肛门周围感染主要包括肛周脓肿及肛瘘,为1岁以下幼儿常见的后天获得性直肠肛门疾病,其可能的病因疑为莫尔加尼隐窝的先天畸形,但其治疗及临床处理仍存在一定争议。
一、肛周脓肿
肛周脓肿(perianal abscess)是指肛门直肠周围软组织感染形成脓肿,大多数发生在3个月内的小婴儿,98%发生在男性,是新生儿较为常见的一种后天性疾病,是由免疫力低下、家长清洗不及时等原因造成的,且易复发。常见于婴幼儿,与成年人病原菌多以金黄色葡萄球菌为主不同,前者多为大肠埃希菌。
(一)病因
肛门皮下及肛管周围的软组织被盆筋膜和肛提肌纤维分隔成不同间隙,内有丰富的血管、淋巴、结缔组织和脂肪。感染可由肛管直肠直接向周围组织间隙蔓延,也可经血源、淋巴感染。小儿肛周皮肤及直肠黏膜局部防御力薄弱是引起肛周脓肿的主要因素,小儿肛周皮肤及直肠黏膜娇嫩,极易被干燥粪块刮伤,或被尿便浸渍和粗糙的尿布擦伤。换尿布时,年轻的父母常顺便用干尿布或废纸来回擦拭婴儿肛门,此举增加了肛周皮肤损伤感染的机会。偶擦拭用力过大时易将肛门黏膜翻出受损感染。随着小儿年龄的增长,局部防御力增强,肛周感染发生率显著降低。肛周脓肿也可继发于肛裂、痔及直肠炎症等。
有报道肛周脓肿与免疫力低下有密切关系,新生儿感染的防御机制尚未发育健全,直肠黏膜尚无浆细胞,白细胞吞噬能力及免疫球蛋白的生成均较弱。血清中的免疫球蛋白IgG主要来自母体,生后3~4周黏膜固有层的浆细胞才产生IgA。某些粒细胞减少性疾病如急性白血病、再生障碍性贫血、先天性家族性粒细胞缺乏症等,可合并肛周脓肿。
(二)病理
小儿肛周脓肿常起源于肛门腺窝及肛门腺炎症,开始为肛门直肠周围组织反应性蜂窝织炎,炎症局限形成脓肿,多在肛门附近的皮下及直肠黏膜下。如不及时治疗,可穿入直肠周围组织,如会阴、前庭、大阴唇和阴道,形成各种直肠瘘。
(三)临床表现
新生儿肛门周围脓肿的临床表现常较轻,一般表现为良性、自限性状况。有时存在低热,轻度直肠疼痛,肛周区蜂窝织炎,后来形成脓疱,脓肿通过此开口引流,症状因此得到缓和,炎症消退、脓疱愈合。但1周后或数周后,脓液重新排出,这样以间断慢性的方式持续。病变多在2岁前自然痊愈。临床上患儿可出现无原因的哭闹不安,仰卧位或排便时哭闹更重并可出现腹泻。体温升高可达38~39℃。检查发现肛门局部出现红、肿、热、痛、皮肤皱纹消失等炎症改变。开始较硬、以后中央变软,颜色暗红,出现波动,破溃后有脓液排出。可伴有拒乳、食欲缺乏、精神不振。炎症位于肛门前方时可有排尿障碍。
(四)诊断
肛周脓肿诊断并不困难。但临床上多数就诊较晚,有的脓肿已经破溃。应注意早期发现,以便及时治疗。
哭闹不安,尤其是排便时更为明显,发热。肛周红肿、触痛。开始局部较硬,以后中央变软并出现波动。急性感染期白细胞总数升高,并有核左移。另外CRP、血沉也可能升高。
(五)治疗
炎症急性浸润期可采取非手术疗法,用温热水肛门坐浴或用少量温盐水保留灌肠,也可经肛门给予抗炎栓剂;口服缓泻药,使大便通畅。全身应用抗生素,预防并发感染。对新生儿及婴儿,为防止尿布污染加重感染须加强肛门及其周围的护理。
脓肿形成期,局部有明显波动或穿刺有脓时,采取针吸或切开引流。临床上常做放射状切口,大小与脓肿一致,放置引流条并保持引流通畅。术后48~72h取出引流条,换用油质纱条,直至创面长出肉芽,脓液减少。为保持局部清洁,每日用1∶5 000高锰酸钾溶液坐浴。
有国外文献指出早期局部非手术治疗及进展期针吸引流同时使用抗生素治疗有效。
(六)预防
本病预防主要应注意生活细节。由于新生儿、婴儿会阴部皮肤屏障作用不健全,容易被大小便侵蚀,家长平时应注意避免选择粗糙的、质地硬的尿布,提倡用质地柔软的一次性尿布;婴儿的贴身衣裤也要选择柔软的布制作,洗涤时必须把残留的肥皂或洗衣粉反复冲洗干净,因为碱性的东西容易灼伤婴儿皮肤;每次大便后,应注意用温水冲洗肛门周围,不要用纱布或粗糙的卫生纸用力擦拭。若患儿已出现肛周感染症状应尽早就医,接受适当治疗。
二、小儿肛瘘
小儿肛瘘(anal fistula)多因新生儿期或幼婴期肛管隐窝底部的肛腺发生感染,化脓后引流不畅形成脓肿,脓肿破溃后遗留瘘管。
(一)病因(www.xing528.com)
肛窦为易感染部位。在腹泻、臀炎、大便干结、肛裂感染时,或细菌通过其他血液循环途径到达肛周形成细菌栓子滞留,引起肛周感染。上皮细胞的存在,是感染反复发作、经久不愈的病理学基础。新生儿、婴幼儿肛周皮下感染,炎症向肛周扩散形成肛周脓肿;女婴的肛管前壁与前庭间组织疏松,更易受炎症侵袭,脓肿破溃后引流不畅产生窦道,肛管上皮与舟状窝上皮相互构成瘘管。
国外研究认为婴儿期到幼儿早期肛门直肠黏膜局部免疫结构未成熟,直肠黏液中IgA值较低是导致婴儿肛周感染及肛瘘形成的主要因素。也有人认为肛瘘的形成含先天性发育异常因素。有些肛腺呈囊性扩张,肛腺具分泌功能,异常肛腺继发感染。异常肛腺引起的肛瘘可能与新生儿一过性雄激素分泌过多有关。
(二)病理
肛瘘由内口、瘘管、支管及外口四个部分组成。按肛瘘的形状分为完全瘘、不完全瘘及不完全内瘘。按肛瘘与括约肌的关系可分为括约肌瘘、经括约肌瘘及括约肌外瘘。按原发病灶的部位则分为皮下瘘、坐骨直肠窝瘘及黏膜下瘘等。按瘘管有无分支分简单瘘及复杂瘘。小儿多为低位简单肛瘘,瘘管呈直线状或放射状,仅少数病例向深部蔓延形成复杂瘘,且多为完全性瘘,内口大部分在齿状线以上的肛管和直肠。与成年人相比,内口不都是起自肛门陷窝,故发现内口常较成年人困难。1~2个月婴儿的肛管细窄,瘘管的硬结常摸不清楚。婴幼儿尚有特殊类型肛前瘘,女婴为直肠前庭瘘、阴道瘘或阴唇瘘。男婴为直肠会阴瘘。肛前瘘的特点是瘘管无分支,引流通畅,管内衬完整的黏膜。内口距齿状线较近,位于内括约肌环间。瘘管下方为会阴体。
(三)临床表现
肛瘘的长短、数目、深浅不同,有些穿过肛门括约肌。后天性肛瘘均有感染史,局部曾有红肿、疼痛、破溃、流脓的症状。初起时脓液稠厚,有粪臭,继而脓液逐渐减少,有稀薄粪液从舟状窝溃破处流出,也有从正常肛门排出,内口位置多在离皮肤黏膜1~2cm处。探针可贯通瘘管,有些瘘管走行弯曲,造影检查不能显示瘘管内口。
瘘管与膀胱相通可由肛门或瘘口流出尿。瘘管通畅时多无疼痛。如瘘管封闭合并急性感染,脓液排出不畅或内口较大,粪液流入管内则有疼痛,排便时加重。
(四)诊断
根据肛门周围脓肿等感染病史,即可初步确立诊断。进一步检查瘘管的走向及内口位置,以选择合适的治疗方法。常用检查手段有以下几种。①直肠指检:可触及小硬块,硬块的中央凹陷即为内口,多位于肛门后正中线或稍微偏一侧。②肛门镜检查:常能发现内口,多位于隐窝或黏膜与皮肤交界处。③探针检查:探针探查完全瘘容易找到内口。探针经外口插入,示指在肛管内,触到探针尖处,即为内口的位置。复杂瘘的行径弯曲或瘘管太细者,不宜用探针检查,以防形成假道。④注射5%亚甲蓝溶液1~5ml入瘘管,直肠内放一块纱布,如纱布染蓝色,表示存在内口。但在瘘管弯曲,通过括约肌各部之间而括约肌收缩时,亚甲蓝溶液不能通过内口进入直肠。故纱布未染蓝色,不能否定内口的存在。⑤瘘管造影:可确定瘘管的长度、方向、有无分支等。但管径太细者显影不清晰,亦可因括约肌收缩而妨碍造影剂进入瘘管内。
(五)治疗
1~3个月的非手术疗法一般仅适用于新生儿、2~3个月的婴儿及瘘管尚未完全形成的年长儿。每日以高锰酸钾溶液坐浴2~3次,注意防治腹泻或便秘,合并急性炎症时,全身应用抗生素。最近有报道局部使用他克莫司可有效治疗炎性肠病引起的肛瘘。
慢性瘘管形成后,皮肤反复红肿,瘘口时而愈合,时而破溃流脓,此时应考虑手术治疗。手术年龄以1~2岁为宜。小儿多为低位瘘及简单瘘,多数病例可采用瘘管切开术及瘘管切除术。最近报道对迁延性肛瘘,若能找到隐窝,推荐行瘘管切除术合并隐窝切开术。
1.瘘管切开术 对于内口低、瘘管位于肛门外括约肌浅组以下者多可采用此术式。探明瘘管的方向及深度后,插入有槽探针,沿探针槽切开内、外口间的皮肤及瘘管。切除切口边缘的部分皮肤,敞开瘘管,彻底搔刮管壁的肉芽组织,后填塞油纱布。术后给缓泻药,24~48h后去除油纱条,每日或隔日换药1次。排便后开始坐浴,保持引流通畅。如伤口较深,表层生长太快,可扩大外部切口,以防止引流不畅。
2.瘘管切除术 慢性低位肛瘘合并瘢痕纤维化后,应彻底切除瘘管。向瘘管内插入探针,沿探针切开内外口间的皮肤,剔除瘘管后,由基底开始缝合,注意不留死腔。
3.挂线疗法 具有安全、简便、易行的优点,适用于年长儿的低位肛瘘,尤其是有支管的肛瘘,插入一橡皮圈,于皮肤切口处,用粗丝线扎紧橡皮圈。管壁逐渐坏死,成为开放的伤口。术后高锰酸钾溶液坐浴每日2~3次,至创面愈合。
4.感染性直肠前庭瘘的治疗 一般需手术治疗,常用术式为直肠内修补术:在瘘管内口的黏膜处做弧形切口,切口两侧缘弯向齿状线,切口长度占肛瘘周径的1/3~1/2,从齿状线到弧形切口间的黏膜全部剔除。向上分离直肠黏膜2~3cm,使之无张力地下移。用细丝线间断缝合瘘管内口上、下缘的内括约肌,再平行第二层缝合内括约肌,此为手术成功之关键。闭合内口后,用潜行分离的直肠黏膜覆盖已闭合的内口,与肛管的切缘在无张力下对位缝合。
(六)预后
根据患儿是否具备明确病因及诱因,采用非手术治疗或手术治疗,预后一般良好,疾病大多自限。如果没有及时治疗或者治疗不当,可使病程经久不愈,继而引起复杂性肛瘘或直肠瘘,给患儿造成更大的痛苦。局部感染若控制效果不良可引起全身性感染,严重者包括败血症及脓毒血症,预后较差,部分病例可致患儿死亡。
(七)预防
本病多由肛周脓肿未得到及时、适当的处理发展而来,因而其预防以保持肛周清洁、及时发现并积极处理肛周脓肿为主。
(余家康)
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