天疱疮（pemphigus）是一组严重的慢性复发性大疱性疾病，有时是致命的皮肤、黏膜病。多发生于中年以上男性，以50～60岁老人为多。大疱发生在外表正常的皮肤和黏膜上，呈不规则分布。病程多呈慢性、长期反复发作。临床分寻常型、增殖型、红斑型及落叶型4种。口腔黏膜损害以寻常型最高。
（一）病因
病因尚未完全明了。天疱疮的发生，可能与感染，内分泌障碍，酶系统紊乱，尤其是溶蛋白酶或溶纤维蛋白酶以及神经系统障碍等诸因素有关，但均未能证实。Lerer提出了自身免疫病因学的证据，确定了细胞间的抗体是自身抗体，细胞间抗体在表皮内棘层松解部位，细胞间抗体滴定度的高低与疾病的严重程度成正比。用荧光免疫技术能查见大疱与表皮细胞间存在着免疫球蛋白，主要是IgG。所以近年来倾向于自身（体）免疫性疾病。
（二）临床表现
1.口腔损害
根据不同的临床类型，口腔黏膜损害表现而有所不同，损害程度也截然不同。
（1）寻常型。是天疱疮中最常见，且为最严重的一型。口腔黏膜损害率几乎为100%，我们9例住院患者均有之，其中一例系发病一个月才确诊，并立即治疗，然而仍出现口腔损害。另外，国外报导50%的患者，先于皮肤损害数月出现口腔损害。国内报导，一般小于此比率。然而，也有高达71%的报告。我们9例中，仅有一例皮肤损害先于口腔大疱性损害，这可能与询问病史不详有关。但总的可以认为口腔损害是本型最早出现的症状。口腔黏膜损害的基本特点：总是在“完全正常”的黏膜上出现大小不等、数目不一、多部位的大疱性损害，大似蚕豆，小似黄豆，水疱壁很薄、松弛、疱液清亮，极易破溃，或因咀嚼而造成黏膜滑脱，而共同形成红色、湿润的裸露面，少有形成溃疡者。由于松弛性大疱不断发生，不断扩展、融合，加之不易愈合，而出现广泛的糜烂面，有的病人疼痛明显。
损害可出现在口腔的任何部位，通常为多部位受累，以软硬腭及颊部较多，其次为唇红部、舌、口底及牙龈等处。如舌部水疱破后可形成糜烂面，易出血，无或有灰白色假膜覆盖，在易摩擦的唇红、舌缘、牙龈等处，不易看到水疱，为限局性的糜烂面，唇红部往往是溢血及结痂（图6 -1）。疱疹溃破后，有时可见到很薄的灰白色残余疱壁极易撕下，如用牙科探针沿破损的疱壁内边缘探入，可顺利无阻也使正常黏膜上皮剥离或轻推固有牙龈部可出现黏膜上皮滑脱现象，我们将此也称黏膜的尼氏征（Nikolsky＇s sign）或黏膜松解症。这是因为黏膜如同皮肤一样缺乏内聚力的关系。另外，患者常有流涎、渗血、口臭。其疼痛程度不一，一般较轻，但继发感染或刺激性食物时，疼痛明显，并导致咀嚼、吞咽困难。继发感染多为链球菌性口炎或白色念珠菌感染。
其他如结合膜，鼻咽部及肛门生殖器黏膜也可出现损害。
（2）增殖型。本型较少见。口腔损害如同寻常型一样，往往隐袭性地首先受侵犯，待皮肤出现症状数月之后，方现口腔症状。首先一个部位或多处出现松弛性大疱，迅速破溃，呈糜烂面，覆有白喉样假膜，有异臭味，是本型的一个特点。其损害范围较局限，有的则异常广泛，我们有一例曾误诊为“多形性红斑”，故对口腔黏膜长期不愈者，要考虑到本病。随后数月，发生显著的乳头状或疣状增殖，我们最长的一例是4个月后方出现。增殖性损害有时趋向融合成大的斑块，亦可排列成群或呈图案状，表面可出现沟裂样改变。此类损害，界限清楚。其边缘可能有新发生的松弛性水疱，多出现在唇红缘及颊部。
