老中医论治冠心病-活血化瘀法的有效治疗原则

1．胸痹的中西医病因病机认识　胸痹是因心脉痹阻不通而引起的以膻中及左胸部位发作性憋闷、疼痛为主要临床表现的一类病证，是临床常见病、多发病之一。主要与寒邪内侵、饮食不节、情志内伤及老年肝肾亏虚有关，其主要病机为心脉痹阻，病位以心为主，发病多与肝、脾、肾三脏功能失调有关，如肾虚、肝郁、脾失健运等。该病的病理变化主要表现为本虚标实，虚实夹杂。本虚可为气虚、阳虚、阴虚、血虚等，且可阴损及阳，阳损及阴，而表现出阴阳两虚、气阴两虚、气血双亏甚至阳微阴竭等证候。标实主要为气滞、寒凝、痰浊、血瘀，并可相互为病，如可见气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀互阻等。临床表现以虚实夹杂最为常见，其中发作期以标实为主，常因寒凝、气滞及虚实夹杂证候中兼有的气虚等而产生痰瘀互阻，并以此为突出表现。缓解期主要表现为心、脾、肾气血阴阳亏虚，其中，又以心气虚最为常见。因此，针对其病机及临床表现为本虚标实、虚实夹杂这一特点，在治疗时，以标本兼治为原则。其中，发作期因以标实为主、为急、为重，故以治标实、泻其有余为主要大法。而在缓解期，因以本虚为主，故以治本虚、补其不足为主。

2．注重活血化瘀法的应用　治疗胸痹时，特别重视瘀血的存在。在胸痹心痛发作期，以标实为主、为急，虽然寒凝、气滞、痰浊、瘀血可并存，但气滞、寒凝、痰浊及本虚中的气虚等又可进一步导致血行不畅，从而加重瘀血内生，阻于经脉，这是发病的根结所在。因此，在胸痹的发作期，瘀血成为各种标证之首。故在急则治标、泻其有余的治疗原则基础上，注重施以活血化瘀法进行治疗。郭师常运用大量活血化瘀药物，以治标治急，如丹参、川芎、桃仁、红花、赤芍、乳香、没药、郁金和三七粉等活血化瘀药，以活血祛瘀止痛。以活血化瘀为主治疗发作期胸痹是治疗胸痹的特点。

3．重视芳香温通药物的使用　在治疗胸痹心痛时，也应注意到寒邪对疾病发作的影响。胸痹患者常在受凉或寒冷季节发病，寒凝于血脉，致血行不畅，经脉痹阻，不通则痛是此类患者疾病发作的关键所在。根据这一病理特点，在治疗时，常运用芳香温通中药以散寒温经通脉止痛，同时也有助于瘀血的祛除。在临床实践中，郭师常用荜茇、高良姜、细辛等温通散寒以止痛，使疼痛迅速缓解。

4．标本兼治　在注重活血化瘀和温通药物使用的同时，亦兼顾对其他标证的治疗。气行则血行，气滞则血瘀。故在治疗时，常配伍理气行气之品，使气行血行，并使津液得以正常运行。即在运用大量活血化瘀、温通药物的同时，运用香附、郁金、延胡索、沉香等理气行气。同时，予以瓜蒌、薤白等宽胸化痰散结。理气化痰药物的应用，不仅能使气滞、痰浊等标证祛除，还有助于消除瘀血。(www.xing528.com)

此外，胸痹发作期，在注重治标的同时，亦应对本虚证加以治疗，以达到从根源消除疾病的目的，体现了标本兼治的中医辨证论治原则。针对本病本虚常以气阴两虚为主这一特点，在用药时，常配以益气养阴之品以攻补兼施，力求气阴双补以固本，通过扶正而达到祛邪的目的。如在治疗中党参补气，使瘀血痰浊得以祛除；用北沙参养阴，扶助正气。

治验：康某，男，61岁。1979年1月9日初诊。高血压病史20余年，胸痛病史8年。近来胸闷痛频发，活动、焦急、冷水洗手均可诱发或加重，每日含服硝酸甘油5～10片。刻诊：舌质紫黯，舌尖赤，苔白，舌根白腻，脉沉弦细。血压 20/12kPa。中医诊断：胸痹（气阴两虚兼痰浊血瘀）。治宜益气养阴，活血化浊。药物组成：党参20g，丹参30g，北沙参20g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，瓜蒌20g，薤白15g，郁金15g，荜茇12g，高良姜10g，乳香3g，没药3g，珍珠母（冲服）30g，三七粉（冲服）1g。每日1剂，水煎服。1979年1月16日二诊：服药后胸闷痛减轻，每日发作5～6次，有时不含硝酸甘油可自行缓解，每日仍用硝酸甘油3～4片。睡眠可，舌质紫黯，舌边尖赤，苔白，脉沉细弦。血压18/10.67kPa。上方加减继用，药物组成：党参20g，丹参30g，川芎15g，北沙参20g，桃仁10g，红花10g，瓜蒌30g，薤白15g，郁金15g，荜茇12g，高良姜10g，细辛（后下）3g，乳香3g，没药3g，香附15g，珍珠母30g。每日1剂，水煎服。并用三七粉2g，沉香粉2g，延胡索粉2g，分4次冲服。1979年1月30三诊：近1周未发生胸闷胸痛，睡眠好，二便调，舌质黯红，苔白，脉沉细弦，血压17.33/10.67kPa。药物组成：党参20g，丹参30g，北沙参20g，川芎15g，红花10g，桃仁10g，瓜蒌20g，薤白15g，荜茇12g，郁金15g，高良姜10g，赤芍20g，香附12g，珍珠母30g。每日1剂，水煎服，并予以宽胸丸（荜茇、高良姜、延胡索、檀香、细辛、冰片），每次1丸，每日2～3次口服，以巩固疗效。服药数周，病情稳定。[李军.浅谈郭士魁治疗胸痹的经验及学术思想.河北中医，2009，31（3）：325]