HBsAg研究进展及临床应用介绍

慢性乙型肝炎（CHB）患者的血清学标志物特点之一就是高水平的HBsAg。全球约有3.5亿HBsAg携带者，其中6 000万人最终可能死于肝癌，4 500万人死于肝硬化。据估计，每年约有100万人死于CHB及其并发症。虽然给新生儿接种乙肝疫苗可以大大降低儿童的HBsAg的携带率，但据2007统计，台湾地区仍有17.3%的成年人（20岁以上）为HBsAg携带者（约300万人）。

HBsAg不仅来源于含有病毒核酸的戴恩（Dane）颗粒，而更多来自非感染性的细丝状或球状“病毒空壳”，这些空壳中的HBsAg数量是戴恩颗粒的102～105倍。肝细胞内的共价闭合环状DNA（cccDNA）不断合成HBsAg，但合成HBsAg的信使RNA（mRNA）并不来源于病毒前基因组RNA，所以HBsAg水平有时并不平行乙型肝炎病毒（HBV）DNA载量。乙肝病毒e抗原（HBeAg）为分泌型蛋白质，在病毒大量复制时被释放到血液中，可以作为病毒大量复制的血清学标志。HBeAg阳性CHB患者的HBsAg与血清、肝组织DNA有良好的相关性，但在HBeAg阴性CHB患者中，这种相关性较弱。

HBsAg是HBV S基因表达的一种病毒包膜蛋白质。中国医科大学附属盛京医院的窦晓光指出，尽管HBsAg本身没有传染性，但由于HBsAg是HBV感染后最先出现在血清中病毒抗原，且HBsAg水平与组织中HBV复制模板cccDNA水平有一定的相关性，因此，HBsAg的检测无论是在HBV感染的诊断方面，还是在抗病毒治疗的疗效监测方面均有重要意义。特别是HBsAg的定量检测，有助于更加精确地判断患者是否属于非活动携带状态、HCC发生风险及抗病毒治疗疗效等。随着HBsAg定量检测（检测范围＞250IU/ml）的广泛应用，HBsAg作为研究HBV感染自然史、预测抗病毒疗效的意义越来越受到重视；以清除HBsAg作为抗病毒目标的概念也被重新提及。对于这些方面的研究进展，复旦大学附属华山医院的施光峰教授等曾进行归纳，今扼要介绍于下，以供临床应用参考。

（1）定量检测：目前的直接检测范围是0.05～250IU/ml，稀释后最高检测范围可达52 000IU/ml，基本满足临床治疗的需要。窦晓光教授指出，要完成HBsAg定量检测必须具备采用自动分析系统，有可溯源的标准品以及测定结果与标准品之间有线性关系等。在我国临床上广泛应用的主要是Architect HBsAg定量法，其检测范围是0～250IU/ml，若样本值＞250IU/ml，则需要稀释标本，通过稀释系数可自动计算稀释前样本的浓度。ElecsysⅡ方法定量检测HBsAg的特异性和敏感性均较高，线性范围更大，通过双重表位捕捉模式，还可检测所有已知的HBsAg变异位点。对于大多数免疫耐受期患者，其体内的HBsAg的定量水平＜5log，而对于进入免疫清除期的患者，HBsAg会在相对较低的水平（3～4log）。所以，结合患者的年龄、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、HBV DNA以及S（e）抗原的定量检测水平，就可以更加准确地确定患者所处的疾病阶段。CHB患者在治疗前除了常规检测肝功能及病毒定量外，有条件还应该定量检测HBsAg水平，以便准确选择治疗时机和药物种类。

（2）自然转归：HBsAg在慢性HBV感染自然转归中，具有下列意义。

1）预测HBV DNA清除率。HBsAg应用范围可分为预测病毒学转归（自发HBV DNA清除、HBsAg血清学转换、HBsAg清除）、预测终末期肝病（HCC风险）、判断当前感染状态。在判断抗病毒治疗指征和时机时，医生要评估CHB患者的病毒学转归和终末期肝病风险。过去研究认为，基线HBsAg水平不能预测HBeAg血清学转换。研究发现，基线HBsAg水平与自然HBeAg血清学转换无关，与HBsAg＜10 000IU/ml的患者相比，HBsAg≥10000IU/ml时的HBeAg血清学转换校正比为0.98［95%可信区间（CI）=0.58～1.64］。研究者指出，基线HBsAg是预测HBV DNA清除的重要指标，与HBsAg＞1 000IU/ml相比，HBsAg水平在1 000～9 999IU/ml，100～999IU/ml，＜100IU/ml的HBeAg阳性患者的HBV DNA清除的校正比值比为1.68（95%CI=1.02～2.77）、3.2（95%CI=1.95～5.3）、9.32（95%CI=5.57～15.62）；HBeAg阴性患者的校正比值为1.10（95%CI=0.57～2.13）、2.39（95%CI=1.25～4.56）、6.56（95%CI=3.43～12.56）。美国的学者指出，HBsAg清除的预测因素为年龄较大和基线时乙肝病毒e抗原（HBeAg）阴性，与性别，HBV基因型无关。清除HBsAg患者的HCC发生风险降低，但是，不能完全消除。

HBsAg清除后会发生可逆性，如已经治愈的HBV感染患者［即HBsAg阴性、乙肝病毒e抗体（HBeAb）阳性、乙肝病毒表面抗体（HBsAb）阳性/阴性］亦会发生HBsAb消失和HBsAg再现。有报道，接受免疫抑制剂治疗的患者会出现上述现象，通常与肝细胞移植应用利妥昔单抗有关。而HBsAb滴度下降往往早于检测到HBV DNA和HBsAg。