2000年作者遇见一例仅有口腔黏膜增殖性病变而无皮肤增殖的罕见病例。患者于1976年因口腔黏膜溃疡，全身皮肤出现大、小水疱而入院，经临床检查及皮肤病理组织检查确诊为“寻常型天疱疮”。1977年间两次复发，两次入院，经大剂量糖皮质激素治疗，临床治愈出院，但口内黏膜反复“起疱、糜烂”，此起彼伏，连绵不断，数年后自行减少至消退，但舌、颊黏膜出现颗粒状、乳头状物，十多年来缓慢增大，而且不断增多，致舌运动受限来诊。检查：舌体明显增厚、增大，乳头状增生物遍及整个舌体，大部分损害融合成斑片状，质韧，增生的乳头间可见“红纹”或称“红线”（图6-2A），这种红纹可能是一种少见的特有的表征。舌缘两侧、颊部、软腭等也可见到孤立的乳头状增生的改变（图6-2B）。另外，口底黏膜呈现膜样疤痕，呈淡白色。两侧磨牙后垫区可见到疤痕粘连带，这些可能是在“寻常型”阶段反复糜烂、感染形成深溃疡的后遗表现。口内黏膜未发现疱疹及糜烂损害，舌抬举及前伸运动受限。下唇黏膜松解征呈阳性。舌组织病理学检查，可见棘层内甚多水疱、松解棘细胞及棘层明显肥厚。鉴于本例二十多年无皮肤损害，暂未予皮质素固醇药物全身治疗，仅予口腔擦剂内加倍他米松混悬液外擦处治，其疗效在观察中。
（3）红斑型。口腔损害少见。我们13例住院患者中仅有二例。一例皮肤有典型损害，尼氏征阳性，皮肤病理检查为红斑型天疱疮。因“口痛”，检查仅表现为软腭部1×2cm的浅在的糜烂面，无明显假膜，轻推牙龈出现龈上皮滑脱并呈红色的裸露面。另一例则表现口腔黏膜广泛充血而呈绯红色、唇红部伴有糠秕状脱屑。总之，如出现损害，似乎多比较轻。一般认为本型最后可变为落叶型或寻常型，如口腔黏膜损害出现时，则提示可能已转型为寻常型。
（4）落叶型。口腔损害罕见。我们7例住院患者均无口腔黏膜损害。如出现损害，多为黏膜红肿，也可为轻型表浅性糜烂性口炎。
2.皮肤损害
（1）寻常型。本型隐袭起病或急性泛发。在全身不同部位“正常的”皮肤上不断地出现大小不一的松弛性大疱，常为鸡蛋大至巴掌大或更大，开始大疱也可为紧张性，不日则呈松弛性。疱壁薄而易破，疱液清亮或为血性浆液性或血液脓性。破溃后形成裸露面，渗液多，但很快结痂覆盖，很少或没有愈合倾向。其互相融合而呈面积广泛的损害（图6-3）。尤其在受压及摩擦部位为重，水疱多时，遍及全身。由于皮肤缺乏内聚力，用指尖轻轻搓擦似正常表皮即出现表皮松解现象，或轻轻压迫完整的大疱，水疱则向四周扩散，将此现象称为Nikolsky氏征。抽取疱液，可查见棘层松解细胞（tzanck cell）。
（2）增殖型。此型较少见，是寻常型的异型。发生在对本病抵抗力较强的患者。临床又分为两型。①重型：亦名Neumann型，表现为松弛性大疱变为糜烂后形成蕈样增殖或乳头瘤性增生（图6-4）。损害往往成群，可以扩展和融合。常发生在腋窝、腹股沟、肛门、生殖器等间擦部位。②轻型：亦名Hallopeau型，表现为在小脓疱的基础上发展成疣状增殖。两型Nikolsky氏均呈阳性表现。
（3）红斑型。损害为片状红斑、水疱或红斑上水疱，有厚痂，甚至有角化过度的鳞屑样表现。一般病损局限于头、面颈部，躯干上部正中处。面部红斑似红斑狼疮之蝴蝶形或结痂性红斑，但无皮肤萎缩现象。躯干常出现群集水疱而状似疱疹样皮炎（图6-5）。此种慢性天疱疮，最后可转变为落叶型或寻常型。
（4）落叶型。红斑对称性地向全身扩展，在红斑的基础上可出现松弛性大疱，疱疹很快破裂形成糜烂面，在此基础上迅速发生鳞屑性痂皮，继而发展至全身，出现严重的大量的落叶状脱屑，此时，皮肤呈“剥脱性皮炎”样表征（图6-6），并放出特殊的蛋白分解之臭味。损害一般先从头、面和躯干上部开始，然后，两侧对称性地扩展全身。Nikolsky氏征阳性。这些与剥脱性皮炎是不同的。(www.xing528.com)
