产程观察的重要性及时间间隔

一、正常产程

（一）先兆临产

在正常分娩前，孕妇常出现一些症状预示分娩即将开始，称为先兆临产。

1.孕腹轻松感 又称“轻快感”、“释重感”或“胎儿下降感”。由于胎儿先露部下降衔接，以及羊水量减少，造成子宫底位置下降，使子宫对膈肌的压力降低。孕妇自觉呼吸较前轻快，上腹部舒适，食欲增加。因压迫膀胱，常伴有尿频症状。从轻快感的出现至分娩发动的时间间隔差异很大。

2.假临产 又称假阵缩。在整个妊娠期间，子宫一直有不规律的收缩，即Braxton－Hick收缩。随着妊娠的进展，这种收缩的频率增加，并逐渐被孕妇感知。假临产的特点是宫缩持续时间短且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩的强度不增加，常在夜间出现而于凌晨消失，不伴有子宫颈管缩短和宫口扩张，能被镇静药抑制。

3.见红 在分娩发动前的24～48h内，因子宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂经阴道排出少量血液，与子宫颈管内的黏液相混排出，是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。见红的出血量很少，如超过平时月经量，应考虑有无如前置胎盘等引起的妊娠晚期出血。

（二）临产

临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续约30s以上，间隔5～6min，同时伴有进行性子宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。临床上准确地确定分娩开始的时间比较困难，多数是以产妇的回忆和主诉决定产程开始的时间。

（三）产程分期

分娩全过程是从伴有子宫颈进行性开大的规律宫缩，至胎儿及其附属物（胎盘和胎膜）娩出，称为总产程。

第一产程：又称子宫颈扩张期或开口期，从开始出现规律宫缩到宫口开全。初产妇子宫颈较紧，宫口开大较慢，一般需11～12h；经产妇子宫颈较松，宫口扩张较快，需6～8h。此时间根据宫口开大的速度，又分为潜伏期和活跃期。潜伏期是指从临产出现规律宫缩开始，至宫口扩张3cm。此期间扩张速度较慢，平均每2～3h扩张1cm，约需8h，最大时限为16h。活跃期是指宫口从扩张3cm到扩张10cm。此期间扩张速度明显加快，约需4h，最大时限为8h。活跃期又划分为3期，最初是加速期，指从宫口扩张3cm到4cm，约需1.5h；接着是最大加速期，指从宫口扩张4cm到9cm，约需2h；最后是减速期，指从宫口扩张9cm到10cm，约需30min。

第二产程：又称胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出。初产妇胎儿娩出期需1～2h；经产妇通常需数分钟即可完成，但也有长达1h者。

第三产程：又称胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘娩出，需5～15min，不超过30min。

（四）产程各期的临床表现及处理

1.第一产程的临床表现及处理

（1）规律宫缩：产程开始时宫缩持续时间短（约30s）、强度弱、间隔时间长（5～6min）。随产程进展，宫缩的频率增加，持续时间延长，宫缩强度也逐渐增加。当宫口开全时，宫缩持续时间可达1min，间歇期仅1min或稍长。

（2）宫口扩张：初产妇和经产妇子宫颈口开大的情况和速度不同。初产妇先有子宫颈管缩短至展平，然后宫口扩张；而经产妇两过程同时进行。潜伏期宫口扩张速度较慢，进入活跃期后扩张速度加快。宫口开全后，子宫下段与阴道形成宽阔的腔道。

（3）胎头下降：胎头下降的程度以胎儿颅骨的最低点与骨盆坐骨棘平面的关系为标志。一般宫口开大4～5cm时，胎头达坐骨棘水平。胎头是否顺利下降，是决定能否经阴道分娩的重要观察指标。

（4）胎膜破裂：简称破膜。当胎儿先露部衔接后，将羊水阻断为前后两部分。在先露部前面的约100ml羊水称为前羊水，其形成的前羊水囊称为胎胞，它有助于子宫颈的扩张。随产程进展，宫缩逐渐增强，子宫口逐渐开大，囊内的压力增加。当羊膜腔压力增加到一定程度时胎膜即破裂，称为破膜。破膜多发生在子宫颈口接近开全时。

