痛经的辨证要点及病因病机，功能性痛经的诊断

第五节　痛经

【目的要求】

掌握痛经的辨证要点及病因病机。

【重点内容】

1.痛经是指妇女在经期及其前后，出现小腹或腰部疼痛，甚至痛及腰骶，每随月经周期而发。临床常将其分为原发性和继发性两种，原发性痛经多指生殖器官无明显器质性变化，故又称功能性痛经，多见于青春期少女、未婚及已婚未孕者。继发性痛经多是因生殖器官有器质性病变所致，如子宫内膜异位症、盆腔炎、宫腔粘连等所引起的痛经。本病中医称为“痛经”或“经行腹痛”。

2.病因:一般认为内分泌、子宫、精神、神经等因素引起子宫过度收缩，子宫缺血、缺氧，刺激子宫自主神经疼痛纤维而发生痛经。

3.临床表现:经期下腹疼痛是痛经主要症状。

4.辨证论治:

根据疼痛发生的时间、性质、部位以及疼痛的程度，结合月经期、量、色、质及兼证、舌脉，并根据素体情况等辨其寒、热、虚、实。

【测试题】

一、名词解释

痛经

二、填空题

1.调肝汤是治疗＿＿＿型痛经的首选方。

2.痛经的病机是＿＿＿和＿＿＿。

三、选择题

1.痛经的治疗原则，以哪项为主:

A.调理冲任气血　　B.温经暖宫止痛　　C.益肾养肝止痛　　D.理气化淤止痛

E.益气补血止痛

2.原发性痛经的临床特征，下列哪项是错误的:

A.常发生于月经初潮后不久　　　B.伴随月经周期出现下腹部疼痛

C.妇科检查盆腔无器质性病变　　D.疼痛时有腹肌紧张和反跳痛

E.疼痛严重时，可放射至腰骶，并伴有恶心呕吐、面色苍白、四肢厥冷等

3.出自《傅青主女科》的是:

A.圣愈汤　　B.清热调经汤　　C.调肝汤　　D.桃红四物汤

E.归肾丸

4.寒湿凝滞型痛经的临床特点是:

A.经行小腹绵绵做痛，小腹空坠喜按揉

B.经后小腹隐隐作痛，腰骶酸胀，头晕耳鸣

C.经期小腹冷痛拒按，得热痛减，行经量少，色黯黑有块

D.经后小腹冷痛喜按，得热则舒

E.经行小腹胀痛拒按，经色紫黯有块，血块排出后痛减

5.某女，经后小腹隐痛，腰酸腿软，月经量少色淡红，质稀薄，头晕耳鸣。治疗首选:

A.调肝汤　　B.左归丸　　C.右归饮　　D.六味地黄丸

E.杞菊地黄丸

6.阳虚内寒型痛经的首选方是:

A.良方温经汤　　B.《金匮要略》温经汤　　C.艾附暖宫丸　　D.胶艾汤

E.桂枝茯苓丸

7.经后小腹隐隐作痛，阴部空坠、喜按，经量少，色淡质薄，神疲乏力，面色不华，脉细弱。治疗应首选:

A.补中益气汤　　B.举元煎　　C.温经汤　　D.圣愈汤

E.调肝汤

A₂型题

1.某女，15岁，月经规律。近半年每次月经来潮出现下腹部疼痛难忍，第1天疼痛严重，经常影响学习和生活，经量多，盆腔检查未见异常。首先应考虑的诊断是:(www.xing528.com)

A.阑尾炎　　B.功能性痛经　　C.子宫内膜异位症　　D.继发性痛经

E.月经过多

2.某女，35岁。经后小腹冷痛喜按，得热则舒，经量少，色暗淡，腰腿酸软，小便清长，苔白润，脉沉紧。应诊断为:

A.气血虚弱型痛经　　B.阳虚内寒型痛经　　C.肝肾亏损型痛经　　D.脾肾阳虚型痛经

E.痰湿阻滞型痛经

B₁型题

A.虚痛　　B.实痛　　C.寒痛　　D.血淤

E.以上都不是

1.隐隐作痛，喜按喜揉者属:

2.痛甚于胀，或刺痛者属:

四、问答题

1.膈下逐淤汤和少腹逐淤汤在组方上有何异同?分别用治哪类痛经?

2.寒凝血淤型闭经和寒凝血淤型痛经病因病机有何异同?

3.试述痛经的辨证要点、中医治疗原则及分证论治?

