异位妊娠-病因病机及处理措施

第三节　异位妊娠

异位妊娠是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，俗称宫外孕。若宫外孕未经治疗，孕卵死亡与内出血的血块机化形成包块转为慢性者，称为陈旧性宫外孕。中医古籍没有宫外孕的病名，而近代中医药治疗宫外孕已取得了举世瞩目的成就。从《中国医学百科全书·中医妇科学》始，中医已通用“异位妊娠”或“宫外孕”之病名。最常见的异位妊娠为输卵管妊娠，约占90％。不同部位的异位妊娠，其病因、临床表现及处理等不尽相同。本节仅以输卵管妊娠为例，做有关讨论。

一、临床诊疗思维

（一）病因病机分析

西医认为异位妊娠有以下几种病因：

1.炎症　盆腔炎使输卵管内膜细胞表面的纤毛丧失运动功能，并使输卵管局部狭窄等病理改变，而使受精卵受阻于狭窄部位，导致输卵管妊娠发生。

2.宫内节育器（IUD）　关于IUD是否增加异位妊娠的发生率目前尚不能轻易下结论。有可能与IUD种类、人群及观察方法不同有关。

3.性激素影响　正常情况下雌、孕激素比例恰当，可协同作用使孕卵得以由正常的输卵管内膜纤毛运动和肌肉蠕动送入宫腔，如果雌、孕激素平衡被破坏，即可导致异位妊娠发生。

4.体外受精和胚胎移植（IVF-ET）　可能是偶发地将胚胎注入输卵管或胚胎自宫腔移行至输卵管内，而输卵管已存在某些病变，不能使胚胎返回宫腔。另外输卵管输送配子也容易发生异位妊娠，所以，IVF-ET等的异位妊娠发生率较自然妊娠为高，可达3.3％。

5.其他　输卵管病变（子宫内膜异位症、结核等）或输卵管先天性发育畸形（过长、憩室等）、过早或延迟排卵都可造成异位妊娠。

中医认为异位妊娠的病因病机主要是少腹血瘀之实证。或因患者素有少腹瘀滞，胞脉胞络不畅，使孕卵运行受阻；或因先天肾气不足，冲任虚弱，输送孕卵乏力而迟缓，致孕卵停留于子宫体腔之外，影响胞脉、胞络、气血的流畅和胚胎自身的发育。血气不和，日久胀破脉络，血溢于内，离经之血或离宫之胚流入少腹，便形成少腹血瘀之证。若脉络大伤，则血崩于内，阴血暴亡，气随血脱，变生厥脱之危急重证，或瘀积日久不散，发为少腹血瘀之癥瘕。

1.气虚血瘀　素禀肾气不足，或早婚、房事不节，损伤肾气，或素体虚弱，饮食劳倦伤脾，中气不足，气虚运血无力，血行瘀滞，以致孕卵不能及时运达胞宫，而成宫外孕。

2.气滞血瘀　素性抑郁，或忿怒过度，气滞而致血瘀，或经期产后，余血未尽，不禁房事，或感染邪毒，以致血瘀气滞，气滞血瘀，胞脉不畅，孕卵阻滞，不能运达胞宫，而成宫外孕。

病因病机示意图

（二）诊断思维

1.辨病思维

（1）诊断要点

①病史：多有停经史，也有少数患者无明显停经史。可有盆腔炎、不孕症等病史，或盆腔手术或宫内节育器放置等手术史。

②症状：异位妊娠未破损时，除早孕反应外可无明显症状，或偶有轻微下腹隐痛。若发生破裂或输卵管流产，则可出现一系列症状。

腹痛：当发生输卵管妊娠流产或破裂时，患者会突感一侧下腹部撕裂样或刀割样疼痛。当内出血积聚于子宫直肠陷凹处时，可出现肛门坠胀感；随着出血增多由下腹部流向全腹时，可全腹疼痛；血液刺激膈肌时，可引起肩胛区放射性疼痛。