严密的产程观察很重要，是正确处理分娩和降低围生期母儿病死率和患病率的基础。观察产程的内容包括产妇的血压、脉搏、饮食、休息、排尿与排便情况及子宫收缩、子宫颈扩张、先露下降、胎心和羊水情况等。

①子宫收缩：可通过触诊或胎儿监护仪观察子宫收缩。触诊法是医护人员以一只手放在产妇腹壁上，定时观察和记录宫缩持续时间、强度、规律性和间歇时间。每次至少观察3～5次宫缩，每隔1～2h观察1次。用胎儿监护仪做外监护可直接描记宫缩曲线，每隔1～2h连续描记30min。必要时可延长或增加描记次数。内监护仅适用于胎膜已破、宫口扩张1cm能放入内电极者，能测得真正的宫内压力，但方法复杂，有造成宫内感染的可能，临床上很少应用。

②胎心：临产后要严密监测胎心变化，应用听诊法或胎儿监护仪，应注意监测胎心的频率、规律性和宫缩后胎心频率的变化和恢复的速度。潜伏期应每小时检测1次，活跃期以后应每15～30min检测1次。正常的胎心率是120～160／min，在第一产程后半期，当宫缩时胎头受压，颅内压增加，脑血流量一时性减少，致胎儿一时性缺氧，胎心率减慢，但每分钟不应少于100次，宫缩后胎心率迅速恢复原水平。若宫缩后胎心率不能迅速恢复和胎心率＜120／min，或＞160／min，应积极查找原因，并给予相应的处理（详见“胎儿监护”章节）。

③宫口扩张和胎头下降：宫口扩张和胎头下降的程度和速度，是产程进展的重要标志和指导产程处理的主要依据，也是产程图中最重要的两项。产程图以临产时间（h）为横坐标，以宫口扩张程度（cm）为左侧纵坐标，先露下降程度（cm）为右侧纵坐标，画出宫口扩张和胎头下降曲线，对产程的进展一目了然。一般通过肛门指诊或阴道诊的方法了解宫口扩张和胎头下降情况。初产妇在潜伏期应每2h检查1次，活跃期每1h检查1次。同时也应根据宫缩情况和产妇的临床表现，适当地增减检查的次数。

④破膜和羊水的情况：正常情况下，在宫口接近开全或开全时自然破膜。破膜后应立即听胎心音，并注意观察和记录破膜时间和羊水的量和性状。羊水被胎粪污染需做具体的分析，可能为：孕足月和过期儿正常情况下可以出现宫内排便；胎儿宫内缺氧致肠蠕动增加和肛门括约肌松弛；脐带受压致迷走神经兴奋。临床上需根据羊水胎粪污染的性质和程度、出现的时间鉴别有无胎儿窘迫。羊水Ⅰ°、甚至Ⅱ°胎粪污染，羊水质稀，胎心良好者可密切监护胎心，不一定是胎儿缺氧的表现。羊水Ⅲ°胎粪污染，羊水浑浊黏稠，是胎儿缺氧的标志，也是胎粪吸入综合征的主要原因。如同时合并胎心变化，则是胎儿危险的信号。一般妊娠38周以前出现的羊水胎粪污染，多是胎儿慢性缺氧的表现。

⑤产妇的血压、饮食、一般状态和排尿、排便情况：临产后宫缩时常伴有血压的升高，应每隔4～6h测量1次血压，并鼓励产妇少量多次进食，保证精力和体力的充沛。每隔2～4h排尿1次，以免膀胱充盈影响宫缩和胎头下降。初产妇宫口扩张＜4cm、经产妇＜2cm时，可行肥皂水灌肠，既能清除粪便，又能刺激宫缩。但胎膜早破、阴道流血、胎头高浮、胎位异常、有剖宫产史、宫缩过强及患有严重心脏病等，不宜灌肠。

