现代营养学：肠内营养实施途径

肠内营养液进入消化道的途径有经口服、鼻胃、鼻十二指肠、鼻空肠和胃造口、空肠造口置管等多种，具体视胃肠道的病理情况、预计应用管饲的时间和最适合病人的途径而定（图4-11-1）。

11.3.1.1　经鼻置管肠内营养

肠内营养的途径选择需根据病人原发病病程、估计肠内营养需要持续的时间以及喂养管的应用习惯来实施。鼻管适用于短期的肠内营养支持（＜6周），胃造口术和空肠造口术适用于更长期的肠内营养支持的病人。

1.适应证　应用鼻胃管和鼻肠管的适应证包括因神经或精神障碍所致的昏迷、吞咽或咀嚼困难、食管疾病而不能正常进食的病人，大面积烧伤病人，某些胃肠道疾病，如短肠和低位小流量肠瘘，稳定期胰腺炎以及接受化、放疗的肿瘤病人也可以考虑使用。另外，此种方法亦可用于由全肠外营养过渡至肠外联合肠内营养，以及由肠内营养过渡至自主口服进食时。

2.禁忌证　严重的胃肠功能障碍、胃底静脉曲张和活动性的消化道出血是鼻饲的禁忌证。当胃排空障碍时（常见于术后病人）或易引起胃食管反流时，可通过直接插管至十二指肠或空肠喂饲而降低恶心、呕吐和急性胃扩张的风险。这种方法需要借助透视或内镜，将鼻饲管置入小肠（鼻十二指肠管、鼻空肠管）。

图4-11-1　肠内营养的途径

*示优先选择的途径

3.喂养管　理想的喂养管应该由柔软、不溶的材料做成。其强度应能承受输液泵的压力，其内径应能输注各种黏度的营养制剂。其远段的尖头应平滑而利于通过胃肠道。喂养管的内壁也应光滑，以便使用导引钢丝时能顺利抽出。

聚氨酯和具有弹性的硅树脂可被用作鼻饲管的材料。这种材料的导管柔软且外壁光滑，常需与导引钢丝一起应用，以便在管子置入的过程中具有一定的强度而利于插入。同样，道管内壁光滑则有利于导引钢丝的拔出。而由聚乙烯及其化合物所制成的喂养管，由于管子比较坚硬并能引起病人的不适感，易引起某些并发症，故已不再用于长期鼻饲病人。

4.插管技术　床边插鼻胃管、鼻十二指肠管和鼻空肠管的技术是相似的。应将鼻饲管光滑的头端自病人最宽大的一侧鼻孔插入鼻咽部，然后如果病人能吞咽，让其吞咽后，使鼻饲管进入胃内。随后病人向右翻身，以便能借助胃的蠕动将管的头端推过幽门进入十二指肠。近来借助透视和内镜放置鼻饲管越来越多。幽门后鼻饲能防止呃逆与误吸。

当给意识不清或咳嗽反射受损的病人插管时，明确管子头端的位置很重要。向管内注气可能误导操作者，因为如果管子插入气管内，同样可在胃部听到气体通过管子的声音。明确管子插入胃肠内最简易的办法是回抽出胃肠内容物。如果肠内容物无法抽出，那么通过影像学来明确管子的位置是最可靠的方法。因为管子是不透光的，故拍X线片通常已足够了。如仍不能明确管子的位置，可向管内注射少量造影剂。

鼻饲管的护理方法同样很重要。由胶布引起的皮肤过敏很常见。胶布松脱而使管子被意外拔出常发生于意识清楚却不配合的病人中。合理应用低过敏性的胶布或一种特殊的安全夹往往是安全而有效的。

11.3.1.2　经皮穿刺内镜胃/空肠造瘘术（PEG/PEJ）肠内营养

当鼻饲营养超过6周时，应考虑经皮穿刺内镜胃造瘘术（PEG）或经皮穿刺内镜空肠造瘘术（PEJ）（图4-11-2）。该两项技术已在临床开展使用。

1.经皮穿刺内镜胃造瘘术（PEG）

（1）PEG适应证：当需要较长时间接受肠内营养（＞6周），或不能耐受喂养管对鼻咽部刺激的，且胃肠功能存在的病人是PEG最常见的指征。放置PEG时谨慎选择病人是关键。国外越来越多伴有脑血管疾病的老年人开始经PEG喂养。建议PEG喂养时应考虑到病人年龄和机体功能状态，预后极差的病人应避免侵入性及费用昂贵的操作，并选择其他替代喂养方案。试验性短期放置鼻胃管对这类病人更合适，待病人病情改善或维持稳定状态时可再考虑经PEG喂养。

图4-11-2　经皮穿刺内镜胃造瘘术（PEG）(www.xing528.com)