阴道流血：若发生流产或输卵管妊娠破裂时，阴道可有不规则流血，深褐色，淋漓不净，可伴有子宫内膜管型或内膜碎片排出。

晕厥与休克：患者由于急性大量内出血及剧烈腹痛，而出现晕厥和休克。晕厥和休克程度与腹腔内出血量及出血速度有关，而与阴道流血量不成正比。

③检查

全身检查：输卵管妊娠破裂、腹腔内出血较多时，呈贫血貌，出现面色苍白，脉快而细弱，血压下降等。下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以病侧为甚，但腹肌紧张较轻。出血较多时，叩诊有移动性浊音。

妇科检查：输卵管妊娠未破裂时除子宫略大稍软外，仔细检查或可能触及胀大的输卵管及有轻度压痛。若输卵管妊娠破裂时，阴道内常有少量来自宫腔的血液，后穹隆可饱满，有触痛。宫颈抬举痛和摇摆痛明显。子宫稍大偏软。内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，触痛明显。

实验室检查与其他检查

β-HCG测定：输卵管妊娠时β-HCG绝大多数呈阳性，常低于同期的正常宫内妊娠。

B超检查：子宫虽增大但宫腔内空虚，宫旁出现低回声区或混合性包块。输卵管妊娠流产或破裂后，宫旁回声区缺乏输卵管妊娠的声像特征。但若腹腔内存在无回声暗区或子宫直肠陷凹见积液暗区，对诊断有价值。

诊断性刮宫：刮出的组织物肉眼未见绒毛，病理报告未见妊娠组织，或内膜呈AS反应。

阴道后穹隆穿刺或腹腔穿刺：有腹腔内出血较多时，可抽出暗红色不凝固血液。但抽不出血液不能否定输卵管妊娠的存在。

腹腔镜检查或剖腹探查：在早期输卵管妊娠时，镜下可见一侧输卵管局部肿大，表面紫蓝色。配合病理检查可确诊。

（2）鉴别诊断

①早期妊娠先兆流产：先兆流产腹痛一般较轻，子宫大小与妊娠月份基本相符，阴道出血量少，无内出血表现。B超可鉴别。

②卵巢黄体破裂出血：黄体破裂多发生在黄体期，或月经期。但有时也难与异位妊娠鉴别，特别是无明显停经史，阴道有不规则出血的患者，常需结合β-HCG进行诊断。

③卵巢囊肿蒂扭转：患者月经正常，无内出血征象，一般有附件包块病史，囊肿蒂部可有明显压痛，经妇科检查结合B超即可明确诊断。

⑤卵巢巧克力囊肿破裂出血：患者有子宫内膜异位症病史，常发生在经前或经期，疼痛比较剧烈，可伴明显的肛门坠胀，经阴道后穹隆穿刺可抽出巧克力样液体可确诊，若破裂处伤及血管，可出现内出血征象。

⑥急性盆腔炎：急性或亚急性炎症时，一般无停经史，腹痛常伴发热，血象、血沉多升高，B超可探及附件包块或盆腔积液，尿HCG可协助诊断，尤其经抗感染治疗后，腹痛、发热等炎性表现可逐渐减轻或消失。

⑦外科情况：急性阑尾炎，常有明显转移性右下腹疼痛，多伴发热，恶心呕吐，血象增高；输尿管结石，下腹一侧疼痛常呈绞痛，伴同侧腰痛，常有血尿，结合B超和X线检查可确诊。

2.辨证思维　辨证要点是分辨异位之胎元已殒或未殒，脉络破损与否，以及正气之存亡，气血之虚实。异位胎元未殒，脉络未破损时，主要是少腹血瘀之实证或虚实夹杂证；脉络破损，阴血内溢，可致气血两亏、甚则亡血厥脱，乃危急重证；瘀阻少腹，日久成癥。

（三）治则思维

治疗始终要以活血化瘀为大法。本病治疗的重点是要注意：随着病情的发展，进行动态观察；根据病情的变化，及时采取适当的处理；并要在有输血、输液及手术准备的条件下才能进行药物治疗。

