20世纪70—80年代，麻醉，尤其是全身麻醉被认为是危险性较高的医疗行为。那时的麻醉病死率可高达1／1000，并且主要与设备、技术、药品、麻醉条件不足或者落后等原因相关。其后，随着麻醉学科的发展和进步，尤其是麻醉新药的不断研发、麻醉药理的不断深入、监测技术的不断普及、操作指南的不断完善，现代麻醉学已建立起一套比较成熟的安全模式，麻醉病死率大大降低，目前国外发达国家和国内顶级医院的麻醉病死率已降至1／30万～1／20万的水平。但国内由于地域辽阔，各地的麻醉水平参差不齐，麻醉意外和事故仍层出不穷。现有的国内外各种研究资料基本一致认为人为失误占麻醉事故原因的70%～80%。澳大利亚的一项麻醉事故监测数据分析了2000例麻醉事故中的12种常见原因，其中80%与人为失误有关。一些专家甚至认为麻醉事故100%与人为失误有关。由于现阶段麻醉技术已经发展到了比较高的水准，从胎儿到百岁老人，从心脏到大脑的任何部位都可以在麻醉保障下顺利完成手术。与以往不同的是，现阶段出现的麻醉事故通常都不是因为麻醉难度大而导致患者死亡，麻醉死亡病例通常都是普通手术或年轻患者。例如，震惊世界的福建三明医院的4例麻醉相关死亡病例分别是常见的阑尾切除术、小儿腹股沟疝修补术、全子宫切除术及颅骨修补术。究其原因，对于困难麻醉病例，患者家属及麻醉医师都有较充分的准备，而临床上占多数的普通病例，麻醉医师容易因不重视或疏忽大意而引发人为失误。本案例的情况与此十分相似，患者谈某还是一名在读高中生，十分年轻，没有心肺疾患，却在麻醉诱导后不久即出现了呼吸管路问题，并由于监测失灵和麻醉医生未加注意，而导致病情急剧恶化和死亡。麻醉记录显示，12：45 开始全麻诱导，12：50 气管插管，5min 后（12：55）患者即出现血氧饱和度和心率下降、口唇青紫、面色苍白等体征，麻醉医生发现后也试图查找是否存在麻醉管路不通畅问题，但很快，插管后仅10min（13：00），患者即出现了心跳停止。从医学专业角度看，麻醉诱导后的气道管理，一般都是麻醉医生首要解决的问题，而且出现的问题（如误插入食道、管道意外脱离等）也是容易判别和纠正的。而本案例的当事麻醉医生在插管后5min才发现问题，并且未能做出及时的判断和处置。确实如司法鉴定所说的，医方存在观察病情不仔细、未尽危险注意义务、处置不力等问题，所以本案例其实就是典型的由麻醉管理中人为疏忽和失误所导致的医疗纠纷。
从本案例的反思来看，麻醉事故确实多不是发生在困难的麻醉病例。只要当事的麻醉医师加强责任心，呼吸管道问题是很容易识别和处置的，这是一起完全可以避免的悲剧。但不可思议的是，即便是处在当下医患矛盾十分紧张的恶劣环境下，即便是我们一再强调提高麻醉医师的责任心问题，但这种低级错误事件还是屡屡发生了。而按照我们传统的安全事故调查分析套路，一般都能很容易地深刻挖掘出诸如当事麻醉医生业务能力不行、经验不足、责任性不够，所在科室管理混乱、设备维护不良、制度落实不严等等症结所在，但国内很少能从健全麻醉安全事件的预防控制体系这个层面上有所作为。其实，临床麻醉中出现人为失误是有其必然性和规律性的。这一点从1999年美国国家科学院国立医学研究院（Instituteof Medicine，IOM）发布的报告题目《ToErrisHuman：BuildingaSaferHealthSystem》（《人非圣贤，孰能无过：构建更加安全的卫生体制》）就可以看出，是人都会失误，都会犯错误，国内如此，国外也同样如此。早在1982年4月，美国广播公司20／20新闻杂志栏目播放的纪录片《TheDeepSleep》（《深睡》）中，节目制作人在描述麻醉事故缘由的时候，宣称因麻醉用药错误导致每年有6000名美国人死于或遭受与这些差错有关的脑损伤，这一报道引起了当时整个社会的震惊和关注。美国麻醉医师协会（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）随即于1984年建立了麻醉患者安全基金（AnesthesiaPatientSafetyFoundation，APSF），旨在监视麻醉差错，APSF也率先在专业性审核组织的名称之中用到了术语“患者安全”。尽管当时的麻醉医师仅占到美国国内医师总数的5%，但麻醉学却由此变成了率先着手解决患者安全问题的医学专业，其建立的安全预防控制体系也被全球公认是成功的典范，并在诸如增强公众医疗差错意识、建立患者安全中心、制订医疗安全执行标准、应用信息技术建立差错报告系统等方面都取得了显著的成效，建立了较完善的医疗风险监管机制。中国的麻醉界也在尝试建立类似的安全预防控制体系，以减少人为的失误。但麻醉学在我国仍面临困境，麻醉工作者严重短缺、麻醉人员长期超负荷工作等问题，使得安全预防控制体系难以真正实施。新青年麻醉论坛曾在2014年发起了中国麻醉科医师职业现状大型网络调查，共12788位全国麻醉科医师（约占全国麻醉医师总数的15%）的问卷结果显示，仅有11.19%的医师每天工作时间在8h以内，每周工作时间超过40h的占95.76%，近8成医师感到“很累”“压力大”。近几年来，我国更是连续发生了10余起麻醉医师猝死事件。毫无疑问，超时超量工作势必会增加麻醉医师的疲劳和人为失误，正如华西医院在介绍连续多年麻醉病死率＜1／20万的经验中明确指出：尽量避免疲劳麻醉，并要求麻醉科主治医师每年平均管理手术室内麻醉不超过1000例，住院医师平均每周工作不超过70h。可惜这种规章制度的制定，国内也就只有华西医院等少数几家顶层的麻醉科才能做得到，大多数医院都有意或无意地忽视了这一点，麻醉医生加班加点成了工作常态，也很少有人去关注麻醉医师超时超量工作与其低收入形成的明显反差。在此情况下，要想让中国的临床麻醉达到发达国家的低失误发生率，其难度可想而知。尽管国内麻醉界的有识之士一直在呼吁社会能够普遍关注麻醉医师这一群体，也希望国家能切实改善麻醉医师的工作状况，但总体效果并不理想。在这一现实处境得不到根本性改变的情况下，我们的麻醉医师只有不停地告诫自己，再累也要打起十二分的精神，再困也要负起十二分的责任。(www.xing528.com)
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