外形轮廓尚存，明显增粗，呈桶样，直径5＋cm，宫颈外口见质脆的菜花样肿物，2cm×3cm，触之易出血，行宫颈液基细胞学检查为“鳞状细胞癌”，宫颈组织活检结果示“宫颈浸润性中分化鳞状细胞癌”。目前宫颈浸润癌的诊断成立，临床检查发现左侧宫旁无明显增厚，右侧宫旁明显增厚，弹性尚可，盆腔MRI提示宫颈局部病灶2．6cm×3．6cm×4．0cm，侵犯宫体峡部、阴道前壁和右侧穹隆。从现有的检查情况来看，本例归为哪个期别较为合适？该患者是否有手术适应证？手术的范围如何？请上级医师给予指点。

主治医师　我赞同住院医师的意见，本例宫颈浸润癌的诊断确立，下一步的治疗方案则取决于宫颈癌病期的早晚。宫颈癌的分期目前仍然沿用1994年国际妇产科学联盟（FIGO）的分期标准。为了更好地确定宫颈癌的分期，我们先来复习一下FIGO宫颈癌分期的要点。宫颈癌0期为原位癌；Ⅰ期：癌灶局限在宫颈（不考虑累及宫体）；Ⅰa：肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。间质浸润深度最深为5mm，宽度＜7mm；Ⅰa1：间质浸润深度≤3mm，宽度≤7mm；Ⅰa2：间质浸润深度最深为3～5mm，宽度≤7mm。Ⅰb：临床可见癌灶局限于宫颈，肉眼可见浅表的浸润癌，临床前病灶范围超过Ⅰa期；Ⅰb1：临床癌灶最大直径≤4cm；Ⅰb2：临床癌灶最大直径＞4cm。Ⅱ期：癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下1／3；Ⅱa：癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润；Ⅱb：癌累及宫旁为主，无明显阴道浸润。Ⅲ期：癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1／3，宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能者（非癌所致的肾盂积水或肾无功能者除外）；Ⅲa：癌累及阴道为主，已达下1／3；Ⅲb：癌累及宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者。Ⅳ期：癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱黏膜及直肠黏膜；Ⅳa：癌浸润膀胱黏膜及直肠黏膜；Ⅳb：癌浸润超出真骨盆，有远处转移。宫颈癌的分期根据是临床检查，因此，最好由两位有经验的医师进行检查给出分期。我刚才和教授一起再给患者做了一次妇科检查，发现该患者虽然右侧宫旁增厚，但右侧宫旁与骨盆壁之间有明显间隙，可容2指，考虑肿瘤有向右侧宫旁浸润，应诊断为宫颈中分化鳞癌Ⅱb早期。该病人是否有手术机会，我认为可能要先行放疗和（或）化疗，观察局部病灶的变化后再决定，我的看法是否妥当，请上级医师给予指点。

教授　关于该例的诊断我同意主治医师的意见。宫颈癌治疗前的分期非常重要，因为一旦确定了宫颈癌的临床期别，就不能因后来的发现而改变当初确定的期别，这样做的目的是希望能够比较各个临床单位和不同治疗方式的结果。如果对同一病人的期别意见不一时，一般做出相对早的期别诊断。宫颈癌的分期主要依据视诊、触诊、阴道镜、宫颈管诊刮术、宫颈锥切术等检查做出，有些检查如CT扫描和磁共振（MRI）、超声探查等的结果对设计治疗计划有帮助，但由于这些检查尚未普及，对检查结果的解释不一，故不能作为改变期别的依据。还有一种情况是个别病例术前并未诊断宫颈癌，行全子宫切除术后才发现浸润性宫颈癌，这种情况不能做临床分期，也不能包括在治疗的统计中，只能作为个例报道。

本例患者诊断时已是Ⅱb期，没能早期诊断的原因可能是因为患者近1年多来无性生活，因此就没有浸润性宫颈癌常见症状——性生活后阴道出血，可见，对于这些患者来说，早期发现宫颈浸润癌还有赖于每年至少1次的妇科普查。