（四）辨证论治

1.未破损期　指输卵管妊娠尚未破损者。

【证候】　停经后可有早孕反应，或下腹一侧有隐痛，双合诊可触及一侧附件有软性包块，有压痛，尿妊娠试验为阳性，脉弦滑。

【辨证】　停经妊娠，故可有早孕反应；孕卵于输卵管内种植发育，气机阻滞，故患侧有包块、压痛，及下腹患侧隐痛。脉弦滑为瘀阻之征。

【治法】　活血化瘀，消癥杀胚。

【主方】　宫外孕Ⅱ号方（山西医学院附属第一医院方）。

【处方举例】　丹参15g，赤芍15g，桃仁9g，三棱5g，莪术5g。

2.已破损期　指输卵管妊娠流产或破裂者。临床有休克型、不稳定型及包块型。

①休克型

输卵管妊娠破损后引起急性大量出血。临床有休克征象者。

【证候】　突发下腹剧痛，面色苍白，四肢厥逆，或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力，并有腹部及妇科检查的体征。

【辨证】　孕卵停滞于胞宫之外，胀破脉络，故突发下腹剧痛；络伤内崩，阴血暴亡，气随血脱，则面色苍白，四肢厥逆，冷汗淋漓；亡血心神失养，故烦躁不安；脉微欲绝或细数无力，为阴血暴亡，阳气暴脱之征。

【治法】　益气固脱，活血祛瘀。

【主方】　生脉散（《内外伤辨惑论》）合宫外孕I号方（山西医学院附属第一医院方）。

【处方举例】　人参15g，麦冬8g，五味子6g，丹参12g，赤芍9g，桃仁5g。

②不稳定型

输卵管妊娠破损后时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能者。

【证候】　腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但逐渐减轻，可触及界限不清的包块，兼有少量阴道流血，血压平稳，脉细缓。

【辨证】　脉络破损，伤络而血溢，血不循经成瘀，瘀血阻滞不通，则腹痛拒按；瘀血内阻，新血不得归经，故有阴道流血；气血骤虚，脉道不充，故脉细缓。

【治法】　活血祛瘀为主。

【主方】　宫外孕I号方。

【处方举例】　丹参12g，赤芍9g，桃仁5g。

③包块型

指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。

【证候】　腹腔血肿包块形成，腹痛逐渐减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止，脉细涩。

【辨证】　络伤血溢于少腹成瘀，瘀积成瘕，故腹腔血肿包块形成；瘕块阻碍气机，则下腹胀痛或坠胀。脉细涩为瘀血内阻之征。

【治法】　破瘀消瘕。(www.xing528.com)

【主方】　宫外孕Ⅱ号方。

【处方举例】　丹参15g，赤芍15g，桃仁9g，三棱5g，莪术5g。

（五）病程观察

1.杀胚问题。输卵管妊娠尚未破损，胚胎存活，因此，确切地杀死胚胎是非手术治疗成功的关键。有学者认为在中药中加用蜈蚣、全蝎有杀胚作用，尚须进一步观察证实。天花粉蛋白注射液杀胚，一般5～7天可收到效果，但必须严格使用程序，防止过敏反应。现在有人观察用米非司酮（息隐）杀胚，也有用MTX、5-FU进行杀胚（要严格掌握剂量）。由于B超扫描、p、HCG测定和腹腔镜的应用，使宫外孕早期诊断、治疗监测及非手术治疗成功率提高到一个新的水平。

2.对于休克型患者，应立即吸氧、输液，必要时输血，配合中药生脉散积极抢救，补足血容量，纠正休克后即加服宫外孕I号方活血化瘀，并及早防治兼证。若四肢厥逆者，酌加附子回阳救逆；大汗淋漓不止者，酌加山茱萸敛汗涩精气；内出血未止者，酌加三七化瘀止血。

3.用药一般不必加减。若兼气血两虚，心悸气短者，酌加党参、黄芪、当归以益气养血，则气旺而血易行，以助消瘀之功。后期有血块形成者，可加三棱、莪术消癥瘕积聚，但用量由少到多，逐渐增加。此期仍应严密观察病情变化，注意再次内出血的可能，做好抢救休克的准备。