2）预测HBsAg清除。基线HBsAg水平以及HBsAg下降速度，能够预测自发HBsAg清除。HBeAg血清学转换后，如果HBsAg＜1 000IU/ml，那么，6年后HBsAg的清除概率至少升高4倍。长冈（Nagaoko）等的研究发现，CHB患者的HBsAg每年下降速度是每年1.75logIU/ml，未能清除HBsAg患者的下降速度中位值是每年0.39logIU/ml。HBsAg下降速度在0.87logIU/ml时，预测HBsAg清除的敏感性为85%。(www.xing528.com)

3）HBsAg水平与终末风险和活动状态的关系。中田（Nakata）等的研究发现，HBsAg下降≥2logIU/ml时，5年、10年、15年发生HCC的概率是2%、3.8%、8.3%，而HBsAg下降＜2logIU/ml时，无患者发生HCC。也有研究否定HBsAg的作用。

由于部分CHB患者在活动间歇肝酶水平正常、HBV DNA载量不高，故可能导致活动性HBV携带者与非活动性携带者的鉴别难度。长冈认为，HBsAg下降＜2logIU/ml时，在HBeAg阴性CHB患者中预测非活动携带状态的敏感性36%，特异性70%.HBsAg有助于判断疾病活动状态。

（3）疗效预测：HBsAg对疗效有预测作用。布鲁斯（Bruce）等的研究显示、聚乙二醇干扰素治疗1年获得应答者HBsAg下降幅度较无应答者显著增加。清除HBsAg、获得对HBV感染持久的免疫控制是治疗的最终目标。法托威客（Fattovich）等的研究显示，用干扰素治疗并清除HBsAg的代偿期肝硬化患者发生HCC的累计概率低于未清除HBsAg的代偿期肝硬化患者，但没有完全消除HCC的发生。清除HBsAg的代偿期肝硬化患者累计生存概率也高于未清除者。巴斯特（Buster）用聚乙二醇干扰素±拉米夫定治疗HBeAg阳性的CHB患者后，基因A型或D型患者的HBsAg消失率明显高于其他基因型。由于西方人群以基因A型或D型居多，则HBsAg清除常见，而东方人群以基因B型或C型多见，HBsAg清除并不常见。因此，关于干扰素相关的HBsAg清除，东西方存在差异。西恩科特（Heathecote）等用替诺福韦治疗HBeAg阳性患者、HBsAg消失多发生于基因A型或D型患者中，基因B型或C型患者HBsAg消失非常罕见。北京大学人民医院的魏来教授指出，亚洲CHB患者在自然感染过程中的HBsAg消失率较低，在抗病毒治疗过程中的HBsAg消失率也较低。持续的抑制病毒可显著降低肝硬化、肝癌发生率。而在亚洲慢性HBV感染者中，HBsAg消失是困难的，但是，通过有效抑制病毒延缓疾病进展并不困难。

法国的研究显示，干扰素治疗期间患者的HBsAg水平的变化是获得持续病毒学应答（SVR）的有效预测因素。有研究表明，干扰素治疗24周，HBsAg水平较基线值下降＞10%的患者，在停止治疗1年和5年后的SYR分别为43.3%和35.8%，而HBsAg水平下降＜10%患者SVR约为13.3%。另一项研究也显示，干扰素（IFN）治疗24周HBsAg水平较基线下降1logIU/ml的患者，可预测其经48周IFN治疗将获得更高的SVR。HBeAg（一）CHB患者应用IFN治疗24周，HBsAg水平下降＞1logIU/ml者停药24周时，SVR高达92%；HBsAg定量下降≥10%者停药5年HBsAg清除率为22%，其中，治疗24周HBsAg定量下降≥10%的中国亚组患者，停药24周HBV DNA≤10 000copies/ml的比例高达70%。如果抗病毒治疗后，HBsAg水平下降速度快，幅度大，表示治疗效果好。治疗结束时HBsAg水平越低，在停药后HBsAg的清除率就越高。布鲁内托（Brunetto）研究显示，无论是HBeAg（+）还是HBeAg（-）的CHB患者，在接受干扰素治疗48周后，若其HBsAg定量＜10IU/ml，则停药后3年的HBsAg消失率可达52%。相反，HBsAg定量＞10IU/ml，3年后仅有2%的患者出现HBsAg消失。因此，治疗结束时，对HBV DNA（一）并出现HBeAg血清转换的患者，若HBsAg下降不明显，可延长疗程，以提高HBeAg血清学转换率和HBsAg清除率。

（4）预测复发：抗病毒治疗后期血清HBV DNA已低于检测下限，但此时停药仍有较高的复发风险。HBsAg可能是预测停药复发的重要指标。彼得森（Petersen）的研究提示，HBsAg＜1 000IU/ml是停药指征。乌赞（Ouzam）为4例丁型肝炎病毒（HDV）感染者进行干扰素治疗，当HBsAg＜0.5IU/ml时停药，分别在7个月、2年、3年和4年时停止治疗，所有患者停药12个月未见复发。

CHB患者接受抗病毒治疗后，尽管HBV DNA已检测不到，甚至已发生HBeAg血清学转换，但仍有部分患者停药后出现复发。穆卡瑞（Moucari）等的研究显示，干扰素抗病毒治疗过程中，与HBsAg持续高水平的患者相比，HBsAg水平持续下降患者，在治疗1年停药后复发比例明显较低。因此，在未来的治疗中，不但在治疗过程中要监测HBsAg的定量水平，在治疗结束后仍应继续监测，以便早期发现复发患者。

（龚坤国）