4.病案分析(辩证、病机分析、治法、方剂)。

①葛某，女，22岁，未婚。月经14岁初潮，周期尚正常。因与家人生气，三个月来，每次行经前二至三天即感胸胁及两乳作胀，经期小腹疼痛拒按，经行不畅，经色紫暗有块，血块排出后痛减，经净后疼痛消失。舌质紫暗，脉弦。

②李某，女，21岁，未婚，服务员，2009年6月6日就诊。主诉经行小腹冷痛3年，加重3个月。患者幼年多病体弱，月经于3年前来潮，每至经期小腹冷痛不适，得热痛减，按之痛甚，经色黯红，有血块，经量中等，近3个月无任何诱因经行小腹剧痛难忍，甚则汗出肢冷，面色青白。舌黯，苔白，脉沉紧。

【参考答案】

一、名词解释

痛经是指妇女在经期及其前后，出现小腹或腰部疼痛，甚至痛及腰骶，每随月经周期而发，严重者可伴恶心呕吐、冷汗淋漓、手足厥冷，甚至昏厥。临床常将其分为原发性和继发性两种。

二、填空题

1.肝肾虚损

2.不荣而痛　不通而痛

三、选择题

A₁型题　1.A　2.D　3.C　4.C　5.A　6.B　7.D

A₂型题　1.B　2.B

B₁型题　1.A　2.D

四、问答题

1.膈下逐淤汤与少腹逐淤汤方中共有的药物是当归、赤芍、川芎、延胡索、五灵脂，除此之外膈下逐淤汤方中尚有桃仁、红花、枳壳、乌药、香附、丹皮、甘草，而少腹逐淤汤中还有肉桂、炒小茴香、干姜、蒲黄、没药，故两方除都具有活血化淤的功效外，膈下逐淤汤则强于行气，而少腹逐淤汤长于温经散寒。两者虽均可治疗痛经，但在临床应用中膈下逐淤汤主要用于气滞血淤型，而少腹逐淤汤适用于寒湿凝滞型。

2.①相同点:经行产后，感受寒邪，寒客冲任，血为寒凝。②不同点:前者寒凝成淤，滞于冲任，气血运行阻隔，血海不能满溢，而致闭经;后者，气血凝滞不畅，经前或经期气血下注冲任，胞脉气血更加壅滞，“不通则痛”而致痛经。

3.中医学病因病机冲任淤阻，气机运行不畅，胞宫经血流通受碍，“不通则痛”;或冲任、胞宫失于濡养，“不荣而痛”。其病位在冲任、胞宫，变化在气血，表现为痛证。本病以实证居多，虚证较少，也有虚实夹杂者，以“急则治标，缓则治本”为治疗原则。

临床上常见的类型有五种。1)气滞血淤:素性精神抑郁，或恚怒伤肝，肝郁气滞，气滞则血滞，气血运行不畅;或因经期、产后(包括堕胎、小产、人工流产)，余血内留，离经之血内蓄胞中而成淤。2)寒凝胞中:多因经期冒雨、涉水、游泳，或经水临行贪食生冷，内伤于寒，或过于贪凉，寒居冲任与血搏结，以致气血凝滞不畅;或素禀阳虚，阴虚内盛，冲任虚寒，致使经水运行迟滞，均可使血滞不行，留聚而痛。3)湿热下注:经期、产后(包括堕胎、小产、人工流产)，感染湿热之邪，稽留于冲任，或蕴结于胞中，湿热与经血相搏结，故发为痛经。4)气血虚弱:素体虚弱，气血不足，或大病久病，耗伤气血，或脾胃虚弱，化源不足，气虚血少，经行后血海空虚，冲任、胞脉失于濡养，兼之气虚血滞，无力流通，因而发生痛经。5)肝肾虚损:多因禀赋素弱，肝肾本虚，或因多产房劳，损及肝肾，精亏血少，冲任不通，胞脉失养，行经之后精血更虚，冲任、胞宫失于濡养，而致痛经。

4.①痛经气滞血淤型

病机分析:肝主藏血，主疏泄，肝气条达，则血海通调，患者因与人生气，抑郁伤肝，肝气郁结，气行不畅，则血亦淤滞，冲任气机不利，气血流行亦欠通畅，故经前二三日或经期小腹痛且拒按，胸胁两乳作胀。经血淤滞，故行经不畅、色暗有块而疼痛。淤滞随经血外泄，血块排出，气血暂通，故疼痛缓解，并随经净而痛消。因郁滞不除，故随月经周期而复发。舌紫暗，脉弦，为淤滞之征。

治法:理气化淤止痛

方药:膈下逐淤汤

当归　川芎　赤芍　桃仁　红花　枳壳　乌药　延胡索　五灵脂　香附　丹皮　甘草

②寒凝血淤型痛经

病机要点:素体虚弱，寒客冲任，血为寒凝，气血运行不畅，经行之际，气血下注冲任，胞脓塞滞，“不通则痛”而致痛经。

治法:温经散寒，祛淤通经

方药:温经汤加味

人参　当归　川芍　肉桂　莪术　丹皮　甘草　牛膝　元胡　小茴香