4.为加快包块吸收，可辅以消瘕散（经验方）外用。千年健60g，续断120g，地枫皮、花椒各60g，五加皮、白芷、桑寄生各120g，艾叶500g，透骨草250g，羌活、独活各60g，赤芍、当归尾各120g，血竭、乳香、没药各60g。上药共为末，每250g为一份，纱布包，蒸15分钟，趁热外敷，每日1～2次，10天为1个疗程。

5.兼证的处理。最多见及最重要的兼证是腑实证，表现为腹胀便秘，胃脘不适，腹痛拒按，肠鸣音减弱或消失。①属热实者，于主方中加大黄、芒硝清热泻下。②属寒实者，用九种心痛丸（《金匮要略》）。③寒热夹杂者，可用大黄、芒硝，佐以适量肉桂。④在疏通胃肠的同时加枳实、厚朴各3～9g，以治疗或预防胃脘部胀痛。

6.手术治疗。输卵管妊娠确诊后，可以考虑手术治疗，手术治疗止血迅速。如有下列情况，可立即进行手术。①停经时间较长，疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠。②内出血多而休克严重，虽经抢救而不易控制者。③妊娠试验持续阳性，包块继续长大，而杀胚药无效者。④愿意同时施行绝育者。

（六）预后转归

异位妊娠因其妊娠部位不同，预后不一。输卵管妊娠早期及时诊断，可采用非手术治疗，以保存患侧输卵管及其再受孕能力。如果输卵管破裂，严重者可危及生命，必须手术抢救。对于已破损期病情不稳定者，必须严密监测生命体征，在输液及手术准备的条件下，才能进行中西医非手术治疗。输卵管妊娠以后，10％的患者可再次发生异位妊娠，50％～60％的患者继发不孕。

（七）预防与调护

1.加强对慢性盆腔炎的治疗，凡有慢性盆腔炎病史和异位妊娠非手术治疗史的病人在怀孕前，要做输卵管通畅度检查，以减少异位妊娠的发病率。

2.对急症异位妊娠破裂的病人应绝对卧床休息，宜头低位，以增加脑血流及氧的供给。给予吸氧、保暖。

3.不稳定型异位妊娠的病人应卧床休息，避免过早起床活动，尽量减少体位变动及增加腹压因素。

（八）疗效评定

1.治愈　症状消失，B超检查包块缩小消失，血HCG检查降低到正常，各项检查正常。

2.好转　症状明显减轻，B超、血HCG等检查尚未完全恢复正常。

3.未愈　症状无改善，出现腹痛、休克等表现，需要急诊行手术治疗。

二、名家医案

1.韩长月医案——血瘀少腹

程某，女，26岁，已婚。

【就诊日期】　2007年11月4日。

【主诉】　停经56天，腹痛、不规则阴道出血13天。

【现病史】　患者婚后生育1女，现已7岁，月经4～5/30～35天，经量正常，无痛经，末次月经2007年9月9日。2007年10月22日，患者突然左下腹绞痛难忍，阴道少量出血，遂至某医院就诊，查血β-HCG：900mU/ml。B超提示：子宫左附件区可见42mm×39mm×22mm混合性包块，边界不规则；子宫直肠窝积液。诊断为异位妊娠，住院观察3天后自动出院。今日晨起阴道少量出血，腹痛加剧，遂至我院妇科门诊。刻诊：阴道少量流血，左下腹疼痛拒按，面色苍白，身体疲倦。

【查体】　舌淡红苔薄白、边有瘀点，脉弦涩。妇科检查：宫颈光滑，宫体有压痛，左侧附件可触及4cm×3cm×3cm大小包块，与周围组织粘连，活动性差，压痛明显。血β-HCG：70mU/ml。B超：子宫左侧可探及37mm×28mm×26mm混合性包块，盆腔积液。

【诊断】　异位妊娠。

【辨证】　血瘀少腹。

【治法】　活血化瘀，消癥散结。

【方药】　丹参15g，赤芍10g，红藤30g，败酱草15g，夏枯草15g，蜈蚣3条，全蝎10g，茯苓10g，桂枝10g，三棱10g，莪术10g。予7剂，水煎服150ml，每日1剂。并嘱监测血β-HCG值，如有腹痛加剧等症状随时就诊。

