宫腔镜和腹腔镜技术在计划生育临床的优势与应用

22．1 宫腔镜技术在计划生育临床的应用

22．1．1 宫内节育器迷路的处理

22．1．2 在人工流产及人工流产近期并发症中的应用

22．1．3 宫腔镜输卵管绝育术

22．1．4 计划生育手术后远期并发症的处理

22．1．5 特殊部位妊娠诊疗中的应用

22．1．6 在特殊病例诊断中的应用

22．2 腹腔镜技术在计划生育临床的应用

近年来，微创的宫腔镜、腹腔镜技术在各级医院中陆续开展，应用范围也不断拓宽。由于具有创伤小、出血少等优点，赢得了患者和医务人员的青睐。本节就宫、腹腔镜技术在计划生育领域的应用情况简述。

22．1 宫腔镜技术在计划生育临床的应用

宫腔镜技术可用于诊断和治疗宫腔及子宫颈管的病变。诊断性宫腔镜可以直视子宫颈管、宫腔和输卵管开口。手术性宫腔镜结合机械、电外科及激光等不同形式的能源用于治疗宫腔内病变，还能进行宫腔镜下绝育术。

22．1．1 宫内节育器迷路的处理

宫内节育器（intra－uterine device，IUD）是一种国内应用最为广泛的避孕方法。随着IUD的广泛使用，一些相关问题也随之浮出水面，如IUD嵌顿或断裂导致取出困难、IUD放置后不规则阴道流血等。特别是IUD迷路 （missed IUD），可分为IUD尾丝迷失、粘连、断裂、嵌顿和穿入（或穿出）子宫等，致使常规取出IUD困难。

所谓IUD迷路，系指IUD离开正常位置或虽IUD位置正常但子宫颈管狭窄或阻塞，致使取器困难，亦称为“难于取出的IUD”、“IUD异位”。

IUD迷路的病因十分复杂，且因病情而异，通常可以分为急性和慢性两种。

（1）急性：是指在放置IUD时未掌握好子宫的位置、大小、质地，或用力过大，致使IUD部分或全部穿破子宫壁，造成损伤、感染、粘连或包块；

（2）慢性：由于①放置IUD时损伤子宫内膜或部分肌层；②IUD尺寸与宫腔大小不相符；③IUD放置位置不当；④哺乳期或绝经期雌激素水平低下，子宫内膜萎缩，致使IUD逐渐嵌入子宫肌层，向腹腔侧穿出子宫肌壁。

亦有认为急性与慢性原因两者兼有，如手术时IUD穿透部分子宫肌层，随后由于子宫收缩，使IUD穿透子宫壁，而此类穿孔通常为隐匿渐进，患者和医务人员难以及时发现。

迷路IUD造成取器困难，因情况不同可分为下述几种：①子宫位置过度倾屈，子宫颈管狭窄或弯曲，或子宫颈管硬化造成取器困难；②IUD尾丝迷失：IUD上留有尾丝是为了随访和取器方便，一旦尾丝迷失，可能IUD尾丝断脱、脱落、在宫内打转使尾丝上游至宫腔内、穿破子宫进入腹腔等；③IUD断裂：可能自然断裂或取器时牵拉后断裂；④IUD植入（IUD黏着）：由于IUD与宫腔不适应，子宫内膜炎或绝经后子宫体萎缩致使部分IUD植入子宫内膜纤维素膜；⑤IUD穿出子宫：指放置IUD时穿破子宫壁，或因部分IUD植入后子宫收缩而导致部分或全部IUD穿出子宫。

以往，对于开放型惰性无症状的腹腔内IUD多主张观察，不予处理，而闭合型活性IUD应及时取出。鉴于我国广泛使用闭合环形IUD，一旦异位到腹腔，常造成带器者精神紧张，甚至危及生命，如IUD穿出子宫后引起乙状结肠穿孔、肠梗阻、嵌顿或坏死、膀胱穿孔等严重并发症，甚至引起死亡。活性IUD，如铜“T”形、盾形IUD，可刺激腹膜引起炎症。因此，一经诊断明确，应设法取出。

宫腔镜下取环时宜用液体膨宫的宫腔镜，其备有操作孔。宫腔镜手术时间一般于月经干净后5天内为宜；通常不需麻醉，必要时可行子宫颈旁神经阻滞麻醉或静脉麻醉。宫腔镜检查可明确：①宫腔内有无IUD，若未见IUD，常示IUD脱落、完全穿入子宫肌层或进入腹腔；②确定IUD类型，有无嵌入子宫肌壁。