2.第二产程的临床表现及处理 宫口开全后，胎膜多自然破裂，此时宫缩1～2／min，每次持续时间可达1min或以上。当胎头降至盆底并压迫直肠时，产妇有排便感并不由自主地向下用力屏气。随产程进展，会阴逐渐膨隆变薄，肛门松弛。相继表现为胎头拨露和着冠，会阴极度扩张。产程继续进展，胎头娩出，胎头复位和外旋转后，前肩和后肩相继娩出，胎体随之娩出，后羊水涌出。

在第二产程期间要密切监测胎心，通常每5～10min听1次胎心，或应用胎儿监护仪观察胎心率基线变异及与宫缩的关系。指导产妇屏气并完成接产。对于会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免，或母儿因病理情况急需结束分娩者，应行会阴切开术。

3.第三产程的临床表现及处理 胎儿娩出后子宫迅速收缩，子宫底降至与脐平或脐下，数分钟后子宫再次收缩呈球形，宫底上升，此时胎盘后血肿形成，胎盘逐渐剥离而排出。胎盘剥离和排出有两种方式：胎儿面娩出式和母体面娩出式。

对新生儿应清理呼吸道，进行Apgar评分，处理脐带；协助胎盘胎膜娩出，并仔细检查胎盘胎膜。若发现胎盘或胎膜残留或粘连，可用手取胎膜或徒手剥离胎盘；检查软产道有无裂伤，予以缝合，预防产后出血。于产房观察产妇2h，注意子宫收缩、宫底高度、膀胱充盈与否、阴道流血量，会阴阴道有无血肿等，并测量血压、脉搏。

Maughan曾报道，积极处理第三产程，可以有效地减少产后出血。方法包括：胎儿娩出后应用促进宫缩的药物、早期钳夹和切断脐带、在等待胎盘剥离和娩出过程中适度牵拉脐带。肌内注射缩宫素10U或将20U缩宫素稀释于500ml液体中静脉点滴，能安全和有效地应用于第三产程中和胎盘娩出后。

（五）产程图在分娩期的临床应用

1952年，Freidman首先提出应用产程图观察产程，已被公认是一种比较好的描述产程经过的方法。产程图是各种分娩因素相互作用过程的总的表现。分娩能否顺利完成取决于产力、产道、胎儿和产妇的精神因素的相互协调，如果其中一个或几个因素发生异常，就会影响产程的进展。通过观察，描绘产程进展的情况，就可体现出产程进展是否顺利，借以估计分娩的预后。

1.产程图的种类与构成 产程曲线的描绘，是在产程观察中把每次肛查或阴道检查所得子宫颈扩张大小，胎先露高低的情况记录在产程图上，用红色“○”表示子宫颈扩张程度，蓝色“×”表示胎先露部下降水平，每次检查后用红线连接红“○”，用蓝线连接蓝“×”，绘成两条曲线。横坐标表示时间，以小时为单位，纵坐标表示子宫颈扩张及胎先露下降的程度，以厘米为单位。曲线的形式有两种，一种为×交叉型，其画法是子宫颈扩张曲线自左向右，从下而上；胎先露部下降曲线也自左向右，但从上而下，使两条曲线成×形交叉。另一种为伴行型，伴行型的两条曲线走向一致，均自左向右，从下而上，可反映分娩过程中子宫颈扩张伴随胎先露部不同程度下降的一般规律，即子宫颈扩张越大，先露部下降越低。图下部的表格记载检查日期和时间、血压、胎心、宫缩等，以及其他特殊发现和重要处理（图2-1，图2-2）。