宫颈癌的治疗应根据患者的年龄、临床期别、全身情况、对生育的要求，和医疗单位的设备条件和技术水平来制定相应的方案。一般认为手术治疗仅适用于Ⅰ期、Ⅱa、Ⅱb早期患者，其中原位癌及Ⅱa1期患者可采用筋膜外全子宫切除，可不行盆腔淋巴结清扫术；Ⅱa2期应行次广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术，Ⅱb早期采用广泛性全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，年轻患者卵巢正常者应予保留。以前对于Ⅱb期未再细分，近代有观点认为宫颈癌浸润宫旁组织如未超出宫颈与盆壁之间距离的一半时为Ⅱb早期，超出一半距离但未达盆壁为Ⅱb晚期，如浸润达盆壁则为Ⅲb期。Ⅱb早期宫颈癌经放疗和（或）化疗后仍可手术，Ⅱb晚期如此处理后手术难度大，手术并发症多，一般不主张手术。该患者为近绝经期妇女，宫颈表面病灶虽然不大，但宫颈管增粗，MRI检查提示该患者宫颈病灶最大径线达4．0cm大小，宫体峡部、阴道前壁和右侧阴道穹隆有浸润，属于颈管型，直接手术有一定困难，可以先行盆腔动脉灌注化疗加宫颈后装放疗，待宫颈局部病灶缩小后再手术。化疗方案可用卡铂（Carbo）与博来霉素（BLM）子宫动脉灌注化疗＋环磷酰胺（CTX）静脉滴注。

【第二次查房】　（第二次入院后第1天）

患者第1次住院行盆腔子宫动脉灌注化疗加静脉化疗后出院，在门诊行宫颈后装放疗2次，放疗后2周入院。

住院医师　患者上次入院采用了双侧子宫动脉灌注和静脉化疗加子宫动脉栓塞治疗，从目前的情况来看患者对化疗耐受较好，没有出现明显化疗不良反应。患者出院后在门诊行宫颈后装放疗2次，放疗剂量16Gy。本次入院后检查阴道穹隆部变浅，宫颈外观呈轻度糜烂改变，未见明显菜花状肿物，宫颈管体积较前缩小，直径约4cm，双侧宫旁组织均稍增厚，弹性尚可。目前情况是否可以行手术治疗，请上级医师给予指点。

主治医师　经过前一阶段的治疗后患者宫颈局部病灶已明显缩小，宫旁组织无明显浸润，可以考虑行手术治疗，术式为广泛性全子宫切除加盆腔淋巴结清扫术。至于卵巢的处理，因患者已经51岁，接近绝经期，术中宜同时切除双侧附件。请上级医师给予指点手术前及手术中应注意哪些情况？(www.xing528.com)

教授　我同意主治医师的意见。目前患者的情况可行手术治疗，术式采用广泛性全子宫切除术＋双侧附件切除术＋盆腔淋巴结清扫术。患者之前有过放射治疗和化学治疗，要做好全身重要脏器的功能评估，如不能耐受手术不要勉强做，可以行全量放疗，疗效也不错。宫颈癌的手术切除范围较广，做广泛性全子宫切除术的手术要点包括分离膀胱侧窝及直肠侧窝，分离切断宫颈前后及两侧方连接子宫的韧带及结缔组织，根据病灶范围主韧带切除至少3～4cm，宫骶韧带切除3cm以上，必要时于骶骨附着处切除宫骶韧带，在切除阴道旁结缔组织后切除阴道壁至少3cm以上。盆腔淋巴清扫术是指将盆腔各组淋巴结整块切除，切除的淋巴结包括髂总（在分叉以上2～3cm）、髂外、髂内、腹股沟深及闭孔等各组淋巴结。手术操作要点为锐性打开髂总血管鞘充分暴露血管，切除其周围脂肪淋巴结群，继后连同髂外血管和髂内血管周围、闭孔区脂肪淋巴组织整块切除。做这种术式时手术范围很大，术中要仔细操作，警惕损伤血管、输尿管、膀胱和直肠、闭孔神经。