宫腔镜手术操作方法：视迷路IUD类型不同而异。

1）借助宫腔镜判明迷路IUD情况，如遇粘连或轻度嵌顿，可退出镜体后应用器械（取环钩、取环钳等）取出。

2）对于IUD断裂、嵌顿、碎片残留者，可在宫腔镜下依不同情况采用不同方法，如用微型剪刀、异物钳经操作孔分离粘连、暴露残留或嵌顿IUD，夹持取出迷走IUD。

3）对穿入子宫肌层的IUD，可借助B超定位或腹腔镜监视，宫腔镜下查明IUD位置，酌情处理，如肌层内IUD靠近宫腔表面，可通过操作孔用微型剪刀剪开浅肌层，暴露IUD后换用异物钳取出。

B超监护十分有用，优点包括：①由于膨宫液充盈宫腔，有利于判明宫腔与IUD关系；②可判明IUD位置，指导取出IUD的操作过程；③可看清有无IUD断片残留和有无子宫壁损伤及其程度。临床上曾有这样一个病例：女性，35岁，放置金属环5年，取环困难。在宫腔镜下定位后，大部分IUD片段都被取出了。但是，B超提示仍有1．5cm长的IUD片段残留于子宫后壁，距最近的子宫内膜层有3mm。用微剪刀剪开覆盖IUD片段的浅表肌层，鳄鱼嘴样钳取出断裂片。

22．1．2 在人工流产及人工流产近期并发症中的应用

（1）漏吸或吸宫不全：有些较为困难的人工流产，如因子宫畸形（如纵隔子宫伴一侧子宫底妊娠）、胚囊过小或着床于子宫角处等，常可使吸管未触及绒毛而导致术后继续妊娠（漏吸），可经宫腔镜检查，发现孕囊着床部位后再次吸宫，即可成功。临床上常见吸宫后仍有部分妊娠物遗留于子宫腔内（吸宫不全），有时虽反复采用吸、刮术也难完全清除。对此，宫腔镜检查往往能即刻明确诊断，并经直视或定位后清除那些宫腔内残留的妊娠组织物。

（2）人工流产后宫内胚胎物残留或胎儿骨片残留：人工流产后宫内胚胎物残留常导致阴道出血淋漓不尽，手术可在出血期进行。由于长期出血，宫口比较松弛，术前不需要放置海藻棒扩张宫颈。宫腔镜进入宫腔后，首先全面观察宫腔各壁，尤其是双侧子宫角部，以明确妊娠残留物的部位和范围。对于残留物比较新鲜并且较为疏松地附着于子宫肌壁时，可在宫腔镜定位下刮宫。对于陈旧和已经机化的残留组织，要在宫腔镜电切镜下使用环形电极切除。操作过程中注意尽量不损伤周围正常内膜，以免造成术后发生感染和宫腔粘连。对于附着在子宫内膜表面的胎骨碎片，可通过微型抓钳取出。值得注意的是，这类手术操作必要时可在B超或腹腔镜的严密监护下进行。B超介入定位可以提高手术成功率，腹腔镜监护则能及时发现和处理子宫穿孔，并在腹腔镜下通过电凝止血或缝合处理穿孔。

胎儿骨骼子宫内残留的临床表现主要是继发不孕和月经失调，且既往均有过3～6个月妊娠的流产刮宫史。B超能清晰显示胎骨残留，若经宫腔镜确诊并取胎骨，往往能成功妊娠和足月分娩。宫腔镜检查前不应盲目、反复诊刮，以免破坏子宫内膜或使胎骨嵌入肌层过深。疗效（即子宫内胎骨取尽否）与残留胎骨的胎龄和病期有关。胎龄越大，病程越长，由于胎骨大、硬且嵌入宫壁越深而越难予以取尽。若胎骨碎片部分或全部埋入子宫内膜或嵌入子宫肌壁，要通过宫腔镜电切划开被覆在胎骨表面的子宫内膜或肌壁组织，然后取出胎骨。