图2-1　×交叉型产程曲线

图2-2　伴行型产程曲线

（以上两图引自凌萝达，顾美礼.《难产》.第2版.重庆：重庆出版社）

为了排除假临产，当宫口扩张至2cm以上时才开始记录产程图。借助产程图随时可掌握临产时间、产程进展，便于对产妇状态进行分析，拟定进一步处理方案。

2.正常产程曲线的分期（图2-3） 宫口扩张曲线分为第一产程、第二产程。第一产程又分潜伏期、活跃期。活跃期再分加速阶段、最大加速阶段、减速阶段。胎先露部下降曲线分为潜伏期、加速期和急速下降期。胎先露下降开始晚于子宫口扩张的活跃期，故胎先露下降的潜伏期相当于子宫口扩张的潜伏期和活跃期的加速阶段，胎先露下降的加速期在子宫颈扩张的最大加速阶段，而急速下降期则在子宫颈扩张活跃期的减速阶段和第二产程。临床上的分期是子宫颈扩张曲线的分期。在产程曲线异常时，宫口扩张的活跃期的加速阶段或减速阶段才显得明显。在临床宫口扩张最大加速阶段，初产妇的宫口扩张约1.2cm／h。影响产程各期值的因素有临产时间的确定，潜伏期与活跃期的界限，第二产程开始时间的计算等。

临产时间：临产，即有规律的宫缩伴子宫颈扩张及胎先露下降。一般临产开始时10min内有1～2次宫缩，每次持续30s以上。随产程进展，宫缩间隔越来越短，收缩时间越来越长。异常分娩者临产可能伴有原发性宫缩乏力，宫缩欠规则，间隔时间与收缩时间常不按正常规律进行。使用强镇静药，如哌替啶100mg肌注后仍不能抑制宫缩，对由于宫缩影响产妇正常生活时亦应视为已临产。

潜伏期与活跃期的界限：根据子宫颈扩张明显加速，宫口扩张曲线开始向上翘起，形成20°以上的转角处作为潜伏期结束、活跃期开始的界限，多在宫口扩张2～3cm处。

活跃期结束，第二产程开始的确定：确定宫口是否开全，一般以肛查为准。若产程曲线出现减速期，宫口接近开全，产程就进展缓慢，此时肛查不可靠，应做阴道检查。

图2-3　子宫颈扩张与胎先露下降曲线分期的关系

（引自：乐杰主编.《妇产科学》，第6版.人民卫生出版社）

3.警戒线与处理线 1972年，Philpott提出了在产程图中增加警戒线和处理线，为基层产科工作人员制定一个简单、明确的判定分娩可能发生异常的标准。目前的做法是，在产程图上宫口扩张3cm处（进入活跃期），与相距4h的预期宫口开全的标志处画一连接斜线作为警戒线，距警戒线4h处再画一条与之平行的斜线作为处理线，两线之间为警戒区。如产程曲线超过警戒线，则表明有难产的可能，曲线进入警戒区应提高警惕，积极检查可能导致难产的原因，并进行处理。经处理后曲线仍越过处理线，则表示存在较严重的异常，只可能短期观察，若无进展，提示难产因素难以克服，应及时结束分娩，不宜久等。王淑雯等从宫口开大2cm处开始，在其后7h、9h和11h处，分别画预警线、警戒线和处理线。在预警线前，预警线和警戒线之间，以及警戒线和处理线之间的自然分娩率分别为83.2%、14.2%和2.6%。

警戒线和处理线是以主动积极地处理分娩为出发点。经过临床应用多年以后，目前，认为警戒线和处理线只是对医师提出警告，并不意味着进入警戒区或超过处理线就必须手术分娩。只要处理得当，有相当部分的产妇还是可以经阴道自然分娩，而不增加母儿的危险，并可大大减少手术产率。

二、异常产程

（一）异常产程的临床诊断(www.xing528.com)

未使用产程图观察产程前，临床上关于产程异常的诊断只有第二产程延长和滞产两种。使用产程图观察产程后出现多种曲线异常。目前产程异常的临床诊断是产程结束后的最后诊断，多概括为以下6种：

