腹盆部肿瘤放射治疗：放射性粒子脱落与迁移

第八节　放射性粒子的脱落与迁移

放射性粒子植入过程中及植入术后，出现放射性粒子离开靶区部位至相邻正常组织内，或脱落入各种腔道内甚至通过消化道、呼吸道及泌尿道排出体外，通过血管及淋巴管等迁移到其他组织或器官内，称为放射性粒子的脱落和迁移，这方面的文献报道及实际工作中屡见不鲜。放射性粒子的脱落及迁移会使治疗区域剂量下降，影响治疗效果，且脱落与迁移的粒子会导致相应器官的放射性损伤，因此应尽量防止粒子的脱落与迁移的发生。本节主要介绍CT导向下粒子植入术中、术后发生放射性粒子脱落与迁移的原因、后果及其预防，同时也适用于B超、MR等影像介导方法下的粒子植入术中、术后发生放射性粒子脱落与迁移。

一、放射性粒子脱落的原因、后果、处理及预防

外科手术中进行粒子植入具有较大的盲目性，并且由于术中牵拉、冲洗及负压吸引器的抽吸会加剧表浅粒子的脱落。国内外关于外科手术中粒子植入后发生的脱落或丢失的文献报道较多见，如Sammerkamp报道90%的患者发生粒子的丢失，丢失量相当于植入量的5.4%。目前尚未见对CT导向下放射性粒子植入发生脱落及迁移的统计性报道。山东省立医院的回顾性统计资料显示曾发生¹²⁵I粒子脱落的患者约34.2%，粒子脱落量相当于植入量的3.1%。由于粒子脱落的时间对治疗的影响差异较大，发生脱落越早治疗区域剂量下降越明显，疗效也就越差。对我们治疗过程中发生脱落的¹²⁵I粒子的统计显示，脱落发生在治疗后7d内、7～30d、30～60d、60～120d、120d以上的粒子数分别占总脱落粒子数的33.6%、5.7%、2.2%、19.2%、39.3%。¹²⁵I粒子脱落有两个高峰期，即粒子植入初期及粒子能量释放75%以后。多数粒子为脱入胸腔、腹腔及气管，并见1例患者粒子进入气管最后吞入消化道经肛门排出。

（一）放射性粒子脱落的原因

¹²⁵I粒子植入初期发生脱落的主要原因有:进行粒子植入的肿瘤较小或植入的粒子位于肿瘤表面，这些粒子由于缺乏牢固的附着而容易在脏器剧烈运动时自脏器表面脱落；由于粒子体积非常小，操作不熟练的术者有可能在拔针的过程中将粒子带出病灶脱落入腔道内；由于操作不熟练在退针幅度不足再次进行粒子植入时将先期植入的粒子顶出病灶边缘；由于设定的CT扫描层厚＞7mm，容积效应导致术者对植入针的针尖位置估计不准，误将已穿出病灶的针尖判为尚在病灶边缘，而进行粒子植入。

¹²⁵I粒子植入两个半衰期发生脱落高峰的主要原因是由于进行粒子植入的病灶对放射性粒子较敏感，在两个半衰期左右病灶明显缩小，粒子缺乏牢固的附着组织而发生脱落。

（二）放射性粒子脱落的后果及处理

粒子脱落越早，治疗区域实际放射剂量下降越明显，随之疗效也就相应越差。特别是发生在植入术后60d以内的粒子脱落对疗效的影响尤为显著，对于发生在60d以内的粒子脱落应及时进行TPS验证，并根据实际剂量缺失情况及程度，必要时进行剂量不足区域的粒子补充植入。对于粒子脱落发生在植入术后120d以上的病灶，由于其发生原因是因病灶敏感缩小引起的，还应考虑到病灶缩小致粒子密度增加而放射剂量相应有所增加，因此，通常情况下不必进行补充植入，除非存在病灶局部区域控制欠佳而进行补充植入。