22．1．3 宫腔镜输卵管绝育术

经宫颈途径输卵管绝育方法可分为非直视和直视两大类。前者多凭经验和手感操作；后者随着宫腔镜及其器械的发展而得以改进和提高。阻断输卵管的方法也可分为两类：破坏性手术和非破坏性手术。前者如应用电灼、粘堵剂或冷冻等；后者用机械性阻塞法，如栓条或输卵管内节育器等。宫腔镜下宫角或输卵管口电烙或电凝术，因成功率低和严重并发症多，现已禁止推广。国内研制的苯酚糊剂作为输卵管粘堵绝育药，若经培训且严格按规程操作，其效果可靠且尚安全；对于手感操作困难或失败者，也可再应用宫腔镜直视下插管输卵管内注药（补注），从而提高粘堵绝育成功率。若个别患者粘堵剂注入过多而逸入盆腔可引起化学性盆腔腹膜炎和炎性包块，处理比较困难；此外，现虽已有输卵管壶腹部子宫角植入术的成功经验，但一般粘堵绝育后欲再复通仍颇麻烦。20世纪80年代初，国外研制的“注液成形”输卵管硅胶栓，能阻塞输卵管（形成宫角栓和壶腹部两端粗大、中间细的栓条以利于固定在输卵管腔内），并可取出。取出后尽管输卵管管腔通畅，但由于栓条压迫输卵管上皮致纤毛功能破坏，仍会丧失受孕能力。不过，“注液成形”的设计思路还是值得借鉴的。近20年来，有许多类机械性阻塞输卵管栓相继设计和试验，但均因阻塞不全和固定不易而告终，包括亲水性膨胀胶栓（hydrogelic uterotubal plug）和尼龙节育器（nylon intratubal contraception device）等。当今，对经宫颈途径破坏性绝育方法的研究兴趣似趋低落，而对于可逆性方法的探索，尽管宫腔镜技术也渐完善，但输卵管栓的问题尚未完全解决。高分子材料栓条的固定和优化有待改进；机械性阻塞栓取出后可逆性虽高，但同样存在固定困难以及潜在的并发症，特别是宫外孕的危险。

（1）Essure永久性节育系统：Essure永久性节育系统（美国Conceptus公司生产），2001年得到欧盟认可；2002年11月，获美国食品药品管理局（Food and Drug Administration，FDA）许可，已在美国和欧洲广泛应用。在宫腔镜直视下，将可扩张的微粒栓置入输卵管近端。微粒栓由外部的镍钛线圈和内部可弯曲的不锈钢线圈组成，由白色的聚乙烯对苯二酸酯（polyethylene terephthalate，PET）纤维包绕（图5－22－1）。该纤维接触组织时可以引起良性组织长入。在扩张状态下，植入物长达4cm，直径为2mm。一次性的传送系统包括一条镍钛合金传送导丝，一根释放导管，一根亲水传送导管，一个可以撤回释放导管和传送导管的操作把手。不锈钢镍钛线圈在子宫输卵管交界处起锚定作用，确保聚乙烯对苯二酸酯纤维在正确的位置诱发内生反应。PET纤维在局部诱发良性的炎性反应，该反应在置入后2～3周达高峰，10周左右逐渐消退。

放置Essure微线圈需要有操作管的硬镜。常用的宫腔镜有外径为5．5mm的操作鞘，有让膨宫介质流入和流出的接口。通常用温盐水膨宫。先用宫腔镜检查，确认双侧输卵管放置的可行性，然后在直视下将导管置入一侧输卵管。撤回传送和释放导管，线圈扩张以锚定于输卵管内。将植入物从导丝分离后，微线圈嵌入子宫与输卵管交界处。部分微线圈位于宫腔，其余的则存留于输卵管内（图5－22－2）。

图5－22－1 Essure永久性节育系统

引自：Smith RD．Contemporary hysteroscopic methods for female sterilization．Int J Gynecol Obstet，2010，108：80

图5－22－2 Essure放置过程

图中（1）暴露输卵管开口；（2）直视下将导管置入一侧输卵管开口；（3）撤回传送和释放导管；（4）线圈扩张以锚定于输卵管内；（5）将线圈与导丝分离后，微线圈嵌入子宫与输卵管交界处；（6）部分微线圈位于宫腔，其余的则存留于输卵管内

本图引自：Smith RD．Contemporary hysteroscopic methods for female sterilization．In J Gynecol Obstet，2010，108：80

放置的操作安全，可在门诊完成，无需静脉或局部麻醉，相比腹腔镜下绝育术，可节约大量成本。正确的放置是Essure绝育术成功的关键。在后续随访中，运用诊断性的影像学检查确认放置正确有着重要的临床意义。FDA对Essure的准入条件中就包括在放置术后3个月进行HSG以记录微粒栓的位置和输卵管的阻塞情况（图5－22－3）。如果微粒栓放置成功，患者可以有效避孕。在设备定植前，还需采用其他的避孕方法。为提高双侧成功置入率，2007年FDA批准ESS305模型。该模型的主要设计变化见（图5－22－4）。器械设计和操作步骤的简化可以使新手与操作熟练人员之间的差距缩小。平均操作时间9分钟（±7SD），熟练的医师平均7．9分钟（±5．8SD），新手平均10．7分钟（±8．3SD）完成。

