以成本核算为基础，结合BSC战略和RBRVS人力价值，应用DRG构想的优化方法

（一）DRG对医院经营的影响

一般而言，DRG实施有以下5个目的：医保控费、医药经费的预算管理、改变医院和医生行为、优化资源配置、绩效评价（包括效率和质量）。在DRG支付制度下，实施DRG会产生预期和非预期两种政策效应。预期效应包括：一是加强医院间的竞争；二是借助医疗指南更好地规范医疗；三是优化医疗和非医疗用品的采购体系，医院建立了采购小组，以便通过购买更多产品和谈判来降低价格；四是优化工作流程；五是加强医疗部门间的合作；六是提高医疗质量，这对吸引患者非常重要。非预期效应包括：提高诊断编码（专业术语，即医生选择高医疗支付的DRG编码）、分解住院（专业术语，即本可一次住院就能治好，但医院为了提高收入分成两次住院进行治疗）及分解收费、争夺病例并尝试增加病例数（比如，医院收治一些不必要住院治疗甚至手术的患者）、减少服务、以次充好、阻碍技术与产品创新。

DRG实施对医院经营有什么影响呢？在理论上，公立医院面临“创收型”为主向“成本节俭型”转变的趋势，成本压力将导致医院行为发生改变，主要是财务风险的转移：

图2-6　成本压力下医院行为发生改变概念图

在实证上，以美国为例。美国在医院管理上，主要采取以下办法：一是增加病案人员数以确保及时、正确及完整地进行DRG分类；二是采取各种广泛降低成本的措施，比如淘汰未使用设备、提高效率、重新安排技能组合等；三是雇用具有商业管理能力的管理人员。在医疗服务上，一是大幅降低住院时间：1984年同比降低9%，1984年至1986年降低17%。二是住院人次减少：1984年同比下降3.5%，1984年至1986年降低16%。三是更多地使用出院康复服务（比如，特殊护理机构、家庭保健机构提供的服务）和门诊服务。在可及性和服务质量上，医院病患死亡率短暂上升，可能与入院病例严重程度上升以及DRG组间风险分配等风险因素有关。在住院利润率上，一是大型医院、教学医院和城市医院利润率上升幅度高于其他医院；二是很多医院陷入财政困境，Medicare的平均利润率从1984年的约15%降到1992年的约1%，在Medicare住院病人上亏钱的医院从1984年的约17%上升到1992年的约60%。

在国内，北京、福建、沈阳、三明有部分实证证据。北医三院从2012年开始模拟运行106组DRG结算，模拟运行结果显示，2012年结余率为22.47%，2013年至2018年分别为19.39%、13.79%、10.18%、5.71%、0.55%、5.45%。福建省三所大型三甲医院2018年7月至2019年6月试运行DRG结算的数据显示，总体来看，这些医院存在亏损：入组标准结算额为20.73亿元，入组实际结算额为20.81亿元，亏损0.08亿元。沈阳试点结果表明，在DRG支付背景下，医院可通过减少部分床位数来实现盈利。三明试点经验表明，在DRG支付制度下，亏损医院数量有所增加：2018年，17家医院有结余，3家亏损；2019年1—9月，15家医院有结余，5家亏损。(www.xing528.com)

（二）DRG支付制度下中国公立医院运行挑战概述

DRG仅仅是一个支付工具，能主动发现医院运行中的问题，但不能有效解决这些问题。另外，DRG不仅是一种医疗费用支付工具，而且是医院运行绩效和医疗服务评价工具。引入DRG结算系统的改革举措，奠定了不同医院的成本、绩效和质量等方面具有可比性的坚实基础，建立了提高服务绩效与服务质量的激励机制，也增强了医院管理的科学性及资源利用的合理性。但目前我国公立医院运营引入DRG有四大挑战。第一，定价与支付政策设计挑战。中国不同DRG版本［比如，国家医疗保障局版的CHS-DRG、国家卫健委医药卫生科技发展研究中心的CDRG、国家卫生和计划生育委员会（卫生健康委员会）医政医管局的CN-DRG、北京医疗保险协会的BJ-DRG］技术方案总体以费用为主，同时结合了一定的成本。但目前我国医疗机构大多只能做到科室核算，尚未核算到病种，治疗手段、技术性要素（特别是人力成本）投入、药品耗材结构、疾病的费用结构与成本结构具有很大差异，这些因素导致DRG定价与支付政策的设计有缺漏。同时，DRG包含了两套系统：病人分类系统和病人成本核算系统。两套系统相辅相成，缺一不可。病人分类系统涉及病人分组器，分组器原理全世界大同小异，主要通过CV值进行调节；而重点在于病人成本核算系统的开发和维护，国外专家反复提到病人成本核算系统的重要性。第二，DRG病种成本覆盖程度，DRG结余金额能否支撑人力成本和医院发展。DRG病种成本是否仅覆盖人力成本及日常运行成本，基建成本和大型设备购置成本可否由政府财政解决？公立医院负债形成的利息是否由财政兜底？不同经济发展水平的地区财政补偿是否有量化标准？DRG形成的结余医保，财政部门是否认同？第三，DRG绩效分配方式能否改善医生收入状况，让医生满意？一定要协同推进支付方式改革和薪酬制度改革，将激励机制传导到医生层面，而不仅仅是医院层面，否则容易引起医生、医院的二次博弈。第四，区域间功能定位不同导致医院无序竞争。

（三）基于成本与价值平衡应用DRG的构想

医院面对上述挑战，如何实现突围呢？答案是基于成本与价值平衡框架，摸清成本支撑来源与结构，并从人力技术价值角度拟合医生积极性的内生动力和外部政策导致的外生压力。基础是成本三分类原则，支撑体系是医院标准化成本核算体系和人力技术价值评估体系。将公立医院成本分为人力成本、运行成本、基建设备成本三类。在公益性主导框架下，明晰补偿来源：人力成本由技术服务收入和控费后DRG差距收入进行补偿，运行成本由医技收入和政府补偿投入进行补偿，基建设备成本由政府补偿投入进行补偿。三类成本补偿来源及结构是联动关系。以2017年数据核算人力成本的DRG差额，平均每家公立医院人力成本总额为6984.2万元。技术性收入占比与人力成本占比差额为：36.23%-22.54%=13.69%。人力成本差额为：6984.2×13.69%=956.14（万元）。平均每家公立医院出院人数为：15594.7÷11872=1.31（万人次）。按DRG收费住院病人数为：1.31×62%（三明数据）=0.81（万人次）。平均每个DRG差额为：956.14÷0.81=1180（元），即平均每DRG组需结余1180元。医院成本核算标准体系包括：科室成本核算标准体系、项目成本核算标准体系、病种成本核算标准体系以及病人成本核算标准体系，人力技术价值评估标准体系即为本书提出的创新版点值法评估技术体系。