（2）PEG绝对禁忌证：是所有肠内营养的反指征，如口咽喉部有梗阻而不能行内镜者、临终病人。

（3）PEG相对禁忌证：大量腹水、腹膜透析、严重门脉高压、重度肥胖、严重肝肿大、既往手术或感染所致的解剖变异等。

2.经皮穿刺内镜空肠造瘘术（PEJ）　在已做胃切除、胃排空障碍，以及误吸危险性较大的病人中，宜采用PEJ。如对那些曾接受胃大部BilrothⅡ式手术的病人，可不用PEG技术而直接用PEJ技术通过牵拉法将喂养管放入小肠中。但是，空肠穿刺喂养管的管腔较细而易发生阻塞，在喂养时应注意保持管道的通畅。

PEG由于有许多临床益处，且操作简易、安全，比外科手术放置更经济而逐渐被医生和病人所接受。而PEJ由于操作难度较大，目前临床上应用尚少，还需进一步发展。

3.经皮穿刺内镜胃-空肠喂养系统（PEG-J）对有胃输出口狭窄的病人或危重病人，由于存在吸入性肺炎的危险，可将PEG扩大为PEG-J系统。方法有几种，其中最简便的方法是将双腔喂养管的其中一根在导引钢丝或内镜的引导下放过幽门（图4-11-3）。PEG-J法最大的优点是允许在胃肠减压的同时进行幽门后的肠道喂养。

图4-11-3　经皮穿刺内镜胃-空肠喂养系统

4.注意事项　①胃大部Bilroth Ⅱ式手术的病人，可不用PEG技术而直接用PEJ技术通过牵拉法将喂养管放入小肠中；②目前多数指南推荐置管后12～24小时开始喂养，但如果需要早期喂养，置管后6小时开始喂养也是安全可行的；③除非PEG管堵塞或局部组织腐蚀，一般不需要常规更换。插管后至少6周才能拔除以确保穿刺管道成熟、避免胃内容物漏入腹膜腔。如果插管后7天内PEG管滑脱，不应盲目尝试从外面重放。这种情况下应给予病人48小时胃肠减压、静脉抗生素应用及严密监护。1周后，若病人未出现腹膜炎，可再次放置PEG。

目前，国外PEG和PEG-J已被广泛应用，国内尚未普及开展。PEG容易操作且操作过程中并发症较少。如果喂养管护理得当，其相关并发症也是较轻的。

11.3.1.3　外科手术置管的肠内营养途径——胃造瘘术和空肠穿刺造瘘术

图4-11-4　空肠穿刺造口术

由于以往一直错误认为术后胃肠道蠕动完全消失，以致这种方法很少被使用。直至20世纪60年代末，大量实验室和临床研究显示术后胃肠道蠕动的消失主要累及胃和结肠，而小肠的蠕动和消化功能则在腹部手术后数小时就基本恢复。这个结果大大鼓励了术后早期进行肠内营养支持。

1.适应证　当不能经皮穿刺内镜置管时，就需要通过外科手术进行置管，这种情况多见于由肿瘤引起的消化道梗阻而不能做内镜者。目前，大多数的胃造口术和空肠造口术都是在上消化道大手术同时进行的。对于那些上消化道大手术（如食管切除术、胃切除术、Whipple手术）术后的病人，目前较适宜的方法是采用空肠穿刺造口术（图4-11-4）。

外科手术置管的方法各不相同，大致可分为永久性与临时性两种：①永久性胃造口术和空肠造口术的技术要求较高，与临时性造口术相比，耗时较长；②临时性胃造口术和空肠造口术，目前已能通过腹腔镜来做。

2.置管技术　空肠喂养管应在腹部手术关腹前放置。首先，直径约1.5 mm的聚氨酯喂养管在穿刺针的导引下经腹壁穿入腹腔。穿刺点一般选择在脐与左肋弓最低点连线中1/3处。然后，用带有导芯的套管针在第二或第三空肠襻的肠系膜对侧缘做一长4～6 cm黏膜下隧道。黏膜下隧道的作用在于防止拔管后出现肠瘘。撤出导芯，将聚氨酯喂养管从套管针中穿入肠腔。然后做一荷包将喂养管固定在小肠上。最后缝2～3针将该肠襻固定在壁层腹膜上。再将固定用硅片在喂养管皮肤穿刺部位缝2针以防止喂养管滑脱。喂养管末端有多功能接头以保证其能与各种类型的营养袋相连。这项技术最大的优点是肠内营养可在术后早期进行（在术后6～12小时）。

当病人不能采用鼻空肠管或胃造口方法来进行肠内营养且又不希望手术时，空肠穿刺造口术可通过腹腔镜来进行。

3.并发症　其并发症少见，主要有喂养管内径小所致的堵塞、穿刺点皮肤感染、腹膜瘘、导管滑脱及少见的肠扭转。空肠穿刺造瘘术的并发症很少危及生命，如瘘、腹膜炎及肠梗阻。小肠坏死是一个严重且致命的并发症，严重病例仅在过去有过报道。较轻的并发症如喂养管梗阻、滑脱等可以通过细致的护理而避免。