1.潜伏期延长 潜伏期超过16h诊断为潜伏期延长。

2.活跃期延长 活跃期超过8h诊断为活跃期延长，可由宫口扩张延缓和（或）宫口扩张阻滞所致。

3.活跃期停滞 活跃期先有宫口扩张延缓，后有宫口扩张阻滞或一开始就出现宫口扩张阻滞，如果经过处理后宫口仍未开全，未进入第二产程，因难产指征而以剖宫产结束分娩者，诊断为活跃期停滞。

4.第二产程延长 在第二产程中胎先露下降延缓和（或）胎先露下降阻滞，不论以何种方式结束分娩，第二产程超过2h者均诊断为第二产程延长。

5.滞产 总产程超过24h者诊断为滞产。

6.急产 总产程短于3h者诊断为急产。

（二）异常产程曲线的类型

Friedman将异常产程分为4型9种。4型是：准备期异常、扩张期异常、盆底期异常、产程过速。准备期异常的表现为潜伏期延长；扩张期异常的表现为活跃期宫口扩张延缓及活跃期胎先露下降延缓；盆底期异常表现为减速期延长、继发性宫口扩张阻滞、胎先露下降阻滞及失败；产程过速表现为宫口扩张过速及胎先露下降过速。

1.异常产程曲线的类型定义

（1）潜伏期延长：初产妇的潜伏期超过20h，经产妇的潜伏期超过14h。乐杰主编的《妇产科学》（第6版）中定义为初产妇超过16h为潜伏期延长。

（2）活跃期子宫颈扩张延缓：初产妇子宫颈扩张加速阶段，子宫颈扩张率＜1.2cm／h，经产妇＜1.5cm／h。

（3）胎先露下降延缓：初产妇胎先露下降加速期，胎先露下降率＜1.0cm／h，经产妇＜2.0cm／h。

（4）减速期延长：初产妇减速期＞3h，经产妇＞1h。

（5）继发性子宫颈扩张阻滞：活跃期子宫颈扩张停滞2h以上无进展。

（6）胎先露下降阻滞：盆底期胎先露下降1h以上无进展。

（7）胎先露下降失败：减速期及第二产程中胎先露不再下降。

（8）子宫颈扩张过速：初产妇子宫颈扩张加速阶段，子宫颈扩张率＞5.0cm／h，经产妇＞10.0cm／h。

（9）胎先露下降过速：初产妇胎先露下降加速期，胎先露下降率＞5.0cm／h，经产妇＞10.0cm／h。

2.产程图预测分娩结局的意义 从子宫颈扩张曲线的形态可以估计分娩的预后，活跃期加速早期子宫颈扩张率，即初始率可准确可靠地预测分娩结局。初始率＜1.0cm／h者，76%需行助产或剖宫产。活跃期起点的角度表示加速期开始时宫口扩张的速度，起点角度＞54°者总产程＜12h，起点角度＞49°者，均经阴道自然分娩。因此，可依活跃期起点角度预估分娩结局。潜伏期延长是难产最早的信号，潜伏期延长者的难产因素，如巨大儿、胎方位异常、头位分娩的总评分低等明显增多，潜伏期延长者有50%伴有其他活跃期产程曲线异常，说明潜伏期延长，难产发生的可能性较大。

王淑雯根据对分娩预后的研究总结，提出5种产程图形作为临床顺产与难产的图形鉴别（图2-4～图2-8）。

图2-4　阴道自然分娩型

图2-5　可能自然阴道分娩型

图2-6　可能产钳助娩型

图2-7　可能剖宫产分娩型

图2-8　剖宫产分娩型

（引自：凌萝达，顾美礼.《难产》.第2版.重庆：重庆出版社）

Ⅰ型——阴道自然分娩型 产程曲线正常。

Ⅱ型——可能自然阴道分娩型 产程曲线表现为单纯潜伏期延长，经积极寻找并排除隐匿性难产因素后，积极采取支持疗法，多可由阴道自然分娩。

Ⅲ型——可能产钳助娩型 包括活跃期减缓阶段延长亚型及活跃期两个阶段连续延长亚型，均提示有产钳助娩的可能。应积极寻找原因，针对原因处理。经处理后多数可由阴道分娩，但需产钳助娩的机会较大。