二诊（11月12日）：服药后，腹痛较前减轻，阴道仍有少量出血，色暗红，余症同前。查血β-HCG：5.87mU/ml。B超示：左附件囊性包块12mm×8mm×6mm大小，盆腔少量积液。包块缩小，成效显著。仍守前法，加大活血散结力度，使癥块消而经络通，瘀血除而出血止。

【方药】　丹参15g，赤芍10g，桂枝10g，茯苓12g，三棱10g，莪术10g，山慈菇10g，夏枯草15g，延胡索12g，红藤30g，败酱草15g，三七粉3g（冲服）。予10剂。

三诊（11月22日）：腹痛消失，阴道未再出血。11月20日查血β-HCG：0U/L。B超：子宫附件未见异常。今日月经来潮，血量不多，色淡红，乳房微胀，小腹坠痛，腰酸乏力。舌红、边尖有刺，舌苔薄白，脉弦滑。包块已无，经汛来潮，当以行气活血调经之法治之以善其后。

【方药】　当归10g，白芍10g，熟地黄15g，香附10g，柴胡10g，桂枝10g，茯苓12g，牡丹皮10g，乌药10g，木香6g，延胡索10g，益母草12g。予7剂。

11月30日患者特意来告，服药后经来顺畅，量色如常，腹痛消失，5日后经净。现无不适。

【按语】　陈旧性宫外孕系输卵管妊娠流产或破裂时间较久，腹腔内血液已形成血肿包块，而病情相对稳定者。中医无“陈旧性宫外孕”病名，多将其归入“妊娠腹痛”“癥瘕”等病范畴，其病机属血瘀少腹。《景岳全书·妇人规》：“瘀血留滞作瘕，唯妇人有之，其证或由经期，或由产后……总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成瘕矣。”这与陈旧性宫外孕包块的形成有相似之处。血瘀少腹，脉络损伤，络伤血溢，血不循经则成瘀，瘀血阻滞，气血运行不畅则腹痛拒按。血不归经则阴道反复流血，血溢于小腹，积聚成块，逐日增大而成癥瘕。故活血化瘀、消癥散结为治疗关键。丹参、赤芍、三七粉可活血通络，化瘀止痛，其中三七粉不仅活血化瘀，还有止血之功，有“止血而不留瘀，化瘀而不伤正”之效。血瘀少腹，积聚已成，红藤、败酱草、夏枯草、桂枝、茯苓、三棱、莪术诸味药不仅可以消癥散结，祛瘀止痛，有消除粘连，减少渗出，促进包块消散吸收的功效，红藤、败酱草、夏枯草还可以清热解毒，消痈排脓，防止瘀阻化热，形成局部炎症。初诊时，血β-HCG值较高，故在活血化瘀基础上加用蜈蚣、全蝎等辛温走窜的动物药，不仅加强了通络散结止痛的功效，还有杀灭胚胎的作用。

二诊时，血β-HCG值已明显下降，故去杀胚之品，加入延胡索、山慈菇等行气散结药物，促进包块吸收，减少局部炎症。三诊时，包块已消，经汛来潮，只需行气活血、调经止痛则可。观此病案诊治过程，中药之功不仅在于其安全、方法简单，而且可以加快血肿包块吸收，消除炎症，防止局部病灶机化、粘连，保持输卵管的通畅和完整性，为无子女的患者再次妊娠提供了更多的机会。

[选自韩长月.化瘀消癥法治疗陈旧性宫外孕验案一则.福建中医药，1996，27（6）：24]

2.柴浩然医案——血瘀气滞，少腹积聚

吴某，女，28岁，已婚。

【就诊日期】　1976年3月6日。

【主诉】　停经90余天，间断腹痛伴阴道出血50余天。

【现病史】　患者停经40余天，于1月14日服破血药剂，即腹痛、阴道时有少量出血，1月29日突然腹痛加剧，下腹坠胀，阴道出血少，注射黄体酮未效。2月19日住院治疗，妇科检查阴道有少量棕色分泌物宫颈微着色，光滑，质较硬，宫体稍大，后位，活动好，压痛（＋），附件右侧可触到7cm×6cm大小囊性包块，压痛明显，后穹隆穿刺抽出约2.5ml暗红色不凝固血液，诊为陈旧性宫外孕。因患者惧怕手术，请中医诊治。现右侧少腹挛急而痛，触及鸡蛋大小的包块，压痛明显，阴道少量出血，色暗红，伴手足不温，面色萎黄，唇甲色淡，疲惫乏力。

