胆固醇往事：降低他汀大剂量并非最佳选择

1993年，我们在湖南省张家界市主办国内首场临床血脂专题学术会议后，中国临床上就开始了应用他汀，这时医疗市场上开启了这类降胆固醇良药推广应用的序幕。在国内，首个上市的他汀类药物是洛伐他汀。

由于1994年发表了由M公司的辛伐他汀完成的一项重要临床试验，证实他汀在降低胆固醇的同时，能显著降低心肌梗死的发生率，并能降低冠心病患者的总体死亡的风险，由此确定了辛伐他汀降低胆固醇在防治冠心病中的重要地位。由于M公司的辛伐他汀很快就在中国注册上市，所以，临床上紧接着就以推广辛伐他汀为主。考虑到中国人群的血胆固醇水平相对较低，也考虑到医疗费用和中国人对他汀的耐受性等现实情况，首次在中国临床上推广辛伐他汀的用量是5 mg/d。这个剂量的辛伐他汀能使平均血胆固醇水平降低25%左右。在随后的日子里，辛伐他汀的推广剂量不断翻倍，推广辛伐他汀最大剂量用到了80 mg/d。由于在国外不断有报道，辛伐他汀80 mg/d发生药物相关的严重不良事件明显增加，美国食品药品监督管理局（FDA）发出警告，建议M公司不要再推广80 mg/d的辛伐他汀。至此，我们目前临床上应用辛伐他汀的最大剂量为40 mg/d。而从临床实用的角度出发，辛伐他汀临床应用的合适剂量应为10～20 mg/d。这种剂量范围，即能满足绝大多数人的临床需要，而且又相对较为安全。

另一个他汀即阿托伐他汀的临床推广剂量也是不断的翻倍。首先推广阿托伐他汀的剂量是10 mg/d，随后很快就推广加倍至20 mg/d。由于有数项大规模临床试验表明，阿托伐他汀80 mg/d的获益大于10 mg/d，临床因此开始推广该药用到最大剂量，并且将这种推荐写到了正规的血脂管理指南中。一时间，中国的部分医生也开始接受这种推荐，给中国患者开出阿托伐他汀80 mg/d的处方。然而，即使我们不考虑这种用法的医疗成本问题，但在中国人群应用这种剂量的他汀是没有任何自己的证据，且药物相关安全性问题肯定是令人担心的事情。纵观所有他汀类药物因剂量而出现的问题，如西立伐他汀因推广最大剂量，造成严重的后果，发生了所谓的“拜斯亭事件”，而导致该药的短命，很快从全球医疗市场退出；又例如，普伐他汀80 mg/d因不良反应明显增加，也不再在临床上推广；还有就是瑞舒伐他汀40 mg/d的剂量，一开始就没有在中国人群中推广应用。(www.xing528.com)

为什么我们使用他汀大剂量的做法不可取呢？这是因他汀类药物的作用特点所决定的。他汀是一类“小剂量，大作用”增倍他汀剂量，疗效增加不大的药物。所有他汀在启始剂量的基础上，增加一倍量，其降低LDL-C作用只增多6%。也就是说，即使他汀增加8倍剂量，其LDL-C也仅多降低18%。而8倍剂量他汀的不良反应则会成倍增多。当然，药物的费用也是成倍增加。其实，许多医生都了解他汀的这种降胆固醇疗效的特点，但为什么还有人使用大剂量他汀呢？可能是这些医生还是认为，他汀肯定还有许多降脂外的有益作用。增倍他汀的剂量，虽然降胆固醇的疗效增加不多，假想其降脂外的获益会有成倍增加。所以，他汀的所谓降脂外作用根本不可能产生有益的效益。