治疗关节炎的有效方法

治疗目的：彻底消除链球菌感染和缓解关节疼痛症状。

1．一般治疗　关节炎活动期伴风湿热的其他症状时必须卧床休息。若伴有明显发热、关节痛和心脏受损表现者，在病情好转后，控制活动量直到症状消失，血沉正常。若有心脏扩大、心包炎、持续性心动过速和明显心电图异常者，在症状消失，血沉正常后仍需卧床休息3～4周。恢复期亦应适当控制活动量3～6个月。病程中宜进食易消化和富有营养的饮食。

2．控制感染　本病一旦确诊，即使咽拭子培养阴性也应给予1个疗程的青霉素治疗，以清除溶血性链球菌。溶血性链球菌感染持续存在或再感染，均可使风湿热进行性恶化。不管是否有关节炎表现，根治链球菌感染是治疗风湿热必不可少的措施。

消除链球菌感染的药物近年有不少新的进展，从疗效和经济角度出发，目前仍首选青霉素，需做皮试。

（1）感染不太严重者：可用青霉素80万～160万U，分2次肌内注射，连续10～14d，或长效青霉素，成人120万U，体重27kg或以下者，用60万U，1次肌内注射。

（2）感染较严重者：可用长效青霉素（penicillin G），160万～240万U/d，儿童80万～160万U/d，分2次肌内注射，连续10～14d。亦可用口服青霉素V，儿童250mg，成人500mg，每日2～3次，疗程10～14d。

（3）对青霉素过敏者，可用红霉素口服，儿童30mg/（kg·d），总量最大为1g/d，成人1.5g/d，分2～4次口服，疗程亦为10～14d。

（4）对红霉素耐药或不能耐受者，可用阿奇霉素（azithromycin），疗程5d，16岁以上者第1天500mg，第2天至第5天250mg，1次服用。亦可用头孢菌素类药物，如头孢氨苄，疗程10～14d。

（5）对青霉素治疗失败，再发风湿热或风湿性关节炎，可加用利福平或改用林可霉素、替卡西林、克拉维酸钾（amoxycillin-clavulanate，安美汀）治疗。

3．缓解关节症状的治疗　传统常用的药物有水杨酸制剂和糖皮质激素两类。对无心脏炎等严重并发症的患者，一般不必使用糖皮质激素。水杨酸制剂是治疗风湿热的最常用药物，对消除关节炎症、风湿热的退热和血沉的恢复正常均有较好的确切效果。虽然本药有明显抑制炎症的作用，但并不去除其病理改变，因而对防止风湿性心脏瓣膜病变的形成无明显预防作用。

水杨酸制剂以阿司匹林（aspirin）较为常用，效果也最好。阿司匹林起始剂量为：儿童80～100mg/（kg·d）；成人2.5～3.5g/d；分3～4次口服。使用水杨酸制剂应逐渐增加剂量，直到取得满意的临床疗效，或出现全身毒性反应如耳鸣、头痛或换气过度。症状控制后剂量减半，维持6～12周。本品常有胃部刺激症状，如恶心、呕吐、食欲减退等。此时可用胃黏膜保护剂，不宜服用碳酸氢钠，因后者可减少水杨酸制剂在胃肠道的吸收，增加肾脏的排泄，并可促发或加重充血性心力衰竭。水杨酸制剂虽为传统的首选药物，但其服用量大，副作用多，因此已被其他有效和安全性高的非甾体类抗炎药所替代，如布洛芬、双氯芬酸、尼美舒利、美洛昔康等，疗程一般为4～6周。(www.xing528.com)

一般认为，风湿热同时有关节炎和心脏受累表现时，也宜先用水杨酸制剂，如效果不佳（热度不退，心功能无改善），则应及时加用糖皮质激素。激素治疗开始剂量宜大，可用泼尼松，成人60～80mg/d，儿童2mg/（kg·d），分3～4次口服。直至炎症控制，血沉恢复正常。以后逐渐减量，以5～10mg/d为维持量；总疗程需2～3个月。糖皮质激素停药后应注意低热，关节疼痛及血沉增快等“反跳”现象。在停药前合并使用非甾体类抗炎药，连续3d，可减少“反跳”现象。

