病历档案全程管理模式的优化分析

（一）病历档案全程管理模式的特点

《全国医院工作条例》《全国省地市综合性医院病案管理工作基本要求》将“写好病历档案”纳入病历档案管理的范畴中，标志着病案档案管理正式进入全程管理模式阶段。有学者提出可以通过制定与病历相关的法律，从国家法律的层面调节病历档案管理过程中出现的各类矛盾，规范病历档案管理行为，使医务人员在医疗机构形成学习法律法规的氛围，并形成依法约束医疗行为的自觉性，进而可以实现病历档案的完整性、系统性和真实性。由此可以发现，当时学者已经开始从病历档案全程管理的角度思考，利用法律手段调整病历档案管理，而且将病历档案管理的主体范围开始指引向病历档案管理的形成主体——医务人员。这从理论上为病历档案管理全程管理奠定了基础。

1.病历档案全程管理提升病历档案内涵

病历书写的内涵质量，反映着临床医师的业务水平、素质及责任心。医务人员在书写病历时具有负责和实事求是的态度是完全必要的。医疗卫生行政管理部门也对病历档案内涵十分重视。针对病历档案书写质量，医政管理、医疗服务管理等行政管理部门发布了一系列法律、法规、核心制度、规范、标准等，从病历档案产生的源头加以控制。可以看出，为了提升病历档案质量，无论是微观层面的病历档案管理实践者，还是宏观层面的国家层面卫生行政管理部门，都在利用全程管理理论作为管理病历档案的行动纲领，对病历档案从产生源头便开始进行全程管理。

2.病历档案全程管理成为替代病历档案实体管理的一种工作模式

针对病历档案全程管理，有学者论述了病历档案实体管理模式中的不足并提出，需要将病历档案管理超前至制定病历档案表格、书写质量等规范和确定病历档案载体材料等——针对各类的医疗业务制定相应的病历表格标准，如病程记录、手术记录、医嘱单、护理单、出院记录等，根据通用性与特殊性原则，选择特定的制作材料和格式。最后他们得出结论，为了保证病历档案内涵质量，需要利用前端控制的理论，病历档案管理部门的管理流程要前移至设计病历表格之始，管理各类病历档案使用的表单要由病历档案管理部门主导，临床各业务科室参与。虽然学者是从全程管理理论的角度，对病历档案实施全程管理进行了初步探讨，但是并没有对病历档案全程管理进行系统论述。病历档案管理部门作为一个医疗机构的职能管理部门，在对病历档案实体进行管理的基础之上，发现归档到病历档案管理部门的病历档案的许多质量问题是由于一方面医务人员没有按照医疗业务规范书写病历；另一方面是因为医务人员在执业生涯中对于病历书写的基本要求理解不透，掌握不全。而对于以上两个方面存在的问题，如果病历档案管理员能够在诊断治疗、检验检查和护理服务等过程中，即在病历产生、运行全过程中加以适当的控制，便可以提高终末病历档案的实体质量和内涵质量。基于医疗质量管理与病历档案管理的实践需要，全程管理理论在医疗卫生领域不断深入应用，使得病历档案全程管理成为替代病历档案实体管理的一种工作模式。(www.xing528.com)

3.病历档案全程管理模式由被动管理开始向主动控制转化

病历档案全程管理模式形成一种基于全程管理理论的管理方式，即主张病历档案管理应始介入至病历运行阶段和病历档案管理阶段，需要关注病人在院期间的诊断治疗、检验检查和护理服务等病历产生以及病历归档之后的全部业务流程。病历档案管理部门要在实体管理模式的基础之上，于病历档案归档之前的整个诊断治疗、检验检查和护理服务过程中，通过规划、指导、监督和协助等提升病历内涵质量，确保病历档案质量有效提升。

（二）病历档案全程管理模式的不足

病历档案全程管理模式下，虽然通过关注病历产生与运行阶段，一定程度上解决了病历档案实体管理模式下的病历档案内涵质量控制不足的困境，但是随着医疗业务量的增长，病历档案管理部门如果仍然按照人工对病历档案进行全程管理显然力不从心。另外，病历档案管理部门针对日益增长的病历档案信息需求，需要找寻有效的举措来满足这种需求。信息技术不断向医疗卫生领域渗透，病历档案全程管理模式下，已经开始尝试基于计算机代替病历档案手工管理病历档案，但是这种以模拟手工作业流程为主要形式的管理手段是低级的、分散的。随着医疗机构信息化进程不断推进，利用计算机管理病历档案成为一种可能。但是病历档案全程管理模式下，利用计算机设计的病历档案管理系统并没有再造病历档案管理流程，而是主要是以计算机代替部分病历档案管理过程中的某些环节，而且病历档案管理系统与医疗机构的其他计算机系统无法实现互联互通，病历档案信息无法互联互通、实时共享。这种病历档案管理的结果是产生了大量的信息孤岛，一个医疗机构内业务系统之间的病历信息无法互联互通。