【查体】　脉沉迟涩弱。

【诊断】　异位妊娠。

【辨证】　血瘀气滞，少腹积聚。

【治法】　温经祛瘀，消散积聚。

【方药】　桂枝9g，茯苓15g，桃仁18g，牡丹皮9g，炒白芍12g，益母草30g，丹参30g，香附9g，荔枝核9g。5剂，水煎空腹服。

二诊（3月13日）：右少腹包块缩小，挛痛减轻，惟有阴道小量出血，舌脉同前。仍宗上法，改用少腹逐瘀汤加味：炒小茴香4.5g，炮姜4.6g，延胡索9g，炒五灵脂9g，制没药9g，川芎9g，当归30g，炒蒲黄9g，官桂4.5g，赤芍9g，香附9g，荔枝核9g。15剂，水煎空腹服。

四诊（4月21日）：精神转佳，食欲增加，停药3天后曾2次少量出血。近感口舌干燥，为上方药性偏温燥，更方如下：丹参30g，益母草15g，当归15g，川楝子9g，赤芍9g，延胡索9g，香附9g，荔枝核12g，炒五灵脂12g，桃仁9g，制乳香、没药各9g，炙甘草6g。5剂，水煎服。药后妇科检查右侧附件包块消失。仍用上方改为丸剂，以善其后。

【按语】　陈旧性宫外孕，为输卵管妊娠流产或破裂时间较久，腹腔内血液形成血肿包块，而病情相对稳定者。柴师根据本病少腹有包块、压痛或拒按，下腹坠胀不适，阴道少量出血，或夹杂黑色血块等临床特征，主张从“积聚”论治。一般来说，陈旧性宫外孕，病程较长，气血俱虚，正气未复，虽见有形之“积聚”，但因瘀血结聚不甚，未至坚硬之程度，故与积聚日久，质地坚硬者的破血逐瘀之治法有所不同。柴师认为，本病瘀血积聚不甚，且腹腔多为不凝固血液，尚有温化消散的治疗条件，故法宗《内经》“温则消而去之”的理血方法，在遣方用药时，突出温经祛瘀、消散积聚的特点。对于少腹包块较小且软，腹痛不甚，阴道出血较少者，常用《金匮要略》桂枝茯苓丸合《傅青主女科》生化汤加味化裁，以活血化瘀，缓消癥积。对于包块较大，腹痛拒按，坠胀不适，阴道出血紫黑且夹有血块，舌有瘀斑、瘀点，脉沉涩者，多用《医林改错》少腹逐瘀汤，或膈下逐瘀汤加味化裁，以活血祛瘀、消癥散积。由于本病瘀血积聚较久，最易阻滞气机，加之理气药能促进血行，消散积聚，故使用以上诸方，除膈下逐瘀汤需配伍理气药外，余者均可酌加香附、青皮、荔枝核、炒枳实等行气散结之品，以提高疗效。

[选自柴瑞霁.柴浩然治疗宫外孕验案二则.中国中医急症，1994，3（1）：38]

3.柴浩然医案——气血暴脱、血蓄少腹

范某，女，32岁，已婚。

【就诊日期】　1966年4月16日。

【主诉】　停经50余天，腹痛1天、晕厥2次。

【现病史】　患者停经50天余，于当日上午突发右侧少腹剧烈疼痛，渐扩散至全腹疼痛，冷汗淋漓，晕厥2次，以妇科急诊住院。入院后疼痛稍有缓解，妇科检查宫颈呈紫蓝色，有摇举痛，后穹窿饱满，穿刺抽出不凝固暗红色血液，右腹部压痛明显，叩诊有移动性浊音，诊为子宫外孕，建议立刻手术。因患者拒绝手术，当时患者自诉全腹疼痛，右下腹为甚，但较发病时缓和，冷汗时出，阴道少量出血。