4．中医药治疗　急性风湿热多属热痹，宜用祛风清热化湿治法；慢性风湿热则多属寒痹，宜用祛风散寒化湿治法。糖皮质激素、水杨酸制剂等辅以中医药治疗，可望能取得较好疗效。针刺疗法对缓解关节症状也有一定效果。

5．预防措施　风湿性关节炎是一种可以预防的疾病，因其与链球菌的关系十分密切，A组B型溶血性链球菌感染后急性风湿热的发生率为1%，其中75%以上有关节炎表现，近年关节炎的比率还在上升，所以防止A组B型溶血性链球菌感染的流行是预防风湿性关节炎的一项最重要的环节。

（1）预防初次风湿热：①防止上呼吸道感染，注意居住卫生，保持通风和空气良好，注意防潮和保暖，经党参加体育锻炼，提高健康水平；对猩红热、急性扁桃体炎、咽炎、中耳炎和淋巴结炎等急性链球菌感染，应早期予以积极彻底的抗生素治疗，以青霉素为首选，对青霉素过敏者可选用红霉素。②慢性扁桃体炎反复急性发作者（每年发作2次以上），应手术摘除扁桃体，手术前1日至手术后3日用青霉素预防感染。扁桃体摘除后，仍可发生溶血性链球菌咽炎，应及时治疗。③在封闭的集体人群中积极预防、早期发现和早期诊断链球菌感染，建立必要的保健制度，可能彻底消除链球菌感染流行，大大减少风湿热的发病率。

（2）预防风湿热复发：预防再发仍首选长效青霉素（青霉素G），120万U，每3～4周肌内注射1次，对反复发作的咽峡炎、初发风湿性关节炎、尤其是链球菌生长活跃的阴雨季节，宜坚持每间隔3周注射1次，以后逐步过渡到每间隔4周注射1次。亦可用口服青霉素V250mg，每日2次，或用磺胺嘧啶，体重27kg及以下者，口服0.5g，1/d，体重超过27kg者，口服1.0g，1/d。青霉素过敏者，可用红霉素250mg，口服，每日2次。

至于预防再发的维持用药时间，取决于下列几个因素，即有无心脏受累、风湿热发作的次数、距最后1次发作时间的长短、是否为上呼吸道链球菌感染的易感者及居住环境状况而定。

已有心脏受累的风湿热患者，再次感染链球菌后极易引起风湿活动，并且容易发生心脏炎，所以须严格预防治疗。曾伴发心脏炎或已患风湿性心脏病者，最少预防10年或至40岁，甚或终身预防。对患过心脏炎，但无遗留心瓣膜损害者，维持预防10年，至进入成人阶段。对从未有过心脏炎者，至少预防5年或直至21岁。

研究表明，预防用药水平与链球菌感染患者的比例成反比，无预防或不规则预防用药组链球菌感染比例较完全预防用药组高3倍。尤为值得注意的是，无预防或不规则预防用药组风湿活动发作患者的比例较完全预防用药组高10倍，即使不规则预防用药亦有一定的效果。

6．预后　风湿热初次发作有75%的患者在6周恢复，至12 周90%的患者恢复，仅5%的患者风湿活动持续超过6个月。风湿活动时间较长的患者往往伴有严重而顽固的心脏炎或舞蹈症。复发常在再次链球菌感染后出现，初次发病后5年内约有20%患者可复发。第2个5年的复发率为10%，第3个5年的复发率为5%。风湿热有模拟特点，即初发有关节炎，复发时仍有关节炎。

风湿热的预后主要取决于心脏病变的严重程度，复发次数及治疗措施。风湿热以关节炎为主要表现，没有显著心脏损害者，预后良好，绝大多数可痊愈。有严重心脏炎、复发次数频繁、治疗不当或不及时者，可死于重度或顽固性心力衰竭、亚急性感染性心内膜炎或形成慢性风湿性心瓣膜病，不过这种情况目前已罕见。