Ⅳ型——可能剖宫产分娩型 出现潜伏期延长合并其他阶段时限延长的产程曲线者，可能需剖宫产。此型的出现预示有部分产程曲线可能发展为活跃期阻滞，如有不能纠正的难产因素存在，剖宫产机会大为增加。

Ⅴ型——剖宫产分娩型 此型包括产程曲线活跃期加速阶段阻滞亚型及胎先露下降阻滞亚型，两种图形的出现均提示分娩停滞，需行剖宫产。

吴智玉对735例头位难产进行回顾性分析显示，无论是产力、产道、胎儿中任何一因素导致的头位难产，其主要的临床表现是产程延长。产程图均以潜伏期延长或活跃期延长、活跃期停滞、胎儿下降停滞、第二产程延长、胎儿窘迫等显示出来，在产程过程中进行头位分娩评分，分数越低，异常产程图表率越高。

（三）异常产程的影响因素及处理

产程图异常可出现在全产程中的各个期的各阶段，可能为单一的异常，也可能为几个阶段异常的组合。有的初始阶段异常，其后又恢复正常，也有全产程的各阶段都有异常，但多数为2个阶段以上的异常。

张友秀通过对192例头位难产产程图分析认为，产程异常如发生在活跃期早期，常为胎头在骨盆入口处受阻，早期处理对胎儿危害较小；如发生在活跃期晚期，多为中骨盆狭窄，或持续性枕后位及枕横位，处理难度和母儿危险性均增加。活跃期异常在产程图上表现为延缓或阻滞。在分娩三因素中，胎儿和骨盆不可变，可变性最大的是产力。胎头宫内旋转及下降，均需子宫收缩力来完成。如产力不足，则难以使胎头旋转，而胎位异常常导致宫缩乏力，故产程中维持良好的产力对顺利分娩起十分重要的作用。胎头方位也是引起头位难产的一个重要因素，枕横位或枕后位易引起难产，应在分娩过程中使之转换为枕前位，以便自然分娩。

1.潜伏期异常 在胎头下降的潜伏期内胎头下降极为缓慢，不宜作为判断产程是否顺利的指标。潜伏期内仅能以子宫颈扩张时限作为判断潜伏期是否正常的指标。Friedman认定初产妇潜伏期的上限为20h，而我国教科书认定超过16h为潜伏期延长。Friedman认定经产妇潜伏期的上限为14h，超过14h为潜伏期延长。潜伏期异常的产妇，往往情绪不安、吃睡欠佳，宫缩不协调。初产妇潜伏期超过一般正常平均值7～8h而未进入宫口扩张活跃期者，提示有潜伏期延长倾向，应进行检查及处理，若等到潜伏期延长时再行处理则效果常常欠佳。如果潜伏期延长倾向是由于产妇精神过分紧张或体力消耗所引起，可给镇痛镇静药哌替啶100mg肌注，或吗啡10mg肌注；进食少者并给予补液，维生素B1100mg肌注，维生素C 500～1 000mg加于补液中静脉输入。用镇痛镇静药后，如宫缩消失则为假临产，若非假临产，用药休息后能使宫缩由弱或不规则转为正常而进入活跃期。临床上有时使用强镇痛镇静药后宫缩既不消失，又未改善，子宫颈仍未继续扩张进入活跃期者，提示胎先露在骨盆入口处可能遇到困难而受阻，应予警惕，注意检查有无头盆不称，胎头位置或屈伸异常。如检查后未发现异常，仅为宫缩乏力者，可给缩宫素加强宫缩。缩宫素初始剂量为1～2mU／min，15min后宫缩未达到每间隔4～5min 1次、每次持续40s以上的预期要求时，可逐步增加剂量，每次可增加1倍左右，一般剂量是1～10mU／min，最大剂量不超过20mU。使用缩宫素时要严密观察，若出现胎儿窘迫或观察2h后无进展，或≥4h进展不大者，可考虑人工破膜并继续静脉滴注缩宫素，再观察2～4h。