（2）Adiana永久节育系统：Adiana永久节育系统（美国Hologic公司生产）于2009年1月获得欧盟认可；同年7月，美国FDA批准上市。它由3个主要部分组成：硅胶植入物、宫腔镜传送导管（图5－22－5）和无线电频率发送器。在导管的远端是双极电极鞘设备，内置预装入的设备。主要的操作步骤是在宫腔镜下将导管远端插入输卵管间质部约1．5cm，用无线电频率（radiofrequency，RF）发送器将电能通过管道传入（60秒＜3W，温度达到64℃）。在内镜凝固术后，将带孔的硅胶圆柱基质（长3．5mm，直径1．5mm）（图5－22－6）放置在预处理过的位置，再将导管移除。组织长入基质的孔中，从而导致输卵管阻塞。术后3个月行HSG检查确认输卵管阻塞，患者完成可靠的避孕。Adiana的硅胶基质不能通过X线显像；可以用超声来观察，并定位，但不能确定输卵管是否堵塞。Adiana仅作用于输卵管黏膜层，不对周围组织或器官产生明显或潜在的不良反应。在Ⅲ期临床试验中，有645名妇女参与，两侧输卵管的放置率达到95％。其中，570名妇女（88．4％）遵从随访，并最终以此为避孕方式。约3％参与者至6个月时才在HSG检查时显示输卵管阻塞。在最初15个月的随访中，有11名妇女妊娠。其中，6人按规定随访时被告知避孕是有效的；另外5人因放置失败或者在HSG检查前没有采用其他的避孕措施。1年失败率为1．1％。目前尚无长期观察的数据，但提交到FDA的数据显示，Adiana已实现安全避孕的人中又有4人妊娠，总人数达10人；2年失败率为1．8％。患者大多对12分钟的门诊手术时间表示满意。

图5－22－3 HSG显示安装位置适当且双侧输卵管阻塞

本图引自：Smith RD．Contemporary hysteroscopic methods for female sterilization．Int J Gynecol Obstet，2010，108：81

图5－22－4 Essure 305设备所做的改进

图中（1）新的金制的安装带与内部导管之间对比更明显；（2）传送设备上的安装标记（带）可视性增强；（3）改良的分离机制；（4）关键的Essure安装操作步骤改进为紫色传送手柄；（5）除去了外圈近端的锥形物，传送系统不再螺旋穿过外部线圈带；（6）带阀门的插入器

本图引自：Levie M，et al．A comparison of novice and experienced physicians performing hysteroscopic sterilization：an analysis of an FDA－mandated trial．Fertil Steril，2011， 96（3）：644

图5－22－5 Adiana导管。透过外部的塑料膜可以看到内部的基质，4条银带是双极电电极

本图引自：Vancaillie TG，et al．Mechanism of action of the Adiana device：a histologic perspective．Contraception，2011， 84：300

图5－22－6 Adiana的硅胶基质。左图为硅胶基质大体观；右图为硅胶基质电镜显像

引自：Ogburn T，et al．Transcervical sterilization：past，present，and future．Obstet Gynecol Clin North Am， 2007，34：66

长期数据有助于明确Adiana在避孕中的有效性。它似乎是一种安全、有效、可门诊实施的经宫颈绝育方法。但是，与腹腔镜绝育术及Essure相比，Adiana的初期数据尚不令人满意。而其潜在优势包括宫腔内没有突出物体以及输卵管内没有金属残留。因为只有近1．5cm长的输卵管被导管插入，子宫穿孔的风险降低。(www.xing528.com)

22．1．4 计划生育手术后远期并发症的处理

（1）输卵管近端梗阻：输卵管近端梗阻，通常在HSG中发现造影剂进入输卵管的间质部或峡部后梗阻。治疗措施包括宫腔镜下输卵管插管、输卵管宫角吻合术和体外受精－胚胎移植 （in vitro fertilization and embryo transfer，IVF－ET）。

输卵管近端管腔内径仅1mm或更小，易因炎症或子宫内膜碎片形成粘连或堵塞。有些患者在HSG检查中发现的输卵管近端阻塞可能为输卵管痉挛或少量组织、分泌物堵塞所造成的假象。在宫腔镜下输卵管插管通液的过程中，膨宫液持续的压力及插管通液时给予输卵管局部高于常规通液压力的几倍，有助于输卵管痉挛的解除，以及排出少量组织、分泌物，同时可分离输卵管腔部分粘连，从而疏通输卵管。