【第三次查房】　（距手术后18天）

住院医师　该患者行了广泛性全子宫切除＋双侧附件切除＋盆腔淋巴结清扫术。术后剖视子宫见宫颈管有一1．5cm×2．0cm的溃疡型肿物，病理报告为“宫颈鳞状细胞癌，中等偏低分化，浸润宫颈深肌层；双侧卵巢输卵管未见癌；盆腔淋巴结未见癌”。术后给予抗感染输液治疗，术后体温最高38．5℃，术后第5天体温正常。术后第15天拔除导尿管，当天出现尿频、尿急、排尿不净感，无尿痛，并出现左侧腹股沟疼痛不适。行盆腔B超检查提示“膀胱残余尿约500ml，盆腔左侧腹股沟区见一囊肿大小为5．2cm× 2．6cm×2．8cm”。给予重新停留导尿管，测膀胱残余尿为750ml。患者目前其他方面恢复良好，但出现了尿潴流及淋巴囊肿，现在应如何处理，请上级医师给予指导。

主治医师　根据患者的术后病理检查结果，该例采用手术治疗是合适的。术后出现尿潴流是因为膀胱麻痹的原因，是广泛性全子宫切除常见的并发症之一，在处理上要了解清楚拔除尿管后患者有无想排尿的感觉，目前可以重新停留尿管等待膀胱功能恢复，也可以进行理疗帮助膀胱功能恢复。至于盆腔左侧出现的淋巴囊肿目前症状不明显，没有合并感染的迹象，可以暂时观察看能否自行吸收。宫颈癌行广泛性全子宫切除术后为何容易出现这些并发症，请上级医师给予指导。

教授　广泛性全子宫切除由于手术切除范围大，涉及解剖较为复杂，手术并发症远较单纯全子宫切除为多。常见术时并发症为大血管、脏器、神经损伤，而术后并发症可以表现为膀胱功能障碍，包括：张力性尿失禁，膀胱和尿道膨出，排尿困难，尿潴留，尿感消失，逼尿肌麻痹等；淋巴囊肿；术后感染；输尿管瘘和膀胱阴道瘘；深部静脉血栓形成。本例术后出现尿潴留的原因是多方面的，与肿瘤期别较晚、手术切除范围大有关，行广泛子宫切除术时需游离输尿管，如输尿管游离较广泛，尤其输尿管下段进入膀胱前如游离较多，行主韧带及宫骶韧带切除时，有可能行走其中的部分盆腔交感神经及副交感神经被切除，出现肠道、膀胱和性功能的障碍。其中交感神经具有支配与膀胱收缩、排尿相关的小肌肉收缩的功能，副交感神经纤维具有支配逼尿肌收缩的功能。通常说来，根治术程度越大，神经损伤的程度越大，术后出现膀胱功能障碍的可能性越大。此外手术中对膀胱三角区的挤压，膀胱局部充血，水肿也影响膀胱功能的恢复。术后膀胱功能障碍可以表现出两种现象，一种是尿道压力增高的高张性膀胱，一种是低张性膀胱，前者明显多见于后者。前者患者有正常的膀胱充盈感而觉得不适，这种情况术后3周内患者膀胱功能多能恢复，而低张性膀胱患者常感觉不出膀胱充盈，不能主动排尿，出现这种情况通常预示不良后果。对膀胱功能障碍的预防和处理应从多个方面着手，术前局部放疗时要注意做好膀胱区的防护，放疗剂量要合适；手术时应仔细操作，在切除宫颈周围韧带时最好辨认一下神经并予以保留，保留神经的根治性子宫切除手术目前在许多医院有开展，其对保护膀胱功能的作用如何还有待于大规模的临床研究证实；此外，术后一般应持续留置导尿管7～10天，待膀胱充血水肿消退及功能逐渐恢复后拔除导尿管。拔除导尿管后注意观察患者排尿情况，如排尿不畅要及时检查了解膀胱排空情况，可于排尿后行膀胱超声检查，估算残余尿，如估计膀胱残余尿＞100ml则导尿实测残余尿，如实测膀胱残余尿＞100ml，则应继续留置导尿管，可行膀胱区理疗以协助膀胱功能恢复。因停留导尿管时间长，在此期间应注意预防继发感染，一旦继发尿路感染，可采用呋喃西林液行膀胱冲洗，并行引流尿液致病菌培养，根据药物敏感试验选用敏感抗生素治疗。应用胆碱类药物有促进膀胱功能恢复的作用，对部分患者有效，可以尝试。