2.活跃期异常 绝大多数难产都在此期表现出来，应严密观察。活跃期宫口扩张延缓及阻滞和（或）胎先露下降延缓或阻滞时，应仔细行阴道检查，注意头盆不称或胎头位置异常。宫口扩张4～5cm时出现阻滞或延缓，常为胎头在骨盆入口处受阻，应注意骨盆入口有无狭窄或胎头高直位、前不均倾位、额先露或巨大儿等现象。宫口扩张7～8cm以后出现延缓或阻滞者，特别当伴有胎先露下降延缓或阻滞时，更应注意中骨盆狭窄或持续性枕后位或枕横位的可能。根据阴道检查结果，结合胎儿大小、羊水、产力，估计阴道分娩的可能性。对于活跃期宫缩乏力，宫口扩张速度＜1cm／h时，如无剖宫产的指征，胎膜未破者可行人工破膜，也可同时给予地西泮10mg静脉推注。人工破膜可以消除妨碍胎头下降的反作用力并使宫缩加强，地西泮能选择性地松弛子宫颈肌纤维，使子宫颈迅速扩张；偶有子宫颈水肿者，可于子宫颈内注射阿托品0.5mg。观察2～3h进展不大又仅系继发性宫缩乏力者，可用小剂量缩宫素静脉滴注以改善产力。杜若燕分析了231例头位难产的临床病例，认为加强产力和降低子宫颈阻力是相辅相成的，人工破膜、地西泮和阿托品均有降低子宫颈阻力的作用，可以减少缩宫素的用量。无论延缓或阻滞，经处理后有进展，宫口能开全，胎先露能下降者，虽活跃期有延长，仍有阴道分娩的可能。经破膜或缩宫素静脉滴注试产4～6h，宫口仍不能开全，且有宫口扩张阻滞者，提示有较明显的头盆不称，以剖宫产为宜。

【病例分析】

孕妇31岁，孕39周，胎膜早破1h入院。宫高33cm，腹围111cm，骨盆外测量无异常。B超提示双顶径9.4cm，股骨长7.3cm。于上午11∶00临产，宫缩为每3～4分钟30秒，下午4∶00宫缩为3～4分钟40秒，宫口开大4cm，胎先露S－1，下午5∶00宫缩为每7～8分钟35秒，宫口开大5cm头S0，给予缩宫素静脉点滴加强产力及NaHCO3纠正代谢性酸中毒，至下午6∶00宫缩仍为每7～8分钟35秒，宫口开大8cm，头仍S0，于下午6∶30消毒行阴道检查：骨、软产道无异常，宫口开大7cm，宫颈弹性可，胎头水肿，颅缝变窄，颅骨重叠，胎头双顶未入盆，骨质最低点于S－1，矢状缝6°～12°，12°处可扪及大囟门，考虑为枕后位，估计胎儿较大，存在头盆不称，急症行剖宫产。术中见子宫下段形成7cm，子宫切口下为胎儿口，以ROP位娩出一4 200g女婴。

该病例为进入活跃期后出现继发宫缩乏力，经积极处理后产力仍差，自下午5∶00～6∶30胎头下降延缓（＜1cm／h），果断行阴道检查，虽宫口开大7cm，但胎头双顶未入盆，考虑为枕后位，提示头盆不称。手术证实为持续性枕后位，且胎儿较大。