宫腔镜下输卵管插管通常于月经干净3～7天行宫腔镜检查，寻找双侧输卵管开口，分别插入输卵管导管进行通液。用亚甲蓝混合液（内加庆大霉素8万U、地塞米松5mg， α糜蛋白酶4 000U）作为指示剂，在腹腔镜下观察液体在输卵管通过情况。确诊为近端阻塞者，继之用超滑导丝插入输卵管导管中，在腹腔镜监视下推至阻塞部位，来回轻柔推拉几次，直至阻力消失，拔出导丝，从导管内注入亚甲蓝混合液，见伞端有蓝色液体流出，证实治疗成功。术中应注意用均匀的力量向前推进，遇有阻力，来回抽动后并加大力度，直到镜下见导丝通过导管腔3～4mm，或感阻力时拔出导丝，再向导管内注药，检查输卵管通畅情况，直至通畅为止。

对于严重输卵管病变，僵硬、积液严重，管腔黏膜已破坏者，建议切除，尽早实施辅助生殖技术，如IVF－ET治疗，提高妊娠率。

（2）宫颈及宫腔粘连：人工流产时过度吸引损伤子宫内膜基底层是导致外伤性子宫内粘连的主要原因，感染可能促进其形成。若粘连仅限于宫颈管或内口，则往往造成宫腔积血、周期腹痛伴继发闭经；采用探针或Hegar宫颈扩张器插入颈管通过粘连区即有克服阻力后突破感，然后见暗红色血液从颈管流出；若无血流出（非经期）者，宫腔镜检查时可清晰见到颈管上段有松解的组织索带漂浮。对于宫腔内粘连，虽然HSG、B超、宫腔探针检查有助于诊断，但唯有宫腔镜检查最为准确可靠，且能对粘连的部位、范围以及组织类型作出评估。子宫内粘连的治疗，应包括完全、准确地分离粘连和防止分离后再粘连和促进被损子宫内膜的修复。一般轻度中央型内膜粘连或肌性粘连经用宫腔镜前端锐缘、鞘套、锐缘活检钳等断离即可。重度肌性或结缔组织性粘连，尤其是周围型致密粘连，宜在腹部B超（必要时腹腔镜）监导下用微型剪刀或双极气化电极予以仔细分离，直视下既能较精准、完全地分离粘连又能较少损伤周围正常内膜。子宫腔粘连分离的标准是整个宫腔恢复正常大小和形态，双侧输卵管口展示清晰。术后酌情放置宫内节育器，给予适当雌、孕激素治疗以预防粘连和促进内膜再生。宫腔镜检查随访对其疗效和预后评估很有价值，一般来说术后月经恢复正常者其生育功能恢复率也高。但需要注意的是，在已经分离宫腔粘连后妊娠的妇女中，流产（包括过期流产后难以清除宫腔内孕物者）、早产、胎盘粘连或植入、产后出血率等明显增加，应予关注。

22．1．5 特殊部位妊娠诊疗中的应用

（1）剖宫产切口妊娠的诊治：剖宫产切口妊娠是一种少见的异位妊娠，占所有异位妊娠的1％左右。可分为两种，第一种：孕囊种植于瘢痕，向宫颈和峡部空间或宫腔生长，可发展为正常妊娠；第二种：孕囊种植于剖宫产术后瘢痕缺损深处，进展为早孕期破裂、出血。超声诊断的标准：①宫腔无内容物；②子宫颈管无内容物；③由于羊膜囊的影响，矢状面观察峡部前壁不连续；④峡部前壁发现妊娠囊。切口妊娠若得不到及时诊治，可能导致子宫破裂、大出血，甚至需要切除子宫。即使得到及时干预，也有术中、术后大出血的可能。

治疗的方法多种多样，大多倾向于保留子宫。因为子宫破裂的风险，通常不建议期待疗法。最好在早孕期通过药物或者手术方式终止妊娠，以降低侵入膀胱和其他周边器官的风险。大多数文献建议对血β－人绒毛膜促性腺激素（beta－human chorionic gona－dotropin，β－HCG）＜5 000IU/L者采用药物治疗。手术方式包括人工流产术、宫腔镜下孕囊去除术、腹腔镜下切除术、剖腹切除剖宫产瘢痕或全子宫切除术等。