由于单个¹²⁵I粒子剂量率较低且能量变较低，在大多数脱落情况下对相邻正常组织的损伤不足以引起明显的症状及体征，一般无须特殊处理。如粒子脱落至肠道等对放射线高度敏感的组织周围时，多需定期复查监测损伤情况，必要时需行外科手术处理。在我们的治疗过程中出现过¹²⁵I粒子脱落入腹腔至肠道周围的病例，但到目前为止尚有需外科手术处理的病例。

（三）放射性粒子脱落的预防

放射性粒子植入初期的脱落我们可以通过提高操作熟练程度，必要时进行病灶的薄层CT扫描，以准确评估植入针尖位置，避免盲目进行粒子植入。治疗前仔细评估肿瘤边界、合理设计进针路线，以减少粒子脱落的可能性。(www.xing528.com)

二、放射性粒子迁移的原因、后果、处理及预防

放射性粒子体积小、质量较小，易误植入血管并随血流进行迁移。1991年Steinfeld等做了有关前列腺癌粒子植入后发生粒子迁移至肺内发生肺栓塞的报道。国外文献报道前列腺癌粒子植入术后发生粒子迁移引起肺栓塞的比率在5.9%～21.8%。综合一些粒子植入术后发生粒子迁移的文献报道，发生粒子迁移至肺循环的最为常见，而进入体循环者少见。

（一）放射性粒子迁移的原因

由于体循环动脉压较高，粒子质量较轻，即使穿入动脉，由于压力的作用，粒子也难以进入管腔内。所以发生粒子血行迁移的最主要原因是植入过程中植入针穿刺入较大的静脉血管未及时作出准确判断，而继续进行粒子植入导致粒子进入血管，发生迁移。

（二）放射性粒子迁移的后果及处理

放射性粒子作为异物在栓塞部位可引起局部异物反应，但由于粒子的外壳为钛合金，其组织相容性较好，所以尚未见有明显异物反应的报道。由于放射性粒子体积较小，其进入肺循环或门静脉系统引起的往往是脏器的小血管栓塞，一般不引起严重的并发症。由于迁移的粒子数量很小、剂量较低、能量有限，一般不会产生急性放射性损伤，但是低剂量照射也可能有致癌作用。到目前为止，还没有粒子迁移诱发癌变的病例报道。对于栓塞至血循环系统的粒子，虽然可以进行外科手术取出，但由于未见到明显的严重并发症报道，到目前为止还没有患者要求或医疗需要将其取出的病例。临床中对该类患者一般不进行特殊处理。

当放射性粒子被误植入体循环，其危害程度明显增加，最危险的是进入颅脑引起重要功能区的脑栓塞。因此，当发生误植入体循环时应严密观察粒子的迁移情况，必要时需外科手术处理。

（三）放射性粒子迁移的预防

防止放射性粒子误植迁移的方法有:术前进行薄层强化CT扫描，仔细分析血管走行，合理设计进针入路，尽量避免穿刺入路内有血管走行；穿刺及退针过程中如出现拔出针芯时出血则应仔细辨认出血的颜色及评估血压，从而了解损伤血管的大小及动、静脉情况，不可盲目进行粒子植入，更不可用粒子植入进行止血，可采用止血剂或适当退针来止血。邻近心脏的静脉系统血压往往较低，致使植入针穿入较大的血管内也不会引起明显的出血，如误将粒子植入至血管内，会感到“病灶”异常的松软，此时应想到进入血管的可能性，不可盲目继续进行粒子植入，而应立即CT扫描，确认刚刚植入的粒子的位置是否发生迁移或CT强化扫描，进一步确认针尖位置，如发生误植应根据情况给予处理。

此外，有人采用将放射性粒子连接起来达到防止迁移及脱落的目的。其回顾性分析结果是粒子链能有效防止粒子的迁移及脱落，但该技术存在可操作性较差等缺点，故未能在临床中普及。