3.第二产程异常 宫口开全后胎先露下降延缓或阻滞，多发现于中骨盆平面受阻，往往导致第二产程延长。针对造成产程异常的潜在因素进行对症防治是关键。对产妇进行安慰，解除其不必要的顾虑，指导产妇正确运用腹压。严密观察产程进展，无呕吐者，可鼓励产妇进食，给予巧克力、鲜牛奶等高热量饮食，保证充足水分及营养；呕吐衰竭者，补充液体，补充能量。第二产程中出现宫缩乏力、胎先露下降延缓或阻滞时，应及时进行阴道检查，发现有明显头盆不称者，不宜阴道分娩。排除头盆不称后及早加强产力，以促使胎头枕部向前旋转，减少持续性枕横位或枕后位的发生率。如果头盆不称不明显，或持续性枕后位、持续性枕横位伴继发性宫缩乏力者，可考虑静脉滴注缩宫素，对缩宫素不敏感的孕妇，可给予5%葡萄糖盐水20ml＋10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静脉推注，以增加子宫对缩宫素的敏感性。经处理后胎头在短期内能下降至＋3或以下，耻骨联合上已扪及不到胎头，且无明显颅骨重叠，第二产程已近2h，胎头内旋转已完成或接近完成，可选用产钳助产。如处理后无进展，阴道检查为持续性枕横位或枕后位，在无胎心增快的情况下，可给予50%葡萄糖盐水20ml＋阿托品1mg静脉推注，以松弛阴道及盆底组织，并在宫缩间歇期用手法旋转胎头转成枕前位。旋转成功后嘱产妇屏气用力，同时助手在产妇腹部适当加压，待胎头下降至＋3可行阴道助产；徒手旋转失败可用胎头吸引器或吉兰产钳旋转胎头完成内旋转。胎先露虽达＋3，但若胎头变形及颅骨重叠明显，双顶径未达坐骨棘水平，头在耻骨联合上仍可扪及者，胎先露低可能为假象，且胎心率出现可疑胎儿窘迫征象时，不可轻易决定阴道助产，应尽快行剖宫产以结束分娩。阴道助产把握不大者，仍多考虑剖宫产。

武玉玲等回顾性分析了1 000例产妇（正常组500例，第二产程异常组500例）分娩记录资料，结果显示，第二产程异常组的新生儿出生平均体重、胎方位异常（枕横位或枕后位）、产力异常（宫缩乏力）、脐带异常（脐带过短或绕颈）、剖宫产率以及并发症（产后出血、新生儿窒息等）发生率均显著高于正常组。提示在骨盆正常情况下，新生儿过大、胎方位异常、产力异常是造成第二产程异常的主要原因，脐带过短或脐带绕颈数圈，致使胎头下降受阻而造成第二产程延长者为另一重要原因。严密观察产程变化，若发现明显的脐带杂音、宫缩时胎心率变慢或胎儿监护仪显示胎心率可变减速等，应想到有脐带异常的可能，应结合彩超及胎儿监护仪的诊断，做出全面分析，决定最佳分娩方式。

4.第三产程异常 胎儿娩出后，胎盘剥离过程出血过多，或第三产程延长≥30min，考虑是否为胎盘滞留。可能有以下几种情况：胎盘小叶或副胎盘残留；胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿；胎盘完全粘连或植入。无论哪种原因导致胎盘滞留出血，均应迅速做阴道检查。将剥离的胎盘或部分残留在宫腔内的胎盘取出。若胎盘部分粘连，则顺着已剥离的胎盘边缘，将手指并拢向上延伸，另一只手在腹部扶压子宫底，将胎盘与子宫壁分离。若感到难以分离要考虑为胎盘植入，此时可将不易剥离的部分保留在宫腔内，将已剥离的部分取出即可止血。胎盘完全植入则无出血。一般主张行次全子宫切除，也可对于部分植入胎盘行保守治疗，待日后组织的自溶。关于保守治疗的方法包括：①应用缩宫素、米索前列醇等促进宫缩；②应用抗生素预防感染；③给予甲氨蝶呤、米非司酮、氟尿嘧啶等促进滋养细胞坏死的药物；④监测阴道出血量，血β-HCG（β－绒促性素）水平及凝血功能。

（刘国艳）