宫腔镜下孕囊去除术：全身麻醉后，30°操作镜下找到肌层缺损中的孕囊，在直视条件下冷刀切除，不采用电灼。孕囊可在直视下整块或分块取出。持续此过程直到去除所有妊娠物，看到肌层。肌层缺陷的最前部不能暴露时，可以用70°宫腔镜协助操作。必要时可用30ml Foley氏导尿管颈管插入球囊导管，术后压迫止血。每周复查血β－HCG和临床表现。术后3个月复查B超无残留。血β－HCG水平平均30天（14～45天）降至正常。该类手术方式需要对宫腔镜器械的良好控制、宫腔内的良好定位以及清晰的视野，不是轻易就能达到的。另外，近期一项研究发现，宫腔镜下异位组织切除时，若对瘢痕组织采用了热能，则有潜在的膀胱损伤和穿孔风险。

（2）宫角妊娠的诊治：宫角妊娠是指孕卵附着在输卵管口近宫腔侧，或在输卵管间质部但向宫腔侧发育而不在间质部。临床较为少见，常于妊娠3个月左右发生流产或破裂，一旦破裂，出血凶险，短时间内可导致休克甚至死亡。因此，宫角妊娠的早期诊断、早期治疗尤为重要。

宫角妊娠可见双侧宫角及输卵管开口不对称，患侧宫角明显抬高，变深变大，内有大量组织物，亦可表现为患侧宫角因组织物堵塞，使宫角变浅消失。组织块粗糙，呈半透明白色或暗褐色。通过宫腔镜确诊为宫角妊娠的患者，如病程较短，组织物新鲜，粘连较疏松，当时即可手术治疗。宫腔镜定位，吸刮妊娠物后再次宫腔镜检查，镜下摘除微小残留，确认妊娠物已彻底清除。如病程长，组织物陈旧，粘连致密，则取活检，下次手术。术前用己烯雌酚2mg，每天2次肌内注射及米索前列醇片400μg塞肛，每天2次，共3天。必要时备血，做好腹腔镜或开腹手术的准备。根据妊娠物大小及手术难易程度，采用骶部麻醉或静脉麻醉，4％甘露醇膨宫，膨宫压力110mmHg，B超监护宫腔镜介导下反复负压吸宫。如妊娠物粘连十分致密，必要时宫腔镜下电切妊娠组织，待B超检查提示宫腔内妊娠物残留，最后再于宫腔镜下钳夹微小残留，彻底清除妊娠物。手术时间长，创面大者，术中给予静脉推注呋塞米10～20mg，防止水中毒，并密切监测电解质情况，必要时对症处理。如妊娠物多，粘连致密，难以一次清除彻底者，可分次手术。

在未排除输卵管间质部妊娠及妊娠滋养细胞疾病前进行宫腔镜检查，应注意低压膨宫，防止病灶破裂或将滋养细胞压入血管。术中尤其注意观察两侧宫角，部分患者由于反复宫腔操作，宫角部可形成粘连带，表现为宫角变浅，甚至仅残留一小孔。镜下分离粘连，即可进入深大的宫角，犹如另一小宫腔，内充满妊娠物，活组织检查即可明确诊断。如估计手术时间长，最好采取骶部麻醉，使患者处于清醒状态，术中便于观察有无水中毒表现。手术应于B超严密监护下进行，反复吸刮病灶，必要时宫腔镜下进行电切，再于宫腔镜下以活检钳摘除微小残留组织，以彻底清除妊娠物。大部分患者宫角部肌层菲薄，术中应注意操作轻柔，适可而止，严防子宫穿孔，必要时分次手术。术中密切监测电解质情况，防止水中毒。

22．1．6 在特殊病例诊断中的应用

胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental site trophoblastic tumor，PSTT），是妊娠滋养细胞疾病中相对少见的一种，最早由Marshand在1895年描述。这种肿瘤起源于种植部位的中间型滋养细胞，分泌HCG和人胎盘生乳素（human placental lactogen，HPL）。其表现多种多样，从局限于子宫的良性病变到全身转移的高度侵袭性病变。与其他妊娠滋养细胞疾病不同的是，PSTT对化疗并不敏感。因此，手术切除是主要的治疗方法。对于肿瘤局限于子宫的患者，主要采用全子宫切除术治疗。