（三）组织病理
特点为棘细胞层松解，表皮内裂隙及水疱；寻常型、增殖型水疱位于基底细胞上方。疱腔内可见到单个或成群的游离的棘细胞，即谓“棘层松解细胞”（Tzank细胞）；增殖型天疱疮，还可见到棘层增厚，表皮呈乳头瘤样增殖及表皮内小脓肿和大量嗜酸性细胞浸润；落叶型及红斑型，水疱位于角质层下或粒细胞层下。
（四）诊断与鉴别诊断
根据病程演变、水疱特性、尼氏征阳性、病理组织特点、新鲜疱液内可查见棘层松解细胞而作出诊断。应与大疱性类天疱疮、重型多形性红斑、疱疹样皮炎、剥脱性皮炎相鉴别，可按各病的临床症状和不同的病理组织改变而予以诊断。
诊断过程中我们体会到对中老年人不易愈合的多个口腔溃疡患者，应常规在前臂内侧皮肤作尼氏征和黏膜松解症检查，并努力寻找患者未发现的皮肤疱疹，以免漏诊。在这方面曾经有过教训。
（五）治疗
注意休息，增强营养及一般支持疗法（包括输全血及血浆），保持口腔与皮肤清洁及防止感染等；有感染时，给予适当的抗生素。
（1）类固醇激素治疗。为本病首选药物。首次用量要足，每日剂量相当于强的松60～180mg，1～2d如症状不见改善，应加大剂量。病情控制（即不再出现新的疱疹）后逐渐递减，直至维持量，维持量视病情而定，并长期服用。治疗中应谨防“反跳”。亦可静脉滴注氢化可的松或地塞米松，或口服地塞米松或倍他米松，剂量按强的松剂量换算。同时注意补钾。
强的松5mg＝地塞米松0.75mg＝氢化考的松20mg＝强的松龙泼尼松5mg＝倍他米松0.5mg
（2）免疫抑制剂治疗。适用于早期皮损无扩展时或经皮质类固醇治疗症状已缓解，为减小强的松的维持量时或使用皮质类固醇治疗而产生严重副作用时。临床上常与强的松联合应用，硫唑嘌呤50～100mg/d或环磷酰胺每日每公斤体重1～2mg，氨甲喋呤也可选用。但由于此类药物副作用较多，应予注意。新免疫抑制剂环孢素A与小剂量强的松联合应用，开始为5mg/（kg·d）分3次服用，二周无改善，则加强的松30mg/d，症状控制后，改维持量即3mg/（kg·d），持续1～2年。一般无明显副作用，主要副作用肾功能损害及高血压、多毛症。优点：可使皮质类固醇用量大大减小。并可单独应用，但只适用于红斑型和落叶型。
氨苯砜，疗效不肯定，可以适当选用，50mg每日2～3次。
（3）口腔局部治疗。用2%双氧水和饱和硼酸溶液等量配制成含漱剂或1‰雷弗努尔溶液含漱以维持口腔清洁。口内病损我们常用自配的口腔擦剂：强的松10mg、四环素0.25g、达克罗宁0.1g、制霉菌素150万单位、甘油或液体石腊30～50mL，既能止痛又能预防继发感染。目前，市场的口腔新净界喷雾剂、金喉健喷雾剂也可使用，但价格昂贵。
（4）皮肤治疗。1:5 000～1:8 000高锰酸钾溶液浸浴全身，可去痂除臭。感染处可用1%新霉素、地塞米松软膏外用，一日多次。大面积应用时，应计算地塞米松从皮损吸收的剂量。或改用不含皮质激素的抗生素软膏或1%的龙胆紫溶液。
对增殖性损害可涂含有皮质激素的抗生素软膏；局限性顽固性损害，可作放射治疗。首次1 000γ，每周一次共3～4次。口腔损害用口腔擦剂50mL＋倍他米松10mg（10片）混悬后外用。
（六）预后
因长期反复发作，机体严重消耗，易继发感染致死。皮质类固醇出现之前，死亡率为90%，现为10%左右。我院26例中死亡1例，是因多年多次住院长期大剂量激素治疗，导致上消化道大出血死亡。
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