【查体】　望诊见面色苍白，口唇、眼睑无血色，腹诊见腹肌紧张，疼痛拒按，右少腹痛甚，舌质淡白，苔白润，脉沉涩略数，重按微细弱。血压10.7/8kPa（1kPa＝7.5mmHg）。

【诊断】　异位妊娠。

【辨证】　气血暴脱，血蓄少腹。

【治法】　温经止血，养血祛瘀。

【方药】　当归30g，炒白芍9g，桂枝9g，吴茱萸6g，川芎6g，半夏9g，麦冬12g，阿胶（佯化）9g，党参15g，益母草15g，鲜生姜6g，炙甘草6g，红糖60g。2剂，水煎空腹服。

二诊（4月21日）：腹痛减轻，右腹有20cm×20cm大小囊性包块，按之痛增，稍有胀感，阴道仍有少量出血，色暗夹有血块，舌脉同前。仍用上方加牡丹皮6g，延胡索6g。6剂，水煎空腹服。

三诊（4月28日）：腹部微痛，包块触摸不清，阴道出血增多，色暗，夹有血块。今晨下床活动，突然昏厥约10分钟后清醒，面色苍白，四肢逆冷，时冷汗出，脉沉弱而涩。此为妊娠终止，子宫蜕膜剥脱而阴道大量出血，属“外崩致脱”，急当益气固脱、回阳救逆。方用参附汤合当归补血汤加减：生黄芪30g，当归15g，党参15g，熟附子9g，炒枣仁15g，炙甘草6g。1剂，开水煎后，分2次急服。药后四肢渐温，冷汗甚微，腹痛绵绵，后投益气补血、甘缓止痛之黄芪建中汤、温经汤、当归补血汤等调治10余日，痊愈出院。

【按语】　宫外孕破裂，是输卵管妊娠破裂或流产，发生腹腔内急性大量出血、剧烈疼痛的妇产科急腹症。本病大量血液流入腹腔，突发性剧烈腹痛，面色苍白，四肢厥逆，冷汗淋漓，甚或昏厥，脉微欲绝等症状，认为属于中医“内崩’，或“内崩致脱”范畴。由于内崩之后，既有阴血暴脱、阳气衰微之虚，又有少腹瘀血、经脉阻滞之实，故当标本同治、虚实兼顾，总以益气固脱、温经止血、养血祛瘀为治疗原则。临证时则可权衡标本缓急的轻重不同而治疗有所侧重，若因内崩致脱，病情危笃，阳气衰微，宜益气固脱、回阳救逆以治其标，方用《证体类要》参附汤合《内外伤辨惑论》当归补血汤加味化裁。若内崩而脱证较轻，或脱证既经急救，气充阳回，脱证渐复者，则宜温经止血、养血祛瘀以标本同治，方用《金匮要略》温经汤为主，或用黄芪建中汤合胶艾汤加味化裁。在治疗用药方面切忌猛浪攻逐，宜慎用三棱、莪术、水蛭、蛇虫等破血逐瘀之品，做到祛瘀而不伤正，止血又不留瘀。对此，提出温经止血、养血祛瘀之法，一则温通血脉，促进腹腔内出血的吸收；二则祛瘀止血，制止出血并能消散腹腔血肿包块；三则补血养血，治疗气血暴虚之不足。三者相合，标本同治，虚实兼顾，是较为安全稳妥的治疗方法。所以选用温经汤为主，或黄芪建中汤合胶艾汤，即是针对本病的用药特点而定。

此外，本病出现的脱证除内崩所致外，当腹腔内出血已止，血肿包块渐消，病情较为稳定之时，由于气血暴虚难以速复，复因终止妊娠后，子宫蜕膜剥脱，阴道出血较多，亦极易形成脱证，与前者相对而言，属于“外崩致脱”。外崩致脱可以预见和及早提防，其治法与内崩致脱基本相同，临床根据病程及出血等征象，及早判断并给予治疗，以防患于未然。

[选自柴瑞霁.柴浩然治疗宫外孕验案二则.中国中医急症，1994，3（1）：38]