宫腔镜可以用于PSTT的诊断，能取得足够的组织用于病理学检查而不致引起子宫穿孔。也有报道将其用于PSTT患者的治疗。Machtinger等报道一例患者，当时26岁，G1P1，因自然分娩后4个月阴道不规则流血于2001年11月入院，有保留生育功能的要求。血β－HCG 175IU/L，B超提示宫腔内36mm×28mm的包块，符合胎盘残留。诊刮术后病理提示PSTT，每10个高倍视野有17个核分裂象。血β－HCG水平从诊刮术后的108IU/L迅速上升至2周后的576IU/L。再次B超检查，提示宫内有一21mm× 20mm的肿块，位于子宫前壁突向宫腔，没有侵入子宫肌层的表象。肺部CT未发现转移，淋巴结无肿大。腹部和盆腔CT显示肿瘤的血供不太丰富，没有侵犯子宫肌层。宫腔镜下见子宫前壁突向宫腔一20mm× 20mm含血管的组织。肿块看起来像子宫内膜病变。完整切除肿块，包括肿瘤基底部以下的子宫肌层。术后病理提示切缘阴性。患者术后接受了3个疗程的EMACO方案化疗，第一个疗程结束时血β－HCG降至正常。术后29个月无复发迹象。

宫腔镜下手术切除结合化疗可能成为少数经过严格选择的要求保留生育功能的妇女的治疗措施。宫腔镜下切除可以用于肿瘤小且局限于子宫内膜层，无肌层浸润的患者。

22．2 腹腔镜技术在计划生育临床的应用

腹腔镜技术在妇科领域的应用日趋广泛，从简单的卵巢囊肿剥除、输卵管切除到复杂的恶性肿瘤手术，如子宫内膜癌分期手术、广泛全子宫切除术、盆腔淋巴结清扫术等，均可在腹腔镜下完成。它具有创伤小、恢复快的优点，较易被患者接受。

（1）腹腔镜技术在处理计划生育并发症中的应用

1）IUD迷路：IUD是一项安全、有效且方便的技术。全球大约有1亿妇女使用IUD避孕。IUD迷路可能在放置时即发生，诊断却往往延后。可以采用B超和腹部平片进行检查。IUD迷路的常见位置包括道格拉斯陷凹、大网膜、膀胱、子宫后壁、附件区及直肠浆膜层等。腹腔镜下可明确IUD的位置、周围是否有粘连、是否穿入周围其他脏器（如大网膜、肠管）等。国外有学者认为无症状的IUD迷路不需要手术治疗。但是，与之相反， WHO建议所有异位IUD在明确诊断后都应尽快取出。主要原因是可能引起周围组织粘连，从而导致慢性盆腔疼痛、肠梗阻和不孕。另外，异位IUD可能进一步游走，并损伤周围脏器，手术难度也随之加大。曾有报道IUD穿入髂静脉或后腹膜的。这些手术都成功地在腹腔镜下完成。在尝试取出嵌入组织中的IUD时要格外小心，因为可能引起周围组织损伤及出血。因此，建议在IUD完全可见的情况下将其取出。

2）输卵管结扎术后腹痛：输卵管结扎术后腹痛，是术后较常见的并发症，自术后1～14个月开始，腹痛最长达10余年。一般常规检查，有时很难得到确切的诊断，对少数患者只能剖腹探查来明确诊断和治疗。腹腔镜检查可以观察到盆腹腔各脏器的形态学变化，还能在腹腔镜下进行处理。根据镜检结果，术后进行针对性治疗，可取得较理想的效果。经腹腔镜检查可发现盆腔静脉淤血综合征，表现为盆腔血管怒张、子宫略大；盆腔粘连，包括大网膜粘连于前腹壁切口瘢痕处，即大网膜综合征；子宫内膜异位症；陈旧性黄体出血；盆腔淤血；部分可能无法检查出异常情况。经此并可做相应的手术治疗，如粘连分解、双极电凝盆腔子宫内膜异位病灶等；若盆腔内无异常发现，也宜对症治疗。

3）子宫穿孔的诊疗：很多宫腔操作，如人工流产、放环、取环等都有子宫穿孔的风险。据报道，放置IUD时发生的子宫穿孔就达到了每1 000人中0～1．3人。在穿孔的当时，患者可表现出明显的腹痛等不适。小的穿孔可以通过静脉滴注催产素等保守治疗、观察，等待伤口愈合。若穿孔创面较大，可能引起较大量的出血、急腹症，严重者甚至危及患者生命，需要紧急手术处理。腹腔镜在子宫穿孔的诊治方面发挥重要的作用。高度怀疑子宫穿孔时，可以及时在全身麻醉下行腹腔镜检查，观察子宫是否有破口，准确找到出血点，予以双极电凝止血；大的破口可以在腹腔镜下缝合修补，术后予以催产素静脉滴注治疗促进宫缩，减少出血。