至于盆腔淋巴囊肿的形成是由于盆腔淋巴结清扫后回流的淋巴液滞留在腹膜后的腔隙中所形成的囊肿。术中清扫盆腔淋巴结时尽量结扎淋巴管，盆腔侧腹膜和后腹膜不予关闭让回流的淋巴液进入腹腔循环可减少术后淋巴囊肿的形成，也有人术后采用盆腔低位放置引流管负压吸引的方法以减少淋巴囊肿的形成，采用该方法有可能会增加术后盆腔蜂窝织炎的机会，要注意加强抗感染。淋巴囊肿较小时一般无症状，不需特殊处理，可待自行吸收；较大的淋巴囊肿可引起局部胀痛并向下肢放射，严重者可合并感染或压迫输尿管引起输尿管、肾盂扩张，威胁肾功能，此时应加强抗感染，并在超声引导下行淋巴囊肿穿刺引流术。

本例目前的处理应着重于膀胱功能的训练，注意预防尿路感染，加强抗感染治疗防止淋巴囊肿合并感染。本例病理报告癌细胞浸润宫颈深肌层，待膀胱功能恢复后要辅加放疗以减少局部复发的可能性。

【预后及随访】

患者重新停留导尿管，定期夹闭和开放导尿管训练膀胱功能，同时给予膀胱区理疗及抗感染治疗。7天后拔除导尿管，患者可自解小便，无不适。盆腔B超检查估测膀胱残余尿不足50ml，左侧淋巴囊肿逐渐缩小。出院随访患者精神好，食欲佳，大小便正常，无自觉特殊不适。

【最后诊断】

宫颈中分化鳞状细胞癌Ⅱb期。

【述评及相关进展】

宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤，其病死率占妇女恶性肿瘤首位，其病理类型以鳞状细胞癌为主，占80%～85%，其次是腺癌，占15%，而鳞腺癌较为少见。浸润性宫颈癌的治疗包括对原发灶和可能转移灶的恰当处理，一般认为Ⅰ期及Ⅱa期首选手术治疗，对于Ⅱb期，大多数专家认为应首选放射治疗，但有些欧洲和日本的治疗中心对Ⅱb期患者仍首选手术治疗。因为随着原发肿瘤体积的增加，放射线杀死肿瘤细胞的可能性降低，增加放射剂量又会增加肠管、膀胱等脏器的并发症。目前随着盆腔动脉插管灌注化疗、子宫动脉栓塞、新辅助化疗、后装放疗等在局部晚期宫颈癌中的应用，可较好地控制局部病灶，增加了手术机会。因此，对于局部晚期宫颈癌或部分Ⅱb期患者，可以先行放疗和化疗，待病灶缩小后再行手术治疗，以获得较好疗效。总之，对于中晚期宫颈癌的治疗应采取手术和（或）放射治疗，辅以化学治疗的综合方法治疗。

由于宫颈在解剖上的便利，容易窥视触摸，定期行妇科普查即足以早期发现宫颈癌。建议有性生活的妇女定期（至少每年1次）行妇科检查和宫颈脱落细胞学检查，及时发现和治疗宫颈癌前期病变，阻断浸润性宫颈癌的发生。

（何　勉　程　杨）