病历是记载引起疾病的原因以及疾病发生、发展和治疗转归的诊疗记录，是临床医师经过详细的询问病史，体格检查，对所获资料进行分析、研究、归纳、整理、总结后写成的重要资料，准确而完整的病历不仅是临床诊断治疗的重要依据，而且是科研、教学、法律工作提供素材的主要依据。新生儿病历与普通儿科病历及成年人病历有所不同，新生儿病史有自己的特点，必须根据新生儿特点进行病史收集和体格检查。
一、病 史
1．一般记录 ①姓名：多数新生儿未取名，应写母亲姓名之子或之女。②性别。③日龄，日龄是以小时或天记录，并要求准确，出生后3d内要精确到小时。④种族。⑤籍贯，包括父亲和母亲籍贯。⑥入院时间，要准确记录年、月、日、时。⑦父母姓名。⑧家庭住址，要写现在家庭详细住址，邮政编码。⑨联系方法，必须写清楚能够随时联系到的电话号码。⑩提供病史者。
2．主诉 为患儿就诊或转诊的主要原因及时间，包括主要症状及伴随症状的发生部位和时间经过。以一或两句文字表述即可，如疑为窒息后合并症，应写“窒息后发绀、呼吸困难2h”。
3．现病史 现病史是从发病到就诊前的详细过程。要详细叙述各症状的起病时间和发展过程。注意询问伴随症状。包括①起病时间、方式、地点。②症状性质：描述症状的诱因、部位、严重程度、频度、间隔时间、持续时间、伴随症状等。③疾病经过：疾病的发展、变化，疾病加重和减轻的因素。④治疗经过：治疗方法、药物名称、剂量、治疗地点、治疗效果等。⑤出生情况：对与出生有关的疾病，应将出生情况写在现病史，如出生前胎儿情况、分娩方式、有无胎膜早破、羊水、胎盘、脐带、Apgar评分、复苏抢救等情况。⑥一般情况：患病前的健康状况，患病后的精神状况、食欲、奶量、大小便情况。
4．个人史
（1）母孕期情况：母孕期营养、健康、工作情况。孕母疾病早期以孕吐、病毒感染、接触X线和用药为重点，后期以妊高征、泌尿道感染、肝炎和高血压为重点。
（2）分娩史：首次应问胎次，产次，出生地点，总产程，第二产程长短，胎盘和脐带有无异常，有无胎膜早破或院外破水，羊水颜色及量，是否有宫内窘迫，胎位及分娩方式，若为剖宫产，应了解剖宫产原因及分娩时用药情况。
（3）新生儿初生情况：出生体重，1min和5min Apgar评分，窒息抢救经过。围生儿可将这段病史写在现病史内。询问开奶时间、喂养方法、母乳多少、排胎粪和黄疸出现情况。
（4）既往疾病史：包括胎儿期情况和出生后患病情况。
（5）家族史：重点询问父母亲年龄、健康状况、职业、血型，特殊物质接触史，既往流产、死胎史，兄姐健康情况或死亡原因，是否近亲结婚，双方家庭有无遗传性疾病患者。父母文化程度、居住条件和经济情况等。
二、体格检查
1．测量记录 对每个新生儿都必须测量体重、身长、头围和腹围，这可判定婴儿的成熟度和营养状态。同时进行体温、脉搏、血压、呼吸的测定。
2．一般情况 正常新生儿皮肤红润，胎毛少，头发可多可少，耳壳软骨发育良好，乳晕清楚，乳头突起，乳房可摸到结节，四肢呈屈曲状，足底有较深足纹，男婴睾丸下降，可伴轻度鞘膜积液，女婴大阴唇完全覆盖小阴唇，吸吮力强。
3．皮肤黏膜 刚出生的新生儿皮肤呈粉红色，体查时要注意皮肤颜色，有无苍白﹑发绀和黄疸。检查皮肤有无花斑纹、瘀斑、皮疹、血管痔或胎痣。皮肤及黏膜均呈深红色应考虑红细胞增多症；检查皮肤时要注意颈部﹑腋窝及腹股沟皱褶处有无糜烂或脓疱。新生儿皮下坏疽常见于骶尾部，易被遗漏。
4．头颈部 注意检查头颅大小和形状，有无血肿和颅骨缺损，以及囟门大小和紧张度。新生儿骨缝未闭合，若明显裂开见于颅压增高或脑积水患儿。某些染色体畸变婴儿可见到颈蹼。一侧颈部出现花生大或橄榄大肿块，见于胸锁乳突肌血肿。新生儿锁骨骨折较多见，应仔细检查局部有无压痛、弯曲和骨摩擦音。
5．颜面及五官 面先露婴儿出生时颜面肿胀并有瘀斑，形成丑陋面容；产钳助产可引起一侧面神经瘫痪。正常婴儿可见轻度眼球水平震颤，频繁水平震颤提示脑干部受累，眼球直视或凝视见于颅内出血或其他颅内器质性疾病。
6．胸廓 外形及对称性，呼吸运动度，有无锁骨骨折；正常新生儿胸廓呈桶状，两侧扁平。
7．肺 呼吸形式、频率、节律，有无呼吸困难，叩诊有无浊音、实音，听诊呼吸音强度、两侧是否对称，有无干、湿啰音及痰鸣音；新生儿呼吸以腹式为主，如出现明显的胸式呼吸，或胸廓吸气性凹陷，应考虑为肺部病变引起的呼吸困难。新生儿肺部听诊不如婴儿期重要，肺炎早期的细湿啰音，只有在婴儿啼哭或深吸气时方可听到。
8．心脏 心尖搏动位置、强度，心前区有无震颤，心界大小，心率，心律，心音强度，有无杂音，杂音的性质、响度、传导方向，与体位、运动、呼吸的关系；在出生头几天心脏明显扩大见于心内膜弹性纤维增生症和心糖原贮积病，先天性心脏病通常在出生1周后，心脏逐渐扩大。
9．腹部 外形，有无肠型、肿块，肝脾大小、形状、质地，听诊有无移动性浊音，听诊肠鸣音情况；正常新生儿腹部稍膨隆，较胸部略高。腹部平坦见于膈疝，也可见于某些消化道畸形如食管闭锁或肠闭锁。发生肠梗阻时以腹胀为主，很少见到肠型。注意检查脐部情况，脐带是否脱落，脐部有无分泌物及红肿。
10．外生殖器及肛门 重点检查有无先天性畸形，如肛门闭锁或肛裂，男婴睾丸是否下降至阴囊、尿道下裂、斜疝，外生殖器器发育情况。
11．四肢和脊柱 重点是观察有无外伤和畸形。有无多指（趾）畸形、脑脊髓膜膨出、隐性脊柱裂、锁骨骨折。臂丛神经损伤可见患者上肢瘫痪、肘关节伸直、前臂旋前、指腕关节屈曲。指（趾）细长见于马方（Marfan）综合征，指（趾）短小见于先天性克汀病。(www.xing528.com)
12．神经系统 新生儿神经系统检查主要是检查运动功能、对刺激的反应、某些原始反射和肌张力，检查围巾试验、前臂回缩试验、颈牵拉反应；原始反射检查握持反射、拥抱反射、觅食反射等。新生儿意识状态分以下6种。①清醒：弹足底1次即哭，哭声响亮，持续时间较长，肢体自发动作有力。②激惹：弹足2～3次即哭，哭声响亮，有时声调平直，持续时间长，肢体活动多。③嗜睡：弹足底3次哭，哭声弱，持续时间短，很快入睡，肢体活动少，无力。④迟钝：弹足底5次或以上哭一声，或不哭仅脸部出现表情，很快又入睡，无肢体活动。⑤昏睡（浅昏迷）：弹足底10次无反应，针刺有反应，哭一声或面部出现表情。⑥昏迷：对任何刺激均无反应。
三、辅助检查
记录外院、门诊辅助检查结果，然后根据病史和体检结果做进一步的辅助检查。
四、新生儿护理
1．工作人员 应身体健康，经常注意个人卫生；严格遵守无菌操作规程和消毒隔离制度。所有人员在接触新生儿前认真彻底地洗手，用灭菌后的一次性纸巾擦手，护理每个婴儿后要洗手。
2．新生儿室或母婴室 新生儿室或母婴室内应日常清洁，应定期大扫除及消毒，隔天一次紫外线消毒；新生儿用品要清洁或消毒。如有感染发生，应采取有效措施及早处理，因新生儿抵抗力低，感染扩散快。
3．保暖 从出生到最初几天内都要保暖。新生儿出生后，立即用干毛巾擦干，并用柔软干燥的棉布包好。室内温度控制在22～25℃，相对湿度50%左右。母亲与婴儿尽快紧密接触，最好采用胸对胸腹对腹的哺乳方式，或者把婴儿抱在母亲怀内，使母子贴身接触，既保持温度，又能建立母子感情。如母亲暂不能密切接触，应用其他方法为新生儿保暖，如放入暖箱，或包被周围放暖水袋，头部戴绒线帽，防热量散发。
4．呼吸道 在新生儿娩出后开始呼吸之前应迅速清除口腔、咽部及鼻部的分泌物，保持呼吸道畅通，帮助尽快建立呼吸机制，用新生儿吸痰器或羊水吸引器均可。发生窒息时立即进行复苏，平稳后仍需注意观察呼吸情况。应严密观察早产儿的反应和呼吸情况，发生呼吸暂停时立即进行抢救。
5．脐带 新生儿断脐应严格执行无菌操作，断脐后应注意观察脐部有无渗血，如有渗血应立即进行再结扎，脐部应保持清洁干燥。洗澡后应用蘸有75%乙醇的棉签，擦拭脐的残端和脐轮的凹陷处。
6．皮肤护理 新生儿出生后用消毒软纱布擦拭全身皮肤，擦拭动作要轻柔，以免擦伤皮肤，引起感染。胎脂有保护新生儿皮肤的作用，不宜立即擦去，因可起到减少散热和保持体温的作用。
7．免疫接种 新生儿免疫接种为保证小儿健康成长，免受疾病侵扰，新生儿出生后要接种卡介苗和乙肝疫苗。新生儿出生后24h内应接种第1针乙肝疫苗，1个月后接种第2针乙肝疫苗，6个月后种第3针乙肝疫苗，这样可保护小儿3～5年不受乙肝病毒感染。小儿出生后3个月内应接种卡介苗，接种后42d复查接种效果，以预防结核病。
8．维生素K1 每一新生儿娩出后应予维生素K11mg肌内注射，以预防新生儿出血症。
9．先天性代谢病的筛查 新生儿疾病筛查是用先进而简单的方法对所有新生儿检查有无危害严重的先天性或遗传性疾病。在新生儿早期临床症状尚未表现之前，早期发现患儿，确诊后应尽早开始治疗以预防身心障碍发生，保障患儿健康成长。
目前将苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下、半乳糖血症、先天性肾上腺皮质增生症这四种疾病作为首选的筛查项目。筛查应在新生儿出生72h，并已得到了充分的母乳喂养后方可进行采血，否则在蛋白质负荷不足的情况下可出现苯丙酮尿症假阴性。
采血部位多采用新生儿的足跟，采血时先按摩或热敷局部使其充血，在皮肤乙醇消毒后，用一次性采血针刺足跟内侧或外侧部位，第1滴血擦去，待第2滴血流出后，使血液滴到特定的滤纸上，使其充分渗透。一般需要3个血斑，每个血斑直径应＞10mm。采血后将滤纸片放清洁处自然晾干，接着装入塑料袋中尽快送到专门的检测中心检查。凡初次筛查结果为阳性，必须间隔1周再筛查1次，经过2～3次筛查，若仍为阳性者应进行相应的确诊实验检查，一旦确诊就应立即治疗并长期随访，预后较好。
10．听力筛查 新生儿听力筛查的目的采用简单易行的方法，早期发现听力不良的婴儿，以做到早期发现、早期佩戴助听器、早期进行听觉语言训练，尽最大可能地恢复其听觉语言功能。新生儿期听力筛查，最好在医院产房进行，也可以在新生儿出院后，由访视人员对其进行检查，或者在新生儿满月时到儿童保健门诊体检时做听力检查。6个月以后的婴儿：每隔半年做一次听力检查，如存在听觉高危因素，应增加听力检查的次数。
常见婴儿听觉高危因素：有先天性、遗传性听力障碍家族史；父母为近亲婚配；母孕期有感染史，如风疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、流感病毒、梅毒、弓形虫感染等以及母孕期前有梅毒史；母孕期有滥用耳毒性药物史；新生儿有头颈部或其他部位的畸形，如头面骨缺陷畸形；耳郭畸形，耳道闭锁等；新生儿期有严重黄疸；有宫内窘迫或产时窒息；产伤；新生儿睡眠时过分安静，不怕吵闹；语言发育水平落后于同龄幼儿；有感染性疾病或传染病史，如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、麻疹、腮腺炎、猩红热等；有使用耳毒性药物史，如庆大霉素、卡那霉素、链霉素、抗疟疾病药物等；有头部外伤史；早产或出生体重低于1 500g。
11．喂养 足月新生儿、早产儿均应当用母乳来喂养。正常的足月新生儿出生后半小时内就应抱给母亲，使新生儿与母亲进行皮肤接触，并让新生儿吸吮母亲的乳头，这样有利于母亲的乳汁及早分泌。在新生儿出生后6h内就应当根据新生儿的需要进行母乳喂养，这叫做按需哺乳，这样不仅可以促进乳汁分泌，还可防止新生儿低血糖、生理性体重下降和减轻生理性黄疸。母亲应了解母乳及母乳喂养的优点，树立母乳喂养的信心，并了解正确的母乳喂养方法和技能，如哺乳时母亲和婴儿的体位和正确哺乳姿势、手法挤奶的方法等。
母亲产后最初几天分泌的乳汁称初乳，虽然量较少，但营养丰富。初乳呈黄色较黏稠，含有较多的脂肪可满足新生儿热能的需要；初乳含有较多的微量元素锌和较多的维生素A，有利于新生儿的生长发育；初乳还含有足量的分泌型免疫球蛋白IgA和其他抗感染的活性物质，能增强新生儿的抗病能力。因此，要尽量让新生儿吃到初乳。如果是早产儿吸吮能力比较差，可用手法挤奶的方法将母亲的乳汁挤出，用小勺慢慢地喂哺；也可用消毒过的吸奶器把乳汁吸出来喂哺新生儿吃。
哺乳期母亲饮食要注意营养卫生，无毒，不吸烟，不喝酒。母亲以下情况时不宜喂哺母乳①患有严重心脏病；②严重肾功能不全或肾移植术后；③患甲状腺功能亢进症时；④患乙型肝炎，核心抗原阳性；⑤患急性感染性疾病治疗期；⑥母亲服用四环素、大剂量皮质激素、溴隐亭、可卡因、麦角碱、阿司匹林、巴比妥、匹拉米唑等药物时；⑦患梅毒，血清反应阳性；⑧患结核病未做治疗前，小儿未接种卡介苗时；⑨患麻风病未经治疗前。
（冯晋兴 刘晓红）
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