（2）腹腔镜输卵管绝育术：腹腔镜绝育术由于腹部不留较大的瘢痕和操作相对简便而颇受欢迎，选用的麻醉（局部麻醉术前安定镇痛剂、静脉麻醉等）、手术方式以及阻断输卵管的方法，依设备、条件、绝育对象状况和手术者经验而异。

绝育方法有：①热毁坏输卵管绝育术，包括电凝术、内凝术或激光等；②机械性输卵管绝育术，包括硅胶环（Yoon或Falope环），各类输卵管夹如Hulka夹、Filabie夹等，内套圈结扎术等。绝育后再妊娠率约0．24％，包括宫内孕和宫外孕，以前者为主。主要失败原因为方法或技术不当、子宫腹腔瘘形成等。若技术不当（是指操作虽按规范要求进行，但误扎圆韧带或夹扎输卵管不完全等）则宫内孕机会多；而方法不当（指绝育方法本身的缺陷，如现已弃用的热毁坏输卵管绝育术等）则易发生宫外孕。输卵管毁坏程度和存留组织长度影响绝育后复孕的效果，如输卵管夹损伤组织最少，仅5～7mm，吻合术易成功；硅胶环次之；电凝绝育后复孕效果较差。腹腔镜输卵管绝育术在女性绝育术中占据重要地位，若经验丰富，双极电凝绝育的效果也颇满意；但毁损组织较少的输卵管绝育夹或硅胶环可能提供更高的复孕概率，故对年轻、孩子少的欲绝育妇女应多考虑采用此方法。

各种绝育方法都有其本身的优缺点，如输卵管夹绝育后妊娠率较高，但宫外孕率很低，术中出血率也最低；硅胶环绝育后妊娠率比输卵管夹绝育低些，但短时的一过性疼痛较多见；双极电凝绝育后妊娠率虽低、术后疼痛极少，但有出血或偶尔电灼伤的危险，且宫外孕发生较多；激光绝育装置昂贵，技术要求较高，然而绝育成功率并不十分突出。有一点是肯定的，除单极电凝术（现已弃用）外，任何绝育方法的并发症都主要取决于手术者的经验和技术。

（3）输卵管复通术、造口术：引起输卵管中段阻塞最常见的原因是之前所行的输卵管结扎术。有1％～2％的妇女对此表示后悔。过去输卵管复通方法是剖腹显微镜下输卵管复通术。现在，很多医师开始采用腹腔镜手术的形式。显微镜下输卵管复通术后妊娠率为45％～82％，而腹腔镜下复通术后妊娠率为25％～73％。

输卵管积液可能是输卵管最严重的病变形式之一。输卵管积液患者的胚胎种植成功率及妊娠率明显低于其他输卵管病变患者，且更易发生流产及异位妊娠。多数学者将输卵管积液的情况分为4级，其中Ⅰ、Ⅱ级妊娠率较高，Ⅲ、Ⅳ级则更易发生异位妊娠。因此，如果腹腔镜下诊断输卵管积液为Ⅰ、Ⅱ级，可以同时行输卵管造口术。

（4）子宫下段剖宫产切口妊娠的诊治：剖宫产切口妊娠在腹腔镜下可以得到安全、有效的诊治。腹腔镜下可明确定位剖宫产切口处的异位孕囊，并手术切除。

Lee等对7例患者进行腹腔镜手术，孕周平均为7．9周（7～10周），孕囊直径平均3．7cm（2．0～5．0cm），血β－HCG水平平均51 674mIU/mL（28 625～93 994mIU/mL）。直视下或探针探子宫峡部确认剖宫产切口瘢痕处的异位包块。在异位包块周围注射30～60ml稀释的垂体后叶素（1．0ml垂体后叶素稀释于100～200ml生理盐水中）以减少切割时的出血。横向切开膀胱腹膜反折，小心向下分离膀胱，以暴露异位妊娠包块。30W单极电凝剪在包块顶部切开，用钳子和吸引器从异位孕囊中去除滋养细胞组织，并用取物袋取出。瘢痕边缘的多余组织用剪刀切除以暴露收缩的子宫肌层。40W双极电凝钳用于种植点周围的止血。1－0薇乔线间断缝合修复切口瘢痕缺陷。平均手术时间98分钟（30～210分钟），术后第3天血β－HCG较术前平均下降86．9％（83．3％～93．4％）。术后平均6．3周（4～8周）血β－HCG降至正常。

如果异位包块太小，突起不明显，则很难在腹腔镜下明确定位，因此选择性的腹腔镜手术最好等到包块＞3cm再进行。

（肖凤